NALEŻY ZŁOŻYĆ W DZIEKANACIE PRZED WYJAZDEM NA WYMIANĘ ERASMUS+

Białystok, dn. ..................

Nazwisko i imię studenta: …………………………..….
Nr albumu: ……………………………………………….
Semestr, rok akademicki: ………………………………
Kierunek studiów: ……………………………………….
Studia pierwszego / drugiego stopnia*
Forma studiów: stacjonarne / niestacjonarne*
Telefon kontaktowy (opcjonalnie): ……………………

Dziekan
Wydziału ………………………….

………………………………………

Zwracam się z prośbą o ustalenie mi indywidualnych wymagań programowych

dotyczących semestru………………….studiów inżynierskich/licencjackich/magisterskich* w
związku z moim wyjazdem na semestr zimowy/letni* w roku akademickim 20…../20….. na
wymianę studencką do
…………………………………………………………………………………………..
(nazwa i państwo uczelni zagranicznej/kraj)
W czasie pobytu realizuję następujące przedmioty:

Przedmiot realizowany Przedmiot pokrewny na Uczelni Semestr, na którym

podczas wymiany (nazwa w macierzystej (nazwa w języku polskim, przedmiot występuje na
języku obcym)/punkty ECTS kod przedmiotu z programu studiów) Uczelni macierzystej

Z poważaniem,

Opinia Koordynatora Erasmus ………………………….

(czytelny podpis studenta)
…………………………………….
……………………………………………..
Adnotacja Dziekanatu Wydziału:
(podpis)
……………………………………….

podanie wpłynęło dnia: …………….

.......................................................
(podpis pracownika)
* niewłaściwe skreślić