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Nuria Paúl
Complutense University of Madrid
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All content following this page was uploaded by Nuria Paúl on 25 January 2015.
Funciones ejecutivas 1.º Movimiento ocular Adecuación de rastreo (izquierda a derecha y arriba abajo)
y dificultades visuoespaciales
2.º Búsqueda visual y resolución de problemas Buscar una palabra determinada en un texto
Construcciones de figuras
Explicación de artículos de manera ordenada
Antes de hacer la tarea:
1.º Búsqueda de alternativas
2.º Toma de una decisión
3.º Organización de los pasos
realizar la exploración adecuadamente y pueden tener una visión tan optimizar las capacidades de localización espacial y búsque-
más completa del campo visual; es decir, la desintegración o da visual [34,35]. Sigue una metodología basada en aspectos
alteración de la búsqueda visual se torna visible [21]. Este reque- generales y centrales de la Neuropsicología, tales como el entre-
rimiento intencional sobre el modo de realizar alguna actividad, namiento sistemático y específico de los procesos cognitivos
que es habitual en rehabilitación neuropsicológica, es una estra- alterados (diferentes a los visuoespaciales en este caso) [36,37],
tegia efectiva en el entrenamiento de la programación oculomo- como base para trabajar las estrategias que permitan compensar
tora, y constituye una parte importante del trabajo con las altera- los problemas propiamente visuoespaciales, además de englo-
ciones en la orientación visuoespacial [5,21] bar el aumento de la conciencia del déficit alterado y su reper-
La búsqueda visual en condiciones normales, en una habi- cusión en la vida cotidiana; todo ello, fundamentado en princi-
tación, en un papel o en un ordenador, se acompaña de un patrón pios de aprendizaje sin error.
de movimientos oculares organizado, y plantea una búsqueda De este modo, el tratamiento específico de las dificultades
de detalles relevantes para extraer la información necesaria [21]. visuoespaciales [38,39] se basa tanto en el trabajo de estrategias
Por esta razón, las dificultades visuoespaciales en ocasiones que permitan su compensación como en estrategias encaminadas
pueden reducirse mediante el uso de instrucciones, guías o pau- a la restitución. En la tabla I se pueden observar los aspectos
tas externas; es decir, la monitorización en la realización de la trabajados para desarrollar una adecuada orientación visuoespa-
tarea ayuda al paciente a orientarse por el mayor control del cial. El desarrollo de los movimientos oculares en la horizontal
campo visual. izquierda-derecha permitirá aumentar el campo visual [34,35] y
La capacidad de orientar la mirada hacia el espacio y encon- cubrir aspectos omitidos por el déficit del campo visual o atencio-
trar el objeto diana permite orientar la búsqueda visual a loca- nal, o por la alteración de la programación oculomotora [21].
lizaciones espaciales adecuadas, lo que, a su vez, permitirá la Permite, además, trabajar las dificultades de rastreo visual y re-
completa percepción de la escena visual. Todo este proceso se ducirá la desorientación espacial. De la misma manera que Zhil
encuadra en un conjunto de estrategias de guía visual, control [36], también se trabaja la búsqueda visual, y se hace en dos fases,
oculomotor y búsqueda de información visual. Para trabajar con la ayuda de programas de ordenador [40]:
estas estrategias se necesita el desarrollo de un programa centra- 1. La primera fase persigue la automatización del movimiento
do en los procesos de control visuomotor relacionado con los de los ojos sobre la horizontal izquierda-derecha para abar-
procesos de control atencional y las FE. El desarrollo y entrena- car la mayor longitud posible de visión y tener siempre una
miento de estos procesos cognitivos permite dirigir la rehabili- completa visión de la escena visual. Una tarea que se trabaja
tación a objetivos concretos. Un planteamiento posible sería un es la lectura de frases presentadas a través de un programa
programa de rehabilitación de las dificultades visuoespaciales de ordenador. Las palabras de cada frase aparecen separadas
centrado en el entrenamiento y compensación de las capacida- y, sucesivamente, en diferentes puntos de un monitor de 17
des de atención selectiva [32,33], que permita orientar el com- pulgadas. Van apareciendo en el centro de la pantalla, a la
portamiento del paciente a desarrollar los procesos oculomoto- derecha y a la izquierda, sucesivamente, hasta formar una
res y la búsqueda visual. El objetivo del programa que a conti- frase completa, como se puede apreciar en la figura, y, tras
nuación se expone se dirige a conseguir una mejora de los una pausa y una pantalla negra, el paciente ha de evocar la
aspectos visuoespaciales que dificultan la realización de las tareas frase que ha aparecido en el monitor del ordenador. El pa-
cotidianas a pacientes que han sufrido daño cerebral, y se inten- ciente se coloca a unos 50 cm del monitor, de manera que
pueda ver todas las letras y así se facilite el movimiento to de la conciencia sobre las dificultades y el sobreentrenamiento
ocular necesario (Figura). de las FE, de manera que antes de realizar cualquier tarea se le
2. La segunda fase se ocupa de mejorar las estrategias de rastreo plantea al paciente cuáles son sus dificultades y cómo va a enfren-
vertical y horizontal, así como la búsqueda visual. Se trabajan tarse a la tarea. En este sentido, creemos importante potenciar la
también mediante tareas presentadas en el monitor y el sujeto capacidad intencional de auto-guía [21] en el comportamiento de
colocado a la misma distancia. La tarea consiste en buscar una búsqueda visual y aplicar la guía en actividades de la vida diaria,
tarjeta diana dentro de un conjunto de tarjetas distractoras que desde colocar y encontrar objetos en un espacio reducido a rea-
están juntas y apiladas en forma piramidal. La selección de la lizar excursiones en espacios abiertos (Tabla I).
tarjeta diana se determina por dos condiciones, uno de los
lados de dicha tarjeta –derecho o izquierdo– debe esta libre, sin
otra ficha al lado, y debe encontrarse otra tarjeta que sea exac- REHABILITACIÓN DE TRES PACIENTES
tamente igual y en las mismas condiciones. Es decir, es una CON DIFICULTADES VISUOESPACIALES
tarea de emparejamiento, bajo algunas condiciones que el pa- Se describe la puesta en práctica del programa expuesto anterior-
ciente debe recordar siempre, y, una vez detectadas las posi- mente con tres pacientes que presentan diferentes dificultades
bles tarjetas, deben seleccionarse mediante el cursor del ratón visuoespaciales y que se llevó a cabo en la Unidad de Daño Ce-
(se cliquea encima). La instrucción es ‘mira la pantalla del rebral del Hospital Beata María Ana, en Madrid.
ordenador que tienes enfrente y sube la mirada arriba a la
izquierda’ y, según las dificultades del paciente, se podrá adaptar Paciente A
con una pauta de rastreo de arriba-abajo y de izquierda-derecha. Se trata de un varón de 68 años de edad, de profesión abogado,
Además de buscar tarjeta por tarjeta, se tiene que identificar la con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad vascular
posible tarjeta diana, y se deben recordar las normas de selec- periférica y cardiopatía isquémica, que sufrió un accidente ce-
ción para poder tomar una decisión correcta. En esta práctica, rebrovascular en el transcurso de una operación de revascula-
la participación del terapeuta es necesaria, ya que al principio rización miocárdica. En la resonancia magnética se objetivó
deberá guiar el comportamiento del paciente –además de la isquemia del hemisferio cerebeloso izquierdo, el área parie-
guía sobre la pantalla del ordenador se deberán recordar las tooccipital izquierda y el centro semioval derecho. Diagnosti-
normas en cada tarjeta o las conductas inapropiadas–. A me- cado como síndrome de Bálint, acudió al Servicio de Daño Ce-
dida que el paciente mejora en la tarea, el terapeuta elimina la rebral tras el alta hospitalaria, para su evaluación y rehabilitación
ayuda, hasta que el paciente automatiza la búsqueda. Poste- neuropsicológica (síntomas que presentaba: ataxia óptica,
riormente, se exigen tiempos de ejecución menores en la rea- apraxia de la mirada y marcha de precaución). Los resultados de
lización de la búsqueda visual, con el objetivo de mejorar la la evaluación neuropsicológica evidenciaron dificultades aten-
velocidad de procesamiento. Los aspectos esenciales deman- cionales, un control atencional alterado, dificultades en la orien-
dados y que se trabajan directamente son las capacidades de tación espacial (negligencia) y en el rastreo visual, debidas a
memoria operativa, atención alterna, planificación conduc- dificultades de focalización atencional (apraxia de la mirada),
tual y el control de la impulsividad, al tener que recordar siem- dificultades en el cálculo y en la linealidad de la escritura debido
pre las normas de actuación y controlar la secuencia exigida a problemas de ubicación espacial y, de modo destacado, ataxia
(rastreo ordenado, búsqueda de una tarjeta, etc.), aspectos óptica unilateral derecha no foveal. No se observaron proble-
fundamentales para tomar conciencia y entrenar la autorregu- mas perceptivos (buena ejecución en los tests de Hooper, Pop-
lación del comportamiento [41]. Las tareas de búsqueda visual pelreuter y BNT) ni simultagnosia. Aunque con la capacidad
se trabajan con una gran variedad de actividades y en diferen- constructiva preservada, tanto en dibujo como en imitación de
tes situaciones, debiendo graduarse la amplitud de rastreo es- figuras manuales, la precipitación de la respuesta y la apraxia
pacial, para generalizar lo máximo posible la estrategia traba- óptica le creaban dificultades susceptibles de corregirse con
jada y aprendida [33]. De este modo, se pueden plantear acti- aumentos en la latencia de respuesta y con feedback externo. En
vidades como, por ejemplo, búsqueda de palabras en un texto, la tabla II se presenta el protocolo de las pruebas neuropsicoló-
laberintos, tareas que exijan una mínima capacidad de estrate- gicas administradas.
gia y planificación en la orientación visual, etc. Los objetivos del tratamiento rehabilitador se dirigieron ini-
cialmente al aumento de las diferentes capacidades atenciona-
Algunos de los aspectos esenciales en los que incide de manera les, se entrenó la focalización de la atención a determinados
constante a lo largo del programa de rehabilitación son el aumen- objetos y su posterior recuerdo (oral y escrito), y se reforzaron
Llegados a este punto, y al existir todavía dificultades en la familiares, la búsqueda de objetos en el domicilio, la lectura, la
ubicación de los cubiertos o de las mesas, por la precipitación de alineación de la escritura, la marcha en espacios abiertos (calle de
la respuesta, se planteó un plan de exposición a tareas de natura- una ciudad), etc. Sólo uno de los pacientes refiere dificultades para
leza visuoespacial que exigían procesos de memoria operativa y desplazarse en la calle cuando hay muchas personas, debido a que
control de la conducta, tales como la orientación en planos y la si se distrae y dirige la mirada hacia un lugar diferente del objetivo
organización mediante objetivos. En la actualidad, el paciente diana o punto de referencia, aparecen dificultades de orientación,
trabaja como jefe de camareros –no ha llegado a recuperar su al dejar de compensar el campo visual alterado. Aun así, en el
puesto anterior– y no presenta ningún tipo de dificultad en la momento actual, es capaz de desplazarse y moverse en lugares
orientación visuoespacial, habiendo retomado incluso la conduc- abiertos sin perderse, realizar compras en el supermercado y coor-
ción de vehículos. dinar las capacidades visuomotoras para clavar un clavo, por ejem-
plo; de tal manera que, aunque las dificultades visuales persisten,
Paciente C la capacidad para aplicar estrategias compensatorias le permite
El paciente es un varón de 50 años, de profesión perforador de desplazarse solo. En los otros dos pacientes, se observa una mejora
pozos de agua, que sufrió un traumatismo craneoencefálico (GCS significativa de todas las capacidades neuropsicológicas trabaja-
inicial = 10; 20 días en coma), con fractura occipital izquierda das, incluida la atención a las dificultades visuoespaciales, y des-
y contusión parietooccipital, con hemianopsia homónima dere- taca la mejora de la ataxia óptica en el paciente diagnosticado de
cha. La evaluación neuropsicológica determinó la existencia de síndrome de Bálint.
trastorno de coordinación y de equilibrio, además de dificulta- Con relación a los procesos de rehabilitación, no podemos
des de orientación topográfica y dificultades de rastreo visual. olvidar la capacidad de recuperación espontánea de los déficit
También se observaron dificultades para percibir la profundi- espaciales y perceptivos. Así, en un trabajo ya citado, el de Zihl,
dad, en la percepción del movimiento, rastreo visual errático, del año 2000 [1], se observa la recuperación de dichas alteracio-
dificultades en la memoria operativa, tanto en la modalidad nes después de un daño cerebral derecho posterior sin trata-
visual como verbal, y alteración en los procesos de memoria miento específico. Otro trabajo central en esta área es el de
episódica. Dichos déficit provocaban limitaciones para captar Kerhoff et al [40], quienes plantean una capacidad de recupera-
escenas visuales y problemas para orientarse en el espacio. La ción de los déficit visuoespaciales y visuoconstructivos en 70%
gravedad de las dificultades de este paciente hizo necesario de 41 pacientes, sin poder concluir nada acerca de la restaura-
trabajar todos los aspectos mencionados en el apartado sobre el ción y recuperación espontánea de las funciones dañadas. Por
programa de entrenamiento de la localización visual, funda- tanto, es posible que en los pacientes que muestran una reduc-
mentando la rehabilitación, principalmente en estrategias de ción de todas las dificultades visuoespaciales, se hayan produ-
compensación oculomotora debido a los graves déficit relacio- cido avances debido a mecanismos de recuperación espontánea
nados con el campo visual [1]. El tratamiento rehabilitador se y restitución, pero también es importante destacar que el entre-
encaminó inicialmente al aumento de la conciencia de las difi- namiento y el refuerzo de las capacidades atencionales y de los
cultades y al entrenamiento de estrategias de búsqueda visual, procesos ejecutivos ha ayudado, cuando menos, a compensar
una vez afianzada la correcta focalización atencional y la capa- dichas dificultades y a utilizar estrategias alternativas más exi-
cidad de atención alterna, esenciales en la localización y orien- tosas [42].
tación visuoespacial. Fue el trabajo en la automatización del El desarrollo de las capacidades visuoespaciales, apoyado
movimiento ocular y la localización espacial (mediante com- en el desarrollo de las capacidades de control motor, la atención
pensación) el principal pilar del tratamiento. El paciente llegó y las FE [32,41] pone de relieve la necesidad de trabajar de una
a orientarse perfectamente en la calle y en su casa, siempre y manera coordinada las capacidades cognitivas alteradas; por
cuando utilizara las estrategias de compensación entrenadas, y esta razón, es necesario jerarquizar el tratamiento rehabilitador
en la actualidad se han reducido significativamente sus dificul- de los procesos cognitivos a trabajar [32]. Uno de los aspectos
tades de rastreo visual o de orientación visuoespacial, ya que se esenciales para conseguir un buen desarrollo de las capacidades
compensan eficazmente. Las dificultades que perduran no le visuoespaciales será el tratamiento de las capacidades atencio-
permiten al paciente reincorporarse al puesto laboral que tenía nales. La adecuada organización del comportamiento dirigido a
antes del accidente (medición, cálculo, perforación y explora- una meta requiere, en este caso, los procesos de búsqueda vi-
ción de pozos de agua), pero es capaz de llevar una vida inde- sual, la organización de la conducta, el desarrollo de mecanis-
pendiente, ya que puede orientarse en diferentes entornos, tanto mos de atención [32,41], y la participación de las funciones
en la calle como en su casa. ejecutivas, por su contribución en la formación de planes de
movimiento [8,10,25,34] y en la capacidad para orientar la con-
ducta a metas y objetivos concretos [4,21,43]. Un ejemplo de la
DISCUSIÓN gran complejidad de las dificultades visuoespaciales de estos-
El objetivo del tratamiento en los tres casos incluyó el entrena- pacientes, por la conjunción de diferentes procesos cognitivos,
miento de las capacidades atencionales, el aumento de la eficacia es el ya mencionado síndrome de Bálint [28,29], ya que no es
del rastreo visual mediante la automatización de los movimientos fácil determinar con precisión la causa última que provoca cada
oculares y el entrenamiento en procesos ejecutivos en tareas de uno de los déficit que lo caracterizan.
búsqueda visual de información relevante a un objetivo. Tras el
proceso rehabilitador se observó una mejora en las dificultades A modo de conclusión se pueden plantear algunas reflexiones
visuoespaciales de los pacientes, en especial en la orientación to- finales:
pográfica, la orientación interpersonal, el rastreo visual y la coor- 1. Los procesos visuoespaciales requieren la coordinación e im-
dinación visuomotora, con repercusión funcional en las activida- plicación de un conjunto de procesos cognitivos diferentes a
des de la vida diaria, tales como la orientación en ambientes los propiamente visuoespaciales [4,31,35,44].
2. Las capacidades cognitivas, como la atención y las FE, pare- 4. El desarrollo de la localización espacial como intento de com-
cen necesarias para trabajar la localización espacial y la bús- pensar las dificultades en el campo visual alterado, así como
queda visual, y pueden, de alguna manera, formar parte del el trabajo en los procesos de búsqueda visual, pueden ayudar
procesamiento visuoespacial y visuoperceptivo [4,45,46]. a los pacientes con daño cerebral adquirido que presentan
3. Un aspecto que se deriva del anterior es que el planteamiento dificultades visuoespaciales [1,39,41].
de programas de rehabilitación en pacientes con problemas 5. Debido a la importancia de las FE en la coordinación de los
visuoespaciales necesita partir de una detallada y exhaustiva procesos cognitivos y del comportamiento [47], la implica-
evaluación neuropsicológica, que proporcione una definición ción de estas habilidades en la planificación del tratamiento
clara de las capacidades alteradas y conservadas para adecuar rehabilitador puede favorecer la mejora de las capacidades de
un programa de tratamiento coherente y apropiado a la persona. búsqueda visual y la programación oculomotora [44,48].
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