Załącznik do Pisma PS-CSSDR.4563.1.

2022
Wzór
….……..……………
miejscowość, data
……………………….…………………….
imię, nazwisko studenta
………………………….………………….
rok, kierunek studiów
……………………………………………..
nr albumu
………………@student.pb.edu.pl
adres e-mail

OŚWIADCZENIE

Niniejszym deklaruję wolę ubiegania się w roku akademickim 2022/2023 o stypendium

ministra za znaczące osiągnięcia: naukowe związane ze studiami, artystyczne związane ze studiami
lub sportowe* (niepotrzebne skreślić).
Osiągnięcia, uzyskane w okresie studiów (proszę wymienić: nazwa osiągnięcia, data, zajęte miejsce):
1) …………………………… (załącznik nr 1),
2) …………………………… (załącznik nr 2),
3) …………………………… (załącznik nr 3), itd.

……….…………….…………
czytelny podpis studenta

Opinia Dziekana:

………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………….
podpis dziekana