‫شٓادج طث‪ٛ‬ح‬

‫نذــــ‪ٛ‬اسج ‪ /‬أٔ دًــــم انســـــــالح‬

‫آَا انًًضٗ أسفهّ‪.‬انذكتٕر‪.....................................................................‬‬

‫انًًارس ب‪..............................................................................................‬‬

‫اشــــــــــــهـــــد بــان‬
‫االسى ‪...........................:‬انهقة ‪................................................... :‬‬

‫‪................‬انًٕنٕد(ج) ‪.....................‬ب ‪...........................................‬‬

‫غ‪ٛ‬ز يصاب تًزض ‪ٚ‬تُافٗ يغ انذ‪ٛ‬اسج ٔ‪/‬أٔ دًم انسالح طثقا نهقزار انٕسار٘ يشتزك‬
‫انًؤرر ف‪ ٙ‬شٕال ػاو ‪ 1421‬انًٕافق ‪ُٚ 6‬ا‪ٚ‬ز سُح ‪ 2001‬انذ٘ ‪ٚ‬ذذد قائًح األيزاض انت‪ٙ‬‬
‫تتُاف‪ ٙ‬يغ انذ‪ٛ‬اسج ٔ دًم انسالح ٔ ك‪ٛ‬ف‪ٛ‬اخ تسه‪ٛ‬ى انشٓاداخ‬

‫انطث‪ٛ‬ح انًتؼهقح تٓا ‪.‬‬

‫دزر ب‪.....................‬فٗ ‪...............‬‬

‫انختى ٔ اإليضاء‬

‫انًادج‪ 2‬تتُافٗ يغ د‪ٛ‬اسج ٔدًم انسالح اإليزاض ا‪ٜ‬ت‪ٛ‬ح‪:‬‬

‫‪-‬اإليزاض انؼصث‪ٛ‬ح‪.‬انُفس‪ٛ‬ح ٔدتٗ غ‪ٛ‬ز انخط‪ٛ‬زج‪.‬‬

‫‪-‬اإليزاض انؼصث‪ٛ‬ح ‪:‬داء انصزع ‪،‬يزض تاركٍ سٌٕ‪،‬انتشُجاخ انؼضه‪ٛ‬ح ‪،‬أيزاض انتصهة‪،‬‬
‫انًزض انذياغ‪ ٙ‬يٍ كم يصذر‪.‬‬

‫‪-‬االَخفاض انٓاو نذذِ انُظز‪:‬إتصار ثُاءٖ انؼ‪ ٍٛ‬اقم يٍ ‪20/15‬‬

‫آٔ إتصار أدادٖ انؼ‪ ٍٛ‬اقم يٍ ‪ 10/5‬يغ تصذ‪ٛ‬خ‪.‬‬

‫‪ -‬انقاته‪ٛ‬ح انًسثقح نفقذاٌ انٕػ‪ ٔ ٙ‬انذٔخح‪.‬‬

‫‪ -‬اضطزاتاخ ف‪ ٙ‬انتزف َاتجح ػٍ تؼاطٗ انكذٕل ‪ٔ /‬انًخذراخ‪.‬‬

‫‪ -‬يالدظح استذراك‪ٛ‬ح‪ :‬خالل انفذص انطث‪ٚ ،ٙ‬جة ػهٗ صادة انطهة اثثاث ْٕ‪ٚ‬تّ‪.‬‬