Professional Documents
Culture Documents
Insurance Forms
Insurance Forms
الفهرس
فهرس املستندات
رقم النموذج املسمى م
1 طلب إشرتاك مؤمن عليه .1
2 طلب إشرتاك منشأة أو إتطار يعديا عياناا املؤمن عليهم وأجورهم .2
3 صحيفة الاياناا ا ساسية .3
4 عيان مبدد اإلشرتاك القاعقة أو مدى إستحقاق معاش أتر .4
5 منوذج عياناا التغطية التأمينية .5
6 إتطار عإنتهاء إشرتاك مؤمن عليه .6
7 سجا قيد طلااا حقاب املدد املشرتاة وا ققاط .7
8 طلب حقاب مدة ضمن مدة اإلشرتاك .8
9 إضا ة مدة تدمة إعتاارية .9
10 طلب إعتاار مجيع الفروع وحدة واحدة أو أخلثر يف العالقة مع اهليئة .10
11 منوذج يوقيع صاحب العما أو املدير املقئو .11
12 إتطار يغيري يف عياناا املنشأة .12
13 إتطار عدمج منشأيني أو أخلثر .13
14 حا ةة إمجاىل اإلشرتاخلاا و ا ققاط .14
15 حا ةة جتميع اإلشرتاخلاا وا ققاط املقتحقة واملقددة .15
16 إقرار املدير املاىل عن سنة مالية .16
17 منوذج سجا قيد أجور العاملني عالقطاع اخلاص .17
18 استمارة حتصيا ا ققاط اخلاصة عن شهر .18
19 إقرار عالرغاة يف اإلشرتاك عن مدة اإلجازة اخلاصة لغري العما (املؤمن عليه) .19
19مةرر إقرار عالرغاة يف اإلشرتاك عن مدة اإلجازة اخلاصة لغري العما ( للمقتحقني) .20
20 طلب صرف مقتحقاا يأمينية .21
21 طلب االشرتاك يف نةاة املعاش اإلضا ى .22
22 إتطار وقوع إصاعة عما .23
23 إتطار عن وقوع إصاعة عما تارج الاالد .24
188/62
24 إتطار وقوع إصاعة عما ناجتة عن اإلجهاد .25
25 طلب حتةيم طاى .26
26 طلب صرف يعويض عطالة .27
27 عطاقة صرف يعويض عطالة .28
28 طلب صرف احلقوق التأمينية حلاالا املقتفيدين .29
29 طلب صرف احلقوق التأمينية لإلتوة وا تواا .30
30 طلب صرف املعاش حلاالا االستحقاق ععد و اة املؤمن عليه أو صاحب املعاش .31
31 طلب صرف يعويض ا جر ومصاريف االنتقا يف حالة اإلصاعة /املرض .32
32 طلب صرف منحة زواج أو قطع .33
33 إتطار رعط املعاش عصفة نهائية .34
34 إتطار املقتفيدين عاحلقوق التأمينية عصفة نهائية .35
35 منوذج يقجيا حاالا املعاشاا اخلاصة على أنةمة احلاسب اآللي .36
36 إقرار حبدوث يغيري يف شروط إستحقاق املعاش .37
37 طلب صرف املعاش عالتوخليا .38
38 إقرار عإستمرار التوخليا .39
39 عيان عالعاملني يف عملية املقاولة .40
40 طلب إشرتاك مؤمن عليه من أصحاب ا جور احلةمية .41
41 عيان عالعمالة املؤمن عليها عاملنشأة .42
42 إتطار عن عملية مقاولة .43
43 شهادة يأمني عما نقا عري .44
44 طلب إنهاء إشرتاك سيارة .45
45 شهادة عقداد إشرتاخلاا التأمني االجتماعي .46
46 طلب عيان عن حالة يأمينية .47
47 طلب يقجيا رقم يأميين .48
48 طلب يعديا عنوان /رقم يليفون صاحب معاش أو مقتفيد .49
49 طلب يعديا جهة صرف املعاش .50
50 طلب إعادة صرف املعاش املوقوف .51
51 طلب يغيري القائم عصرف املعاش .52
188/63
52 إقرار ععدة االلتحاق ععما أو مداولة مهنة أو( احلصو /عدة احلصو ) علي معاش أتر .53
53 إقرار ععدة زواج االانت أو ا تت مند الطالق أو الرتما وحتى ياري يقديم طلب الصرف .54
54 إقرار ععدة احلصو علي أي دتو أتري خبالف املدونة عالنموذج رقم ( ) 29 .55
55 طلب مراجعة حقاب احلقوق التأمينية .56
56 طلب صرف ماالغ مقتحقة .57
57 منوذج استخراج الاطاقة العالجية .58
58 طلب حتويا للةشف الطاى إلثااا حالة العجد ( مرضى /إصاعى ) .59
59 طلب العرض على اللجنة اخلماسية .60
60 طلب صرف يعويض ا جر ( إصاعى /مرضى ) القاعق صر ه نياعة عن اهليئة .61
61 طلب ختفيض إشرتاخلاا التأمني اإلجتماعى ( إصاعى /مرضى ) .62
62 طلب التةلم من قرار جلنة اإلجهاد واإلرهاق من العما .63
63 طلب صرف إعانة عجد .64
64 طلب إعادة النةر من قرار جلنة العجد على صرف إعانة العجد .65
65 طلب العرض على جلنة حص املنازعاا ( ا عن /ا خ العاجد) .66
66 طلب إعرتاض على النقاة املقدرة من عملية مقاولة .67
67 طلب إعرتاض على قرار اللجنة الفنية للمقاوالا ( حص املنازعاا) .68
68 طلب العرض على جلنة حص املنازعاا .69
69 طلب الرتتيص عإنشاء جهاز يأمني إجتماعى .70
70 طلب التصاحل يف قيمة اجلنحة .71
71 طلب ر ع احلجد اإلدارى .72
72 طلب يعديا ئة دتا إشرتاك لصاحب عما .73
73 طلب يققيط ماالغ مقتحقة .74
74 طلب أداء القيمة احلالية لألققاط .75
75 طلب يعديا عياناا املؤمن عليه .76
76 طلب إنتهاء اشرتاك منشأة .77
77 طلب عرض على جلنة حبث اعرتاضاا أصحاب ا عما .78
78 طلب اسرتداد /حتويا الرصيد الدائن /يقوية عاخلصم على حقاب منشأة .79
188/64
النماذج
65
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
منوذج رقم ()1 مكتب ...................................
جنيــــه قرش ا جــر الشاما : جنيــــه* قرش أجر /دتا االشرتاك : جنيــــه * قرش أجر أساسي:
(حلقاب اشرتاك التأمني الصحي الشاما) (حلقاب %7و قاً لقانون العما )
* ..............................................يقتو ى لألقارب حتى الدرجة الثانية عاملنشوا الفردية. صلة القراعة عصاحب العما:
نقاة العجــد% ..................................: عياناا العجد إن وجدا :ياري عداية العجد:
روجـــع آليـــاً مبعر ة سجا آليــــاً مبعر ة املراجــــــع مقتلــــم الطلب الايــــــــــان
االســـــــــــــم
التوقيــــــــع
التاريــــــــ
(أنةر تلفه) ملحوظة :على صاحب العما والعاما اإلطالع على التوجيهاا املوضحة تلف النموذج مع التوقيع على اإلقرار.
66
إرشحححححادات
.1على صاحب العما عالقطاع اخلاص أن يرسا هدا النموذج من أصا وصوريني عالنقاة لةا مــــــــــــن العاملني
لديه مع طلب اشــــرتاخله يف اهليئة و مرة وتال أســــاوعني على ا خلثر من ياري التحاق أي عاما جديد
عالعما لديه سواء خلان التحاقا نهائيًا أو حتت االتتاار.
.2ير ق عالنموذج لدى اشرتاك املؤمن عليه و مرة عاهليئة صورة شهادة امليالد املميةنة و صورة عطاقة الرقم
القومي أو صورة جواز القفر يتــــم مطاعقتها على ا صا مبعر ة املوظف املختص.
.3التوقيع على هدا النموذج مبا يفيد االطالع واملوا قة على مجيع الاياناا الواردة عه وال جيوز ملـــــــــــــــن وقع
عليه أن يعارض يف يلا الاياناا أماة اهليئة وله أن يلجأ إىل مةتب عالقاا العما املختص أو القضاء.
.4يقتخدة هدا النموذج خلطلب اشرتاك يف يأمني إصاعاا العما قط عالنقاة للفئاا التالية:
(أ) من جتاوز سن الشيخوتة وأوقف انتفاعه عتأمني الشيخوتة والعجد والو اة.
(ب) العاملون الدين خيضعون حةاة قانون العما ممن يقا أعمارهم عن 18سنة.
(ج) العاملون املتدرجون والتالميد الصناعيون والطالب املشتغلون يف مشروعاا التشغيا الصيفـــــي واخلدمة
العامة ،ويشرتط اعتماد النموذج احملرر هلم من املدير املقئو عاهليئة اليت يشرف على التلمدة الصناعية،
والتدريب مع تتمها خبامت هده اجلهة مع إر اق نقـ ـخة من عقد عما املتدرب أو املقـــتند املثات لنوع
العما يف مجيع هده احلاالا.
(د) يقتصر استيفاء ا جـر على الفئاا اليت يتقاضى يها املؤمن عليه أجـراً من صاحب العما.
إقحححححححرار
................................................................... رقمها التأميين: ............................................................................................................................... اســـــم املنشأة:
................................................................................................................................................................................................................................................. العنــــــــــــوان:
أقر أ نا املوقع على هدا النموذج عااللتداة ععرض املؤمن عل يه على اللج نة الطا ية املختصـــــة عاهلي ئة املعن ية
عالتأمني الصــــحي أو اجلهة الطاية املختصــــة إلجراء الفحص الطيب ا ولي وإثااا حالته الصــــحية وقت يوقيع
الةشـــف الطيب مع االلتداة مبوا اة مةتب اهليئة التاعع له املنشـــأة عتقرير اللياقة الطاية الصـــادر من اجلهة الطاية
املختصة عن حالته الصحية تال أساوعني على ا خلثر من ياري التحاقه عالعما يطايقاً حةاة قانون العما.
توقي (صاحب العمل /املدير املسئول)
) (
أقر أنا ...........................................................................................................العاما عاملنشــــأة عاليه عأن أثات حاليت الصــــحية أماة اللجنة
الطاية املختصـــــة عاهليئة املعنية عال تأمني الصــــحي أو اجلهة الطاية املختصـــــة وموا اة مةتب اهليئة التاعع له
املنش ـ ـ ـ ـأة عالتقرير الطيب عن حاليت الصحية تال أساوعني من ياري التحاقي عالعما ويف حالة ع ـ ـ ـدة قيامي
عدلا ـــــــــإن اهليئة القومية للتأمني االجتماعي ليس عليها أدنــــــى التداة قانونـــــــــي عصرف أية مقتحقاا يأمينية
يرتيب على العجد أياً خلان نوعه القاعق أو املعاصر لتاري االلتحاق عالعما.
توقي املؤمن عليه
) (
67
منوذج رقم ()2 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
تاريخ االلتحاق
األجر الشامل أجحححححر االشرتاك
الححرقحححححححححم القحححححومححححي اسححححححححححححم املؤمن عليه الرقححححححم التأمينححححي
سنحححة شهر يححوم
جنيحه قرش جنيحه قرش
68
إرشححححححححححححادات
)1حيرر هدا النموذج من أصــــا وصــــوريني ويقدة إىل مةتب اهليئة املختص تال أســــاوعني من ياري عدء النشــــاط متضــــمنة عياناا مجيع العاملني
مبا يهم املتدرجني والتالميد الصناعيني والطالب املشتغلني يف مشروعاا التشغيا الصيفي.
خلما يقدة يف أي ياري تال العاة يصدر يه قانون أو قرار عتعديا ا جور.
)3جيوز صحاب ا عما يقديم هدا النموذج إلةرتونياً و قاً للقواعد اليت حتددها اهليئة.
69
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
منوذج رقم ()3
مكتب.....................................
املــــــــدة إلــــــى مـــــن املــــــــدة إلــــــى مـــــن املــــــــدة إلــــــى مـــــن عيـــــان املــــدة ة
شهـر سنــة سنــة يوة شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة شهـر شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة يوة
70
ً
ثالثا :بيانات مدد االشرتاك عن مدة قانون التأمينات االجتماعية واملعاشات الصادر بالقانون رقم 148لسنة :2019
املعاش اإلضايف مةا ــــــأة مدة االشرتاك يف يأمني الشيخوتة والعجد والو اة
املــــــــدة إلــــــى مـــــن املــــــــدة إلــــــى مـــــن املــــــــدة إلــــــى مـــــن عيـــــان املــــدة ة
يوة شهـر يوة يوة شهـر يوة يوة شهـر يوة شهـر سنــة سنــة يوة شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة شهـر شهـر سنــة يوة شهـر سنــة يوة يوة
ً
رابعا :بيانات تدرج األجر واألقساط:
ب .تدرج األجححر املتغحححححري عن املدد السابقة : أ .تدرج األجححر األسححححاسحححححي عن املدد السابقة :
71
جححح .تدرج أجححر أو دخل االشرتاك عن مدة القانون 148لسنة : 2019
قيمة ا جر أو
التاريـــــ الدتا الدائد عن التاريـــــ القيمـــــة التاريـــــ القيمـــــة
احلد ا قصى
سنـــة شهـر يوة جنيـــه قرش سنـــة شهـر يوة جنيـــه قرش سنـــة شهـر يوة جنيـــه قرش
1
2
3
4
5
االســــم
التوقيــع
التاريــ
72
دد االشرتاك السابقة بيان
أو مد استحقاق معاش آخححححححر
............................................................................................................................................................................................................................................................................... القيد/
حتية طياة وععـــــد ،،،
عرجــاء التنايه عاختاذ اإلجراءاا الالزمة لضم مدة االشرتاك القاعقة يف التأمني االجتماعي إىل ملف التأمني االجتماعي لديةم وعيــان املـدة خلما يلي:
......................................................................................... التوقيـــــــــــع:
......................................................................................... الرقم القومــي:
......................................................................................... الرقم التأميين:
......................................................................................... رقم التليفون:
(أنةر تلفه)
73
إرشحححححححادات
.1يقدة هدا النموذج عند االلتحاق عأي عما ويوجد مدة اشرتاك يف التأمني االجتماعي ساعقة على مــدة العما ا تري وخلدلا عند احلصو على معاش من اهليئة أو أي جهة أترى
غري النقاعاا.
.2يف حالة استحقاق أققاط على املؤمن عليه يتخد اإلجراءاا الالزمة خلصم هده ا ققاط من أجر املؤمن عليه ويقدد دوريًا مع االشرتاخلاا إىل اهليئة.
.3يف حالة وجود مدة ساعقة يتم إرسا تطاب للجهة املختصة للحصو على امللف التأميين عن املدة القاعقة وضمها مللف التأمني االجتماعي.
.4يف حالة احلصو على معاش يتم إعالغ اهليئة عاداية االلتحاق عالعما.
74
منوذج رقم ( ) 5 نموذج بيــانـــات التغطيـــــة التأمينيـــــة الهيئة القومية للتأمين االجتماعي
------------------------------------------------------ مكتب :
الرقــم التأميني ---------------------------------------------------------------------------------- اســـم المؤمــن عليــه
الرقــم القومــي تاريـــــخ الميــــــــالد
---------------------- مــــدة اشتراك ســابقة ( قطــــاع ) ----- ---------------------- .2مــــدة اشتراك ســابقة ( قطــــاع ) ----- ( تابع ) تدرج أجر أو دخل اشتراك المدة الحالية .1المـــــــدة الحاليـــــة ( إلحـــاق مـــؤمـــــن عليــــــــه )
رقــم المنشــأة رقــم المنشــأة األجر األجر المهنـة---------------------------------------
التاريـــخ التاريـــخ
جـــ ق جـــ ق
----------------------------------------------------------------اســـم المنشـــأة ------------------------------------------------------------------اســـم المنشـــأة رقــم المنشــأة
تاريخ طلب وبدء االشتراك تاريخ طلب وبدء االشتراك ------------------------------------------------------------------ اسم المنشـــأة
----------------------------------------- مسمى سبب اإلنهـــاء -----------------------------------------مسمى سبب اإلنهـــاء تاريخ طلب وبدء االشتراك
تاريخ نهــاية االشتراك تاريخ نهــاية االشتراك نوع المـــدة /كود االشتراك
نوع المـــدة /كود االشتراك نوع المـــدة /كود االشتراك ----------------------------------------------------- مسمى المـــدة
---------------------------------------------------------------------مسمى المـــدة ---------------------------------------------------------------------مسمى المـــدة تــــدرج أجر أو دخل اشتراك المدة الحالية:
األجر المتغير األجـر األساسي األجر المتغير األجـر األساسي األجر األجر
التاريـــخ التاريـــخ التاريـــخ التاريـــخ التاريـــخ التاريـــخ
جـــ ق جـــ ق جـــ ق جـــ ق جـــ ق جـــ ق
االستقطاعات
طريقة الحساب تاريخ بداية الرصيد الحالي القسط الشهري األقساط المؤجلة نوع االستقطاع
القسط م
كود مسمى جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش كود مسمى
75
رقــم المنشــأة رقــم المنشــأة رقــم المنشــأة رقــم المنشــأة
---------------------------------------------------------------- اسم المنشـــأة ----------------------------------------------------------------- اسم المنشـــأة ------------------------------------------------------------- اسم المنشـــأة ---------------------------------------------------------------- اسم المنشـــأة
تاريخ طلب وبدء االشتراك تاريخ طلب وبدء االشتراك تاريخ طلب وبدء االشتراك تاريخ طلب وبدء االشتراك
--------------------------------------- مسمى سبب اإلنهـــاء -----------------------------------------مسمى سبب اإلنهـــاء ------------------------------------مسمى سبب اإلنهـــاء --------------------------------------- مسمى سبب اإلنهـــاء
تاريخ نهــاية االشتراك تاريخ نهــاية االشتراك تاريخ نهــاية االشتراك تاريخ نهــاية االشتراك
نوع المـــدة /كود االشتراك نوع المـــدة /كود االشتراك نوع المـــدة /كود االشتراك نوع المـــدة /كود االشتراك
------------------------------------------------------------------- مسمى المـــدة -------------------------------------------------------------------- مسمى المـــدة ---------------------------------------------------------------- مسمى المـــدة ------------------------------------------------------------------- مسمى المـــدة
األجر المتغير التاريـــخ األجـر األساسي األجر المتغير األجـر األساسي األجر المتغير األجـر األساسي األجر المتغير األجـر األساسي
التاريـــخ التاريـــخ التاريـــخ التاريـــخ التاريـــخ التاريـــخ التاريـــخ
جـــ ق جـــ ق جـــ ق جـــ ق جـــ ق جـــ ق جـــ ق جـــ ق
76
منوذج رقم ( ) 6
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
0
أقــر أن البيانات بعاليه صحيحة وأن المؤمن عليه تسلم صورة من هذا اإلخطار.
.20 / توقيع المؤمن عليه 20 / / ------------------------------------------توقيع المدير المسئول / -------------------------------------------
تم مطابقة التوقيع بمعرفتي----------------------------------------------------/
أقــر أن البيانات بعاليه صحيحة وانني أرسلت صورة من هذا اإلخطار إلى المؤمن عليه بخطاب موصى عليه بعلـــم
الوصول برقم -----------------------------------------بتاريخ . 20 / /
تم مطابقة التوقيع بمعرفتي
خاتـــم
20 / / ------------------------------------------- توقيع المدير المسئول الجهــة
االس ــم
التوقيــع
التاريــخ
ملحوظححة :يلزم التأكد من توقيع كل من العامل وصاحب العمل على اإلقرار الموضح خلف النموذج.
( أنظــر خلفه )
77
إرشحححححححادات
-1يحرر هذا النموذج من أصل وصورتين يرسل األصل لمكتب الهيئة المختص خالل أسبوع مــــــــــــــــن
تاريخ تحقق إحدى الوقائـع اآلتية:
انتهاء خدمة المؤمن عليه. أ-
-2في حالة إخالل صاحب العمل باإلخطار في الموعد المشار إليه بالنسبة للمؤمن عليهم في البند (أ) من
رقم ( )1يلتزم بأداء مبلغ إضــــافي يقدر بنســــبة ( ) %20من قيمة االشــــتراك المســــتحق عن الشــــهر
األخير وذلك عن كل شـــــــهر تأخير عن المدة من تاريخ انتهاء الخدمة حتى تاريخ إرســـــــال النموذج
لمكتب الهيئة المختص وفي حساب مدة التأخير يحذف كسر الشهر.
إقححححححححححححححرار
أقر أنا الموقع أدناه بأنني قد قمت بسحب البطاقة العالجية من المؤمن عليه وتم تسليمها لفرع الهيئـــــــــــــــة
المعنية بالتأمين الصــحي وفي حالة ظهور ما يخالف ذلك أكون مســئوالا بالتضــامن مع العامل في مواجهة
الهيئـــــة المعنية بالتأمين الصحي عن كافة مصاريف العالج والرعاية الطبية تعويضا ا عن االنتفاع بدون
وجه حق بمزايا العالج والرعاية الطبية بعد انتهاء الخدمة.
أقـــــــــــــــر أنا الموقع أدناه بأن المؤمن عليه محل هذا النموذج قد رفض تسليم البطاقة العالجيـــــــــــــــة وقمت
بإخطار الهيئـــــة المعنية بالتأمين الصحي ببيانات المؤمن عليه إليقاف التعامل معه.
) (
78
منوذج رقم ( ) 7
تاريخ بداية قيمة القسط تكلفة املدة نهايحححححححة بدايححححححة تاريخ تقديم تاريخ
مالحظات تاريخ امليالد نوع املدة االسحححححححححححححححم الرقم القومي الرقم التأميني م
التقسيط الطلب التسجيل
جنيه قرش جنيه قرش شهر سنه يوم شهر سنه يوم
79
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
منوذج رقم ( ) 8 مكتب .................................. :
الرقم القومي:
أجر /دتا حقاب املدة .................................. :معاما القن من جدو ( )3املر ق عالقانون................................. :
إىل من
عدد القنواا املراد حقاعها:
20 20
= يةلفة الشراء د عة واحدة معاما القن من جدو ()3 × عدد القنواا × أجر /دتا حقاب املدة
معاما القن من جدو ()4 × عدد القنواا × أجر حقاب املدة قيمة الققط الشهري
× ×
(أنةر تلفه)
80
إرشححححححادات
على اجلهة اليت قدة هلا الطلب أن يقوة عقيد الطلااا يف القــــجا املعد لدلا ومراجعة عياناا الطلب -1
من واقع ملف التأمني االجتماعي اخلاص عاملؤمن عليه ويقديم الطلب للمةتب املختص ملراجعته.
إرسا ا صا والصوريني إىل مةتب اهليئة املختص للمراجعة واالحتفاظ عالصورة ا ترى. -2
على مةتب اهليئة مراجعة النموذج ويقـــجيله يف القـــجا املعد هلدا الغرض واالحتفاظ عصـــورة وإرجاع -3
ا صا وصورة لصاحب العما حلفظ ا صا يف ملف التأمني االجتماعي ويقليم الصورة ا ترى للمؤمن
عليه.
إذا خلان صاحب العما قطاع تاص وال يوجد عه جهاز يأمني اجتماعي حيفظ أ صا الطلب مبلفه التأميين -4
مبةتب اهليئة املختص ويوايف صاحب العما عصورة من النموذج ،لتقليمها للمؤمن عليه.
على صــاحب العما يف حالة القــداد عالتققــيط أن يقتطع من أجر املؤمن عليه قيمة الققــط ويوردها مع -5
يقصــد عأجر حقــاب املدة :متوســط ا جور أو الدتو عن مدة االشــرتاك اخلاض ـعة حةاة القانون 148 -6
لقنة 2019حتى نهاية الشهر القاعق على ياري يقديم طلب حقاب املدة القاعقة.
جترب قيمة التةلفة د عة واحدة أو قيمة الققط الشهري إىل أقرب جنيه. -7
أن يةون املدة يالية لقن عداية اخلضوع حةاة القانون. أ-
ج -أن يةون ساعقة على مدة االشرتاك ا ترية وغري تاضعة حةاة القانون.
سنة يقدر يةلفه ح قاب هده املدة و قاً للجدو رقم ( ) 3املرا ق للقانون ويؤدى إما د عة واحدة تال -9
من ياري طلب حقاعها أو االشرتاك عنها مبا ال جياوز ياري انتهاء اخلدمة ،أو أدائها عالتققيط و قاً للجدو
رقم ( )4املرا ق للقانون ويف حقاب القن يعترب خلقور القنة سنة خلاملة.
-10يف مجيع ا حوا ال جيوز ي ساب من ا سااب العدو عن طلب حقاب املدة.
جيوز للمؤمن عليه أن يطلب يف أي و قت طلب أداء القيمة احلالية لألققــــاط املتاقية ،وحتقــــب القيمة -11
احلالية و قاً للجدو الدي يصــدر عه قرار من رئيس اهليئة ويوقف حتصــيا ا ققــاط اعتااراً من أو الشــهر
يعترب يوقيع املؤمن عليه على النموذج إقرارًا منه عالرغاة يف االشرتاك و قًا للاياناا الواردة عه. -12
يعترب يوقيع صــــاحب العما على هدا النموذج إقرارًا منه خبصــــم الققــــط ومتاععة القــــداد و قًا ملا ورد -13
81
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
منوذج رقم ()9
مكتب ............................. :
على بنك
فـــــــــرع
/ / تحـــريرا ا في
مدير التأمينات االجتماعية مراج التأمينات االجتماعية أخصائي التأمينات االجتماعية
82
منوذج رقم ( ) 10 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
رئيس
جملس إدارة اهليئة القومية للتأمني االجتماعي السيد /
نائب رئيس
عرجــــــــــاء اعتاار الفروع املاينة أدناه خلفرع واحد يف جما العالقة مع اهليئة.
يشرتط ملوافقة اهليئة على طلب املنشأة بتوحيد التعامل هلا ما يلي:
-1أن يةون للمنشأة أخلثر من رع.
-2أن يةون طايعة عما العاملني عالفروع يتصف عالتنقا عني ا رع املختلفة ومرياطة عأعما املرخلد الرئيقي.
-3أن يةون املنشأة منتةمة يف سداد اشرتاخلاا التأمني االجتماعي وأال يةون هناك يهرب يأميين سواء جدئي أو خللي.
-4ال جيوز يوحيد التعاما عالنقاة للمنشأة اليت يوجد لفروعها وحداا حقاعية منفصلة.
-5يتم دراسة الطلب عاإلدارة املختصة ععد إجراء حترياا مةتب اهليئة.
الرقم القومي:
العنوان....................................................................................... ........... :
83
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
منوذج رقم ( ) 11
مكتب ..................................
التوقيع الصفة اســـم من له احلق يف التوقيع التوقيع الصفة اســـم من له احلق يف التوقيع
( أنةر تلفه )
84
إرشححححححححححححادات
-1حيرر هدا النموذج من ثالث نقــــ من صــــاحب العما أو ا شــــخاص املقــــئولني عن حترير
املةايااا أو اســــتيفاء الاياناا أو النماذج اليت يقدة ملةتب اهلي ئة املختص معتمدًا خبامت
املنشأة على أن يتم التوقيع عالنقاة صحاب ا عما عالقطاع اخلاص أماة موظف اهليئة الدي
يؤشر مبا يفيد أن التوقيع قد مت أمامه.
-2عالنقــاة ملن ال يوقعون عإمضــائهم من أصــحاب ا عما أو ا شــخاص املقــئولني لديهم يتعني
عليهم إعداد أتتاة تاصــــة خيتمون عها منوذج التوقيع يف املةان املعد هلدا الغرض مع أتد
عصــمة اإلعهاة ا مين لصــاحب العما أو املقــئو لديه أماة موظف اهليئة الدي يؤشــر مبا يفيد
عأن عصميت اخلامت واإلعهاة ا مين قد متت أمامه.
-3يلتدة صـــــاحــب العمــا دائمــا عةــا مــا يرتيــب على يوقيع هؤالء املقــــئولني على احملرراا
واملةايااا والنماذج اخلاصة عتنفيد أحةاة القانون.
85
منوذج رقم ( ) 12 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب ...................................
قد مت حدوث يغيري يف عياناا املنشأة والتغيري خلالتالي : / / أيشرف عاإلحاطة أنه اعتاارًا من
3ختارج شريا 2يغيري الةيان القانوني للمنشأة نوع التغيري 1 :يغيري عنوان املنشأة
ملحوظة:
يتعني أن يةون اإلتطار تال مخقة عشر يومًا من ياري وقوع أي يغيري يف الاياناا أو املقتنداا املقدمة.
86
منوذج رقم ( ) 13 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب ...................................
إمجايل االشرتاكات اشرتاكات املؤمن عليهم اشرتاكات صاحب العمل إمجايل األجور نوع التأمني
إصابات العمل
املرض
البطالة
املكافأة
املعاش اإلضا
أققاط أترى
اإلمجحححححححايل
( أنةر تلفه )
87
إرشحححححححححححححححححادات
-1يتم االحتفاظ عرقم املنشأة الداجمة ععد االندماج خلرقم للمنشأيني املندجمتني.
-2حيرر هدا اإلتطار من أصا +صوريني لةا من املنشأة الداجمة واملندجمة.
-3يعترب املنشأة الداجمة ضامن ملقتحقاا اهليئة طاقا للمادة 138من القانون.
-4يقدة النموذج رقم ( )2اخلاصة عالعاملني عاملنشأة.
-5يقدة هدا اإلتطار يف موعد غايته أسـاوعني من ياري صـدور قرار القـلطة املختصـة عاالندماج على أن
ير ق عه صوريني طاق ا صا من هدا القرار.
-6ير ق صورة من مناذج التوقيع للمنشأة اجلديدة.
88
منوذج رقم ( ) 14
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب ..................................
حترر من أصل وصورتني
89
منوذج تفصيلي باشرتاكات تأمني املرض وتأمني إصابات العمل
ً
وفقا ألحكام قانون التأمني الصحي الشامل الصادر بالقانون رقم 2لسنة 2018
مالحظات القيمة باجلنيه العدد بيان
ً
إمجايل األجور وفقا للقانون رقم 2018/2
إمجايل عدد املؤمن عليهم
إمجايل عدد الزوجات
ٌ
إمجايل عدد املعالني واألوالد
اإلمجايل
مالحظات:
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
مدير املوارد البشرية رئيس قسم املعاشات املوظف املختص
ياري الورود رقم أمر الد ع جدء حيرر مبعر ة موظف اهليئة
مالغ أمر الد ع
يوقيع املراجع
ياري أمر الد ع
90
منوذج رقم ( ) 15
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب ...................................
جــ ق
ـ
-------------------- ---------------- إمجالي ا جور الفعلية املقتحقة للعاملني:
االشرتاكات املستحقححححححة
اشرتاكات املؤمن عليهم اشرتاكات صاحب العمل إمجايل األجور التي
إمجايل االشرتاكات قيمة االشرتاك قيمة االشرتاك يسرح عليها حكم
اقتطاع االشرتاكات نوع التأمني
النسبة
النسبة
جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش
بيحححححححانات السحححححححححححححداد
كلحححححي جزئي
بيححححححححححان السححححححححححححداد
جنيه قرش جنيه قرش
إمجايل االشرتاكات املستحقة
إمجايل األقساط اخلاصة واملبالغ األخر املستحقة
خيصححححم:
السداد صا
20عنا -------------رع ------------- / / ومر ق أصا أمر الد ع رقم ----------------------املؤرخ
91
منوذج رقم ( ) 16
92
املبالغ التي حسبت على أساسها
إمجايل املنصرف
االشرتاكات
البيححححححححححححححححححححححححححححححححان
جزئحححححي كلحححححححححي جزئحححححي كلحححححححححي
جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش
* يةاليف املعارين ويتحما الوحدة عأجورهم حـــ------/
93
املبالغ التي حسبت على أساسها
إمجايل املنصرف
االشرتاكات
البيححححححححححححححححححححححححححححححححان
جزئحححححي كلحححححححححي جزئحححححي كلحححححححححي
جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش
جمموع املدايا العينية حـــــ -------------------/
حـــــ --------------------/
ً
ثانيا :بيانات األجور النقدية التي أديت على أساسها االشرتاكات وعدد العمال (من واق استمارات السداد):
94
ً
ثالثا :بيانات تفصيلية عن املبالغ املسددة:
خلما أقـــــــر عأن املاالغ احملتجدة من املقاولني حلقـــاب اهليئة القومية للتأمني االجتماعي و قًا لالئحة التنفيدية ويعليماا هده اهليئة هي خلا ما ياقى و قًا
للد اير واملقتنداا والقجالا.
هدا وال يوجد للهيئة القومية للتأمني االجتماعي أية مقتحقاا لدى الوحدة عن العاة املالي احملرر عنه هدا اإلقــــرار خبالف ما ساق إيضاحه.
مالحظحححححة:
يف حالة عدة يطايق النةاة احملاسيب املوحد يقتو ى الاياناا التفصيلية لألجــــور والواردة عالاند (أوالً) و قًا للنةاة احملاسيب املتاع عاملنشأة.
96
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
منوذج رقم ( ) 17
مكتب .................................
املنصرف الصا مجلة االستقطاعات حلساب اهليئة القومية للتأمني االجتماعي أجحححر االشرتاك البيحححان
مالحظات التوقي استقطاعات أخر
أقساط اشرتاكات األجر التأميني
جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش الشهحور
ينحاير
ف اير
مارس
إبريل
مايو
يونية
يوليو
أغسطس
سبتم
أكتوبر
نوفم
ديسم
97
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
منوذج رقم ( ) 18
مكتب .................................
....................................................................................... العنوان:
حاالت اإلضافة واالستبعاد خالل الشهر:
مدة إعارة خارجية وإجازة خاصة
أقساط ........................... أقساط ........................... أقساط ........................... أقساط املدة السابقة
بدون أجر ودراسية اسم املؤمن عليه
استبعاد إضافة استبعاد إضافة استبعاد إضافة استبعاد إضافة استبعاد إضافة
جنيه قرش قرش جنيه قرش جنيه جنيه قرش قرش جنيه قرش جنيه قرش جنيه جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش
اجلملة
األقسححححححححاط املستحقة عن الشهححححححر
مدة إعارة خارجية وإجازة خاصة
أقساط ........................... أقساط ........................... أقساط ........................... أقساط املدة السابقة
بدون أجر ودراسية البيان
استبعاد إضافة استبعاد إضافة استبعاد إضافة استبعاد إضافة استبعاد إضافة
جنيه قرش قرش جنيه قرش جنيه جنيه قرش قرش جنيه قرش جنيه قرش جنيه جنيه قرش جنيه قرش جنيه قرش
أققــاط الشهر القاعق
التغيري تال الشهر احلالي
مضــــــــاف
مقتاعــــــد
صايف أققاط الشهر احلالي
مجلة األقساط املستحقة خالل
فقط مبلغ وقدره) ........................................................................................................................................ ( :
الشهر احلايل:
20 / / حتريراً يف: املدير املسئول: خامت املنشأة: املوظف املختص:
98
منوذج رقم ( ) 19 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب .................................
الرقــم التأمينــي:
الرقــم القومي:
إقححححححححرار
االشرتاك عن مدة اإلجازة اخلاصة لغري العمل بالرغبة
. / / عأنين أرغب يف االشرتاك عن مدة اإلجازة اخلاصة لغري العما واليت حصلت عليها اعتاارًا من
خلما أرغب يف سداد يةلفة املدة (د عة واحدة /عالتققيط) ( .............يقتو ى هدا الايان يف حالة إعداء الرغاة ععد استالة العما).
99
منوذج رقم ( 19مكرر ) اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
منطقة /مكتب .........................
الرقــم التأمينــي:
الرقــم القومي:
إقححححححححرار
. / / حتى / اإلجازة اخلاصة لغري العما واليت حصا عليها تال املدة من /
االسحححححححم------------------------------------------------------:
التوقيححححح -----------------------------------------------------:
بيان حتقيق الشخصية:
الرقحم القومحي--------------------------------------------------:
العنحححححححححوان-------------------------------------------------- :
رقم التليفون -------------------------------------------------- :
100
منوذج رقم ()20 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
رقم الوارد............................... : مكتب .............................
ياري الوارد............................ :
اسم املقتلم............................ :
الرقم القومي:
101
بيان باملعاشات األخر التي حيصل عليها املؤمن عليه:
القيمة
اجلهة املستحق منها املعاش اآلخر صلة القرابة رقم املعاش اآلخر
جنيه قرش
أقر أنا -----------------------عصـــحة الاياناا املوضـــحة ععاليه خلما أقر ععدة التحاقي عأي عما أو مداولة مهنة ععد ياري أتر يوة عاخلدمة املوضـــح
عهدا الطلب.
................................... توقي املؤمن عليه: 20 / / حتريرًا يف:
102
إرشححححححححححححححححححادات
-1يقدة هدا الطلب يف احلاالا اآليية:
علوغ القن أو العجد ،أو املعاش املاةر عشرط أال يةون املؤمن عليه تاضع لتأمني الشيخوتة والعجد والو اة يف ياري يقديم طلب صرف املعاش املاةر. أ-
ب -يف حالة هجرة املؤمن عليه املصري ،ير ق عطلب الصرف صورة ويوغرا ية من يأشرية مصلحة وثائق القفر عاملوا قة على اهلجرة على أن يطاعق هده الصورة على
ا صا والتوقيع مبا يفيد املطاعقة مبعر ة املوظف املختص.
يف حالة مغادرة ا جنيب للاالد نهائيا ير ق عطلب ال صرف صورة ويوغرا ية من يأ شرية املغادرة النهائية أو يأ شرية الرحيا أو يأ شرية مهلة ال قفر ال صادرة من م صلحة ج-
وثائق القــفر أو ما يفيد انتهاء مــــــدة اإلقامة املؤقتة دون جتديدها وذلا عشــهادة من مصــلحة وثائق القــفر يطاعق صــورة هده الشــهادة على ا صــا والتوقيع مبا يفيد
املطاعقة مبعر ة املوظف املختص.
يف حالة اشــتغا املؤمن عليه ا جنيب عاخلارج عصــفة دائمة ير ق عطلب الصــرف صــورة عقد العما غري حمدد املدة يف اخلارج حلقــاب نفقــه على أن يةون هده د-
املقتنداا حمررة عاللغة العرعية أو مرتمجة يرمجة رمسية إىل هده اللغة ويصدق عليها من القفارة أو القنصلية املصرية يف اخلارج ويعتمد من وزارة اخلارجية.
يف حالة التحاق املؤمن عليه ا جنيب عالاعثة الدعلوماسية عقفارة أو قنصلية دولته يف مجهورية مصر العرعية ير ق عطلب الصرف شهادة يفيد ذلا من وزارة اخلارجية ه-
املصرية.
يف حالة احلةم نهائيا على املؤمن عليه عالقجن للمدة الااقية لالوغه سن الشيخوتة ير ق عطلب الصرف شهادة من مصلحة القجون يفيد عيان مدة القجن مع يوخليا و-
من املؤمن عليه معتمد من مأمور القجن املوجود عه عتحديد الشخص الدي يصرف إليه مالغ التعويض ،خلما جيوز له أن يتقدة عطلب معتمد على النحو القاعق حلجد
مقتحقايه لدى اهليئة حلني انتهاء مدة القجن.
يف حالة إذا ما ن شأ لدى املؤمن عليه تال مدة سجنه ،عجد م قتديم مينعه من مداولة العما ير ق عطلب ال صرف شهادة طاية صادرة من ال قلطة املخت صة مب صلحة ز-
القــجون يفيد عجده املقــتديم الدي مينعه من مداولة العما على أن حتا هده الشــهادة إىل اهليئة املعنية عالتأمني الصــحي العتمادها وحترير شــهاداا إثااا العجد
على النموذج رقم ( )27قاا الصرف ،خلما ير ق عطلب الصرف التوخليا املشار إليه عالاند القاعق.
يف حالة انتةاة املؤمن عليه املقيحي يف سلا الرهانة ،ير ق عطلب الصرف شهادة من اجلهة الدينية املختصة على أن يعتمد من اجلهة اإلدارية املختصة. ح-
-2ير ق موا قة جهة الصرف (عنا – هيئة الربيد – شرخلاا االيصاالا (احملا ظ االلةرتونية) )...... -على حتويا املعاش إىل احلقاب اجلاري.
-3ير ق عالطلب عيان معتمد من اجلهة املقتحق منها املعاش أو املعاشاا ا ترى إن وجدا.
103
منوذج رقم ()21 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
رقم الوارد............................... : مكتب .............................
الرقم القومي:
قد يقدة عهدا اإلقرار لالشــرتاك يف نةاة املعاش اإلضــايف وأن ا جر املوضــح عالطلب صــحيح و ى حالة يغيري ا جر واخنفض عن احلد
(أنةر تلفه)
104
إرشححححححححادات
يشرتط يمن يتقدة لالشرتاك عاملعاش االضايف الشروط اآليية:
إذا انتفى أح شرط من شروط االنتفاع املشار إليها. يوقف انتفاع املؤمن عليه بنظام املعاش اإلضا
االشرتاك بنظام املعاش اإلضا . ال جيوز العدول عن الرغبة
105
منوذج رقم ()22 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب .............................
الرقم القومي:
جهة العالج املنقو إليها املصاب ..................................... .................................... رقم حمضر الشرطة (إن وجد)
صفته ............................................. : اسم الشخص الدي نقا املصاب .................................................... :
إقحححححححححححححححرار
أقــــــــــــر عصحة الاياناا الواردة يف هدا اإلتطار ويف حالة عدة ثاوا صحتها أو ثات أن احلالة ليقت إصاعة عما أخلون
مقئوال عن رد يةاليف العالج للجهة الطاية املختصة طاقا لألسعار املعمو عها لدينا.
20 / حتريراً يف/ :
........................................................................... توقي صاحب العمل:
الرقم القومي:
العنوان............................................................................................... :
106
إرشححححححادات
يعتمد النموذج من مةتب اهليئة املختص. -1
يقتو ى هدا النموذج لعما اليومية ويدخلر اســــم الراحة ( اجلمعة – ا حــد -إخل ) -2
حيرر هدا النموذج من أصا وثالث صور ،ا صا يرسا إىل مةتب اهليئة املختص ،وصورة لققم الشرطة -3
يف حالة امتناع صــاحب العما عن يقديم منوذج إتطار اإلصــاعة ،جيوز للمؤمن عليه املصــاب أو ذويه، -4
ً
أوال :اإلصابة نتيجة حادث:
حمضــــر الشــــرطة للحادث – أو صــــورة معتمدة وخمتومة خبامت شــــعار اجلمهورية -وذلا عالنقــــاة للعما أ-
املن صوص عليهم عالاندين ( )2 .1من أوال من املادة ( )2من قانون التأميناا االجتماعية واملعا شاا وذلا
عن خلا حادث يقع اثناء العما أو عقــــاب العما أو أثناء الدهاب أو العودة من العما ،ويةتفى مبحضــــر
حتقيق إداري جيرى مبعر ة القـــلطة املختصـــة لدى صـــاحب العما يف حالة وقوع احلادث داتا دائرة
العما وذلا عالنقاة للمؤمن عليهم العاملني عاجلهاز اإلداري للدولة والقطاع العاة وقطاع ا عما العاة.
إقرار من الوحدة اإلدارية عالطريق املعتاد للمصــــاب وحما إقامته يف حالة إصــــاعة العما عالطريق أثناء ج-
صــورة معتمدة من قرار التةليف للمصــاب يف حالة إصــاعته أثناء يوجهه إىل مأمورية مصــلحية تارج دائرة د-
العما.
ً
ثانيا :املستندات املطلوبة بالنسبة ألمراض املهنة:
يقرير إداري معتمد من مدير شئون العاملني وخمتوة يوضح طايعة عما املؤمن عليه ومدى يعرضه لإلصاعة أ-
ب -قرار جلنة ا مراض املهنية عاهليئة املعنية عالتأمني الصـــحي يفيد اريااط املرض املوضـــح عاجلدو عطايعة
ج -شهادة معتمدة وخمتومة من اللجان الطاية عالتأمني الصحي يوضح نقاة العجد وياري ثاويه.
107
منوذج رقم ()23 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب .............................
حنــيــطــةــم عــلــمــًا عــأن القــــــيــد .............................................. /ســــــاــق أن أُحلــق لــل ـعــمــا عــاخلــارج
عدولة .........................................
.20 / / له حادث عاخلارج (أثناء العما /عقاب العما -أثناء الدهاب للعما أو اإلياب منه) ،عتاري
وحيث أن ذلا يعترب إصاعة عما ،عرجاء اختاذ اإلجراءاا الالزمة لصرف احلقوق التأمينية املقتحقة.
مقححدمححححححه
................................................................................ االسم:
الرقم التأميين:
الرقم القومي:
....................................................................................................................... العنوان:
........................................... رقم التليفون:
صفة مقدة اإلتطار........................................... :
مرفقات:
حمضــــر حتقيق عن احلادث (على أن يةون حمررًا مبعر ة جهة رمسية عاللغة العرعية أو مرتمجًا يرمجة رمسية
إىل هده اللغة ،ومصدقًا عليه من القفارة أو القنصلية املصرية ومعتمدًا من وزارة اخلارجية).
108
منوذج رقم ()24 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب .............................
الرقم القومي:
إقحححححححححححححححرار
أقـــر عصحة الاياناا الواردة يف هدا اإلتطار ويف حالة عدة ثاوا صحتها أو ثات أن احلالة ليقت إصاعة عما أخلون
مقئوال عن رد يةاليف العالج للجهة الطاية املختصة طاقا لألسعار املعمو عها لدينا.
ً
توقي صاحب العمل خامت اجلهة 20 / / : حتريرا
.........................................
(أنةر تلفه)
109
إرشححححححادات
-1ير ق يقرير من صاحب العما ياني ما يلي:
عيان طايعة عما املصاب واتتصاصايه وياري عدء مداولته ومقتوى أدائه. أ.
ب .ع يان ما خللف عه من عما إضــــايف وطايعته واملدة احملددة دائه وما مت إجنازه يها وعما
إذا خلانت يؤدى يف ساعاا العما ا صلية أو اإلضا ية ويدعم ذلا عاملقتنداا.
-3ير ق ا حباث والتقارير الطاية عن احلالة املرضــية قاا اإلصــاعة مااشــرة ويف احلاالا اليت يقوة
عها اهليئة املعنية عالتأمني الصحي عالعالج يقدة الاياناا من اهليئة املعنية عالتأمني الصحي.
110
منوذج رقم ()25 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
،20 / / أرجـــــو العرض على جلنة التحةيم الطيب إلعادة النةر يف قرار اللجنة الطاية الصادر عتاري
خبدينة املةتب. ................................ وقد مت سداد رسم التحةيم الطيب مبالغ عشرين جنيهًا عاإليصا رقم
111
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
منوذج رقم ()26
مكتب .............................
رقم مقلقا..................... :
ارجو صرف يعويض الاطالة املقتحق لي ،و قًا للاياناا اآليية:
الرقم القومي:
112
منوذج رقححم ( )27
بطـــــــــاقة
صــــــــــــرف تعويض بطـــالة
طبقــــــا للقانون رقم 148لسنة 2019
113
تاب منوذج رقححم ( )27
قــــــرار الربـط
--------------------------------------------- بطاقة صرف رقم
--------------------------------------------- تاريخ بدء اشتراكه في تأمين البطالة: 20 / / التاريخ مكتب الصرف
---------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------- العنــــوان:
مدير المكتب مراجع مختص ------------------------------------------------------------------------------ مكتب القوى العاملة المختص:
.............................. .................. ..................
------------------------------------------------------------ رقم شهادة القيد بمكتب القوى العاملة:
20 / /
------------------------------------------------------------ تاريخ شهادة القيد بمكتب القوى العاملة:
114
تاب منوذج رقححم ( )27
الرقم التأميني:
تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب
--------------------------------------------------------------------------------- اسم العامل :
/ / من / / من
--------------------------------------------- تاريخ بدء اشتراكه في تأمين البطالة:
/ / إلى / / إلى -------------------------------------------------------------------------------- تاريخ بدء تعطل العامل:
مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة ------------------------------------------ فقط وقدره ------------------ ------------- األجـر الشهري األخير:
115
تاب منوذج رقححم ( )27
تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب
/ / من / / من / / من / / من
/ / إلى / / إلى / / إلى / / إلى
مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة
المــدة الثانية عشر المـــدة الحادية عشرة المــدة الثامنة المـــدة السابعة
تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب
/ / من / / من / / من / / من
/ / إلى / / إلى / / إلى / / إلى
مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة
116
تاب منوذج رقححم ( )27
المـــدة الثامنة عشرة المــــدة السابعة عشرة المـــدة الرابعة عشرة المــــدة الثالثة عشرة
تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب
/ / من / / من / / من / / من
/ / إلى / / إلى / / إلى / / إلى
مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة
المــدة العشرون المـــدة التاسعة عشرة المــدة السادسة عشرة المـــدة الخامسة عشرة
تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب
/ / من / / من / / من / / من
/ / إلى / / إلى / / إلى / / إلى
مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة
117
تاب منوذج رقححم ( )27
المـــدة السادسة والعشرين المــــدة الخامسة والعشرين المـــدة الثانية والعشرين المــــدة الحادية والعشرين
تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب
/ / من / / من / / من / / من
/ / إلى / / إلى / / إلى / / إلى
مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة
المــدة الثامنة والعشرين المـــدة السابعة والعشرين المــدة الرابعة والعشرين المـــدة الثالثة والعشرين
تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب تـــردد العامل على المكتب
/ / من / / من / / من / / من
/ / إلى / / إلى / / إلى / / إلى
مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة مدير مكتب القوى العاملة
118
منوذج رقم ()28
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب .............................
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
ينايـــــــــه هـــــــــــاة
ليس للهيئة مندوعني يرتددون على املناز الستيفاء
( )1يراعـــي قاـــا اســـتيفاء عيانـــاا هـــد الطلـــب الرجـــوع إىل املالحةـــاا املوضـــحة تلفـــه مـــع مراعـــاه عــدة الشـــطب أو الةشـــط
يف الاياناا واإلجاعة (نعم) أو (ال) على خلا عند.
( )2يقتويف الاياناا داتا اخلاناا (عني القطور).
119
ياعع منوذج رقم ()28
-2االعناء وا توة
وال يعما؟
التوقيع الدتا املعاش ياري امليالد االســــــــــــم
الصرف عليها املداولة (أن وجد) الوالـــــــــدة التأميين
ا تر
ها يداو
120
ياعع منوذج رقم ()28
-3الاناا وا تـــــواا
احلالة االجتماعية
-4الــــــوالــــــدان
121
عيان عأمساء الورثة لشرعيني
العنوان صله القراعة النوع االسم عالةاما رعاعياً الرقم القومي الرقم التأميين
تامت شعار اجلمهورية يعاقب عغرامة ال يقا عن عشــــرين ألف جنيه وال جتاوز مخقــــني ألف جنيه ،خلا من حصــــا على
أموا اهليئة عغري حق أو قاة عإعطاء عياناا غري صــــحيحة أو امتنع عن إعطاء عياناا مما جيب
مدير املوارد الاشرية
اإل صاح عنها و قًا حةاة هدا القانون أو القراراا أو اللوائح املنفدة له مع علمه عدلا (ة 166
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ قانون 148لقنه )2019
التوقيع
مالحظحححات هامححححة
ير ق مع هدا النموذج شهادة الو اه أو املقتخرج الرمسي منها أو ملخص شهادة الو اه يف حاله عدة ساعقة يقدميها -1
يف حاله وجود محا مقتةن يراعى إرسا شهاداا امليالد مبجرد انفصاله -2
يف حاله وجود أعناء أو أتوه جتاوزوا سن 21سنه وقت الو اه وخلانوا طلاة أو حاصلني على مؤها وج يلتحقوا ععما ير ق مع هده االستمارة شهاده يثات ذلا -3
يف حاله قد املؤمن عليه او صاحب املعاش ير ق املقتنداا ا يية يما عدا شهادة الو اه : -4
املقتنداا املطلوعة لصرف املعاش خلما ى حالة الو اه -
صورة رمسية من حمضر الشرطة املُحرر عن الفقد -
شهادة إدارية على ان يعتمد من ققم الشرطة املختص عأن املفقود ج يعثر عليه تال ثالثة أشهر من ياري الفقد -
شهادة معتمده من جهة العما التاعع هلا املؤمن عليه يوضح يفصيلياً نوع العما الدي خلان يؤديه و قد أثناءه وذلا إذا خلان الفقد أثناء يأدية العما -
يةون التوقيع على هدا النموذج من املقتحقني االيي عيانهم ويعد ذلا إقرار منهم عصحه الاياناا: -5
(ب) الوالدان (أ) ا رما أو االرملة عن انفقهم وعن أعنائهم وعنايهم (إذا خلانوا قصراً)
(د) الولي الشرعي عن ا والد وا توة وا تواا ( إذا خلانوا قصراً) (جـ)ا عناء والاناا وا توة وا تواا الاالغني
(هـ) متولي شئون القصر يف حاله عدة وجود الولي الطايعي أو ا ة أو الولي الشرعي أو الوصي.
ير ق منوذج رقم ( ) 32عياناا مدى يوا ر شروط اإلعالة لألخ أو ا تت عن خلا أخ وأتت -6
احلالة االجتماعية يوة الو اه -:ويقصد عها انقه ( ج يدعقد قرانها ) – متدوجه (اليت مت عقد قرانها) – مطلقه – مرتملة -7
جيوز عدة التصديق اإلداري على هدا النموذج عشرط حضور أسرة املؤمن عليه أو صاحب املعاش إلي املةتب التأميين املختص للتوقيع على هدا النموذج أماة املوظف املختص -8
ويف هده احلالة جيب يوقيع املوظف ومديره املااشر مبا يفيد أن التوقيع مت أمامه ويعتمد النموذج من مدير املةتب وخيتم خبامت شعار اجلمهورية اخلاص عاملةتب التأميين.
ير ق موا قة جهة الصرف (عنا – هيئة الربيد – شرخلاا االيصاالا (احملا ظ اإللةرتونية) )...... -على حتويا املعاش إىل احلقاب اجلاري. -9
122
منوذج رقم ()29 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين مكتب .............................
رقــــم امللف
الرقم القومي
طلحححب
صرف احلقوق التأمينية لإلخحوة واألخححححوات
.......................................................................................................................................................................................... اسم املؤمن عليه /صاحب املعاش :
الرقم التأميين: ............................ النوع ...................................................................... اسم ا خ أو ا تت :
الرقــم القومي
قيمته
مصــــــــــــــدر الدتــــــــــــــــــــــا ة
جنيه قرش
1
2
3
4
5
ثانياً :عياناا دتا والد وأعناء وعناا ا خ أو ا تت
قيمته
نوع الدتا ومصدره الرقم التأميين صلة القراعة االسم ة
جنيه قرش
1
2
3
4
5
يعاقب عغرامة ال يقا عن عشرين ألف جنيه وال جتاوز مخقني ألف جنيه ،خلا من حصا على أموا اهليئة عغري حق أو قاة عإعطاء عياناا
غري صحيحة أو امتنع عن إعطاء عياناا مما جيب اإل صاح عنها و قًا حةاة هدا القانون أو القراراا أو اللوائح املنفدة له مع علمه عدلا
( ة 166قانون 148لقنه )2019
أقر عصــــحة الاياناا الواردة عهدا النموذج ومتثا حاليت يف ياري و اة العائا وال يوجد أية دتو أترى خبالف املدونة عالنموذج
واملاينة يفصيالً عه ،ويف حالة استيفاء عياناا غري صحيحة يؤدى إىل قيامي عصرف أية ماالغ دون وجه حق أخلون مقئوالً عن صرف هده
املاالغ.
وهدا إقرار مين عدلا.،،،
توقي األخ /األخت / / التاري
مت التوقيححح إمامححي
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ اسم املوظف املختص :ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ الوظيفة :
20 / / التـــــــــــــوقـــــيـــــــــــــــع :ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ التاري :
123
إرشادات
يشحححرتط الســـتحقاق اإلتـــوة وا تـــواا عاملعـــاش يـــوا ر شـــروط اســـتحقاق االعـــن أو الانـــت عاإلضـــا ة
أال يةون أي من أوالد املؤمن عليه أو صاحب املعاش ساق استحقاقه يف املعاش. أ-
ب -أال يةون لألخ أو ا تت دتالً من أي مصدر يعاد قيمة نصياه يف املعاش أو يديد عليه.
ج -أال يةــون لــألخ أو ا تــت والــد أو اعــن أو عنــت متوســط دتــوهلم مجيعــا مــن أي مصــدر يعــاد
قيمـــة معــــاش املـــؤمن عليــــه أو صـــاحب املعــــاش أو يديــــد عليـــه ،وال يعتــــرب مـــن هـــدا الــــدتا
لذل استيفائا خلا ه عياناا النموذج متنعا من الوقوع حتت طائله القانون.
أ -يف حالــــة احلصــــو علــــى معــــاش آتــــر أو دتــــا مــــن عمــــا لــــدى الغــــري يراعـــى اســــتيفاء
املقتنداا املؤيدة لدلا ورقم املعاش اآلتر إذا خلان مقتحق من اهليئة.
ب -صايف الدتا اخلاضع للضرياة إذا خلان الدتا من مداولة مهنة أو نشاط مقتقا.
ج -عيان عالقيمة اإلجيارية للقرياط إذا خلان الدتا من أرض زراعية.
ه -عيان عريع االستثمار إذا خلان الدتا من ودائع لدى الانوك.
.2اإلقرار املرا ق ععدة احلصو على أية دتو أترى خبالف املدونة عالنموذج.
.4ير ــــق موا قــــة جهــــة الصــــرف (عنــــا – هيئــــة الربيــــد -شــــرخلاا االيصــــاالا (احملــــا ظ
124
منوذج رقم ()30
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب .............................
رقــــم امللف
الرقم القومي
طلححححححب
صححححرف املعاش حلاالت االستحقاق بعد وفاة املؤمن عليه أو صاحب املعاش
عرجاء املوا قة على صرف املعاش املقتحق لي عن (الوالد /الوالدة /ا خ /ا تت)....................... :
رقم يأميين:
الرقم القومي:
....................................................................................................................... العنوان:
(أنةر تلفه)
125
إرشــــــادات
حاالت طلب صرف املعاش
يراعى إرفاق املستندات التالية:
مستندات عامة: .1
صورة شهادة امليالد املميكنة. أ-
ب -صورة بطاقة الرقم القومي على أن تكون سارية.
ج -صورة من قرار الوصاية أو قرار القوامة يف حالة صرف املعاش للوصى أو القيم.
صوووورة من التوكيل العام أو أصووول التوكيل اخلاص أو أصووول توكيل السوو ن ،أو اسوووتي ا منوذج توكيل د-
اهليئة.
ترفق موافقة جهة ال صرف (بنك – هيئة الربيد -شركات االت صاالت (احملافظ اإللكرتونية) )...... -على ه-
حتويل املعاش إىل احلساب اجلاري.
إقرار بعدم القيد يف أي نقابة مهنية. و-
املستندات املطلوبة يف كل حالة وفقًا ملا يلي: .2
املعاش بعد وفاة املعمن علي أو صوووواح ع ز االبن أو األخ عن الكسوووو صوووورف املعاش بسوو و أ-
(مستندات تستوفى بعد العرض على الل نة الط ية):
إقرار بعدم االلتحاق بعمل أو مزاولة مهنة أو عدم احلصول على معاش آخر يتم استي اؤه أمام املوظف
املختص ،ويف حالة احلصول على معاش من اهليئة يذكر رقم املعاش.
بيان الدخل يف حالة احلصول على دخل من عمل لدى الغري.
بيان معاش يف حالة احلصول على معاش من إدارة التأمني واملعاشات للقوات املسلحة
النموذج رقم ( )32بالنس ة لألخ العاجز عن الكس .
املعاش: ب -صرف معاش طالق او ترمل ال نت أو األخت بعد وفاة املعمن علي أو صاح
صورة من وثيقة الزواج وصورة من شهادة وفاة الزوج يف حالة الرتمل.
صورة من إشهاد الطالق يف حالة الطالق.
الصرف يتم استي اؤه أمام املوظف إقرار بعدم الزواج منذ الرتمل أو الطالق وحتى تاريخ تقديم طل
املختص.
إقرار بعدم االلتحاق بعمل أو مزاولة مهنة أو عدم احلصول على معاش آخر يتم استي اؤه أمام املوظف
املختص.
بيان الدخل يف حالة احلصول على دخل من عمل لدى الغري.
بيان معاش يف حالة احلصول على معاش من إدارة التأمني واملعاشات للقوات املسلحة
النموذج رقم ( )32بالنس ة لألخت.
اهليئة املختص. ويف مجيع األحوال يراعى مطابقة صور املستندات على األصول مبعرفة موظف مكت
126
منوذج رقم ()31 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
رقم مقلقا..................... : مكتب .............................
الرقم التأميين
الرقم القومي
طلب
حالة اإلصابة /املرض صرف تعويض األجر ومصاريف االنتقال
السيد األستاذ /مدير مكتب.............................................................................. :
حتية طيبة وبعد،،،
عرجاء املوا قة على صرف يعويض ا جر ومصاريف االنتقا ،عناءً على الاياناا اآليية:
ق....................................... : ها يوجد مرا 20 / / ياري اإلصاعة:
العالج يتم داتا أة تارج الاالد....................... : .........................: ها يوجد مصاريف انتقا
.....................................................................................................................
127
منوذج رقم ()32
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب .............................
رقــــم امللف
الرقم القومي
طلححححححب
صححححرف منحة زواج أو قط
وذلا نةرًا لتوا ر حالة (الدواج ( -علوغ سن 21وعدة احلصو على أي مؤها دراسي)26/24/
(أنةر تلفه)
128
إرشحححححححادات
ترفق املستندات االتية م هذا النموذج:
حالة زواج االبنة أو األخت: أ-
.1اســتيفاء إقرار موقع من القائم عالصــرف أو املقــتحق ععدة االلتحاق عأي جهة يعليمية وغري عاجد عن
الةقب
.2اســتيفاء إقرار من القائم عالصــرف أو املقــتحق ععدة االلتحاق ععما أو مداولة مهنة وعدة احلصــو
على معاش آتر.
.3صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحق على أن يةون سارية.
حالة التحاق االبن أو األخ بعمل أو مزاولة مهنة: ج-
تطاب من جهة العما حةومة /عاة /تاص عتاري عداية االلتحاق عالعما. .1
صورة من عقد العما أو صورة من يأشرية القفر يف حالة االشتغا تارج الاالد. .2
تطاب يفيد عداية مداولة املهنة من مأمورية ضــــرائب املهن احلرة أو املهن غري التجارية أو تطاب .3
من النقاعة املختصة عتاري القيد يف جدو املشتغلني.
تطاب يفيد عداية مداولة املهنة من مأمورية الضــــرائب أو مةتب القــــجا التجاري عالنقــــاة للمهن .4
التجارية.
صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحق على أن يةون سارية. .5
حالة زوال حالة العجز لالبن أو األخ: د-
قرار اللجنة الطاية عاهليئة العامة للتأمني الصحي عدوا حالة العجد. .1
صورة عطاقة الرقم القومي للمقتحق على أن يةون سارية. .2
129
منوذج رقم ()33
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب .............................
رقــــم امللف
الرقم القومي
املالغ
الايــــــــــــان
جنيه قرش
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------- ----------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------- ----------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------- ----------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------- ----------
املقتحق
املخصوة
الصا ـــــي
علما عأنه مت حتويا املقتحقاا التأمينية على احلقاب اجلارى رقم ....................................رع ...................................
عنا .............................
،20علم ًا عأن ملف املعاش سيةون مبةتب ................................... / وسيتم صرف املعاش شهرياً من دوري
مدير املةتب ائق االحرتاة ،،، ويفضلوا عقاو
................................... 20 / حتريراً يف /
ال جيوز يعديا احلقوق املقررة عقانون التأميناا االجتماعية واملعاشــــاا ععد انقضــــاء ثالث ســــنواا من ياري هدا اإلتطار ملحوظة:
يطايقاً حةاة املادة 131من قانون التأميناا االجتماعية واملعاشاا.
130
منوذج رقم ()34 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب ....................................... :
رقــــم امللف
رقــــم الرعط
الرقم القومي
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ عنا ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ علما عأنه مت حتويا املقتحقاا التأمينية على احلقاب اجلاري رقم ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ رع
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ، 20 /علمًا عأن ملف املعاش سيةون مبةتب ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ وعنوانه وسيتم صرف املعاش شهرياً من دوري
مدير املةتب ائق االحرتاة ،،، ويفضلوا عقاو
ـ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ 20 / حتريراً يف /
، 20علم ًا عأن ملف املعاش سيةون مبةتب ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ / وسيتم صرف املعاش شهرياً من دوري
مدير املةتب ائق االحرتاة ،،، ويفضلوا عقاو
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ 20 / حتريراً يف /
ملحوظة:
ال جيوز يعديا احلقوق املقررة عقانون التأميناا االجتماعية واملعاشاا ععدانقضاء ثالث سنواا من ياري هدا اإلتطاريطايق ًا حةاة املادة 131من قانون التأميناا االجتماعية واملعاشاا.
131
إرشحححححادات
يراعى سرعة إعالغ املةتب املختص عند حتقق أحد ا سااب اليت من شأنها قطع املعاش أو تفضه ،وذلا لعدة التعرض للمقائلة القانونية.
احلصو على معاش أتر طاقاً حةاة املادة 102من قانون 148لقنة 2019
132
منوذج رقم ()35
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب .................................
133
منوذج رقم ()36 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
oيدوجت.
134
منوذج رقم ()37 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب .............................
الرقم التأميين
رقــــم امللف
الرقم القومي
االســـــــــــــم
الرقم القومي
التوقيـــــــــع
التاريـــــــ
مقدمحححححححه
االسم: مت التوقي أمامي
التوقيــــع: اســــم املوظف املختص:
خامت شعار
135
بيحححححححانات التجديححححد
136
منوذج رقم ()38 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين مكتب .............................
رقــــم امللف
الرقم القومي
إقححححرار
بإستمرار التوكيل
أح صا على معاش من اهليئة ع صفيت............................عأن التوخليا الدي ي صرف عه معا شي
137
منوذج رقم ( ) 39 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
أقر عأن العاملني املوضــــحة ا مسائهم ومهنهم ععاليه ضــــمن العمالة اليت قامت عتنفيد ا عما
.20 / / املقندة إلينا عالعملية املدخلورة تال شهر
اعتماد املقاول
................................................................................ االسم:
الرقم التأميين:
الرقم القومي:
....................................................................................................................... العنوان:
........................................... رقم التليفون:
20 / / حتريرًا يف:
138
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
منوذج رقم ( ) 40 مكتب...........................
ذ
طلححححب
ً
اشرتاك مححؤمححححن عليحححه من أصحاب األجور احلكمية طبقا للقانون 148لسنة 2019
2عاما نقا عري عاما (مقاوالا – شحن ويفريغ – حماجر – مالحاا) 1 الفئة :
الرقـــم القومـــــي:
.................. خلود القطاع: ............................................................ احلالة االجتماعية:
....................................... مقتوى املهارة: املهنة . ...................................................:خلـــود املهنة:
....................................... ياري إصدارها: ................................. رقم الرتصة: ................................. درجة الرتتيص:
2 / / ياري انتهاء الرتتيص: ................................. جهة إصدارها:
ياري عــــــدء االشتـــــراك:
العنوان :
........................................................................ ............................................ شارع /حارة: عقــــار رقــم :
................................................ ققم /مرخلد: ................................................. شياتة /قرية :
................................................. رقم احملمو أو التليفون ا رضي: ....................................................... حما ةة :
روجـــع آليـــا ا بمعرفة سجل آليــــا ا بمعرفة المراجــــــع مستلــــم الطلب البيــــــــــان
االســـــــــــــم
التوقيــــــــع
التاريــــــــخ
ملحوظة :على العاما االطالع على اإلرشاداا املوضحة تلف النموذج مع التوقيع على اإلقرار.
(أنةر تلفه)
139
إرشحححححادات
.1يتم إر اق صورة من شهادة قياس املهارة الصادرة عن مةتب القوى العاملة لعاما املقاوالا.
.2يقر عاما املقاوالا عتقديم الةشف الطيب ا وىل إلثااا حالته الصحية ومدى لياقته ملمارسة املهنة املطلوب
االشرتاك عنها تال شهر من ياري عدء االشرتاك.
.3أقر أنا ................................................املوقع على هدا عااللتداة مبوا اة مة تب اهلي ئة ا لدي مت االشــــرتاك عه
عتقرير اللياقة الطاية الصـــادر من اجلهة الطاية املختصـــة عاهليئة املعنية عالتأمني الصـــحي عن حاليت الصـــحية
تال شهر على ا خلثر من ياري عدء االشرتاك ويف حالة عـــــــــدة قيامي عدلا ـــــــــإن اهليئة القومية للتأمني
االجتماعي غري ملتدمة ععرضه على اللجنة الطاية إلثااا عجده وليس عليه ا أدنــى التداة قانونـــــي عصرف أية
مقتحقاا يأمينية يرتيب على العجد أياً خلان نوعه القاعق أو املعاصر لتاري االلتحاق عالعما.
توقي املؤمن عليه
) (
.4يتم إر اق صورة من يرتيص القيادة الصادر من إدارة املرور املختصة .
.5يف حالة الرتتيص و مرة ،يتم إر اق تطاب إدارة املرور املختصــة ،مع التعهد عتقــليم صــورة من رتصــة
القيادة ور استالمها من إدارة املرور .
.6عالنقاة لعاما الصيد يتم إر اق صورة من عطاقة الصيد الصادرة من مةايب املصايد التاععة للهيئة العامة لتنمية
الثروة القــمةية ويطاعق على ا صــا مبعر ة املوظف املختص ويقرير طيب صــادر من اجلهة الطاية املختصــة
عاهليئة املعنية عالتأمني الصحي يفيد مدى لياقته الطاية ملمارسة املهنة .
.7ير ق عالنموذج لدى اشرتاك املؤمن عليه و مرة عاهليئة صورة شهادة امليالد املميةنة أو مقتخرج رمسي
من سجالا املواليد أو حةم قضائي يثات القن أو صورة عطاقة الرقم القومي يتم مطاعقتها على ا صا مبعر ة
املوظف املختص .
.8التوقيع على هده االســــتمارة مبا يفيد االطالع واملوا قة على مجيع الايا ناا الواردة عها وال جيوز ملن وقع
عليها أن يعارض يف يلا الاياناا أماة اهليئة وله أن يلجأ إىل مةتب عالقاا العما املختص أو القضاء.
يوقيع املوظف املختص مبا يفيد التوقيع أمامه عاالسم الثالثي والتوقيع.
.......................................................................... االســم:
......................................................................... التوقيع :
140
منوذج رقم ( ) 41 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب .............................
الرقم
تاريخ االنتهاء تاريخ االلتحاق املهنحححححة الرقم القومي االسححححححححححم م
التأميني
العمالة املوضـــحة أمسائهم ومهنهم ععاليه خلانت ضـــمن العمالة اليت قامت عتنفيد ا عما املقـــندة إلينا عالعملية
20 / / حتـــى: 20 / / املدخلورة تال الفرتة من:
جهة اإلسححححناد صاحب العمل ( املقاول )
.......................................... ................................
عيـا ناا العمـا لة املوضــــحـة عاليـه صــــحيحـة ومؤمن عليهم عاملنشـــــأة رقم ...................................... /
عاســـــــــــــــم ...................................... /وج يتم إدراج أياً منهم يف عيان مقدة عن عملية أترى خبالف هده
العملية تال الفرتة املقدة عنها هدا الايان ورصيد املنشـــأة احلالي مـديــــن /دائـــــــن مبالغ ................جنيه.
141
منوذج رقم ( ) 42
) اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب .............................
............................................:مةتب التأميناا التاعع له املنشأة......................... : رقم منشأة املقاو ............................. :اسم املقاو
............ / ............ /............ رقم التقجيا الضرييب للمنشأة:
جهة اإلسناد......................................................: اسم ............... رقم منشأة جهة اإلسناد ..............................خلود نوعيه الرقم
.......................................................................................................................................................... نوع العملية :
......................................................................................................................................................... اسـم العملية :
جنيه قرش
قط.......................................... .................... .................. نقاة ا جــــور %...............:القيمة املادئية (الةلية) للعملية:
................................................................. عنوان العملية ..................................................عقار رقم ...............:شارع /حارة :
ةة........................................: شياتـــــة .................................................. :ققم /مرخلــد ................................................... :حما
.................................................................................................................................... ها حتتوي العملية على عنود :نعم /ال
التوقيحححححح
........................
يقلم صورة من هدا اإلتطار لصاحب العما مدونًا عها نقاة ا جور احملددة مبعر ة مةتب اهليئة.
ياري التوقيع عالعلم ( يوقيع املقاو أو وخليله عاالستالة والعلم عنقاة ا جور )
20 / / ) (
20 / / إرسا تطاب مقجا ععلم الوصو صادر عرقم .........................عتاري
( أنةر تلفه )
142
إرشححححححححادات
حالة عدم وجود نسحححبة أجور للعملية املعروضحححة على اهليئة باجلدول رقم ( )8املرافق لالئحة التنفيذية
للقانون يتب اآلتي:
-1حتديد نقاة أجور عصفة مؤقتة اسرتشاداً قرب عملية مشاعهة عاجلدو وإتطار املقاو عها.
-2اختاذ إجراءاا عرض العملية على اللجنة الفنية تال مخقــة عشــر يوماً على ا خلثر من ياري
-3إتطار املقاو عقرار اللجنة عتحديد النقاة تال مخقة عشر يوماً من ياري حتديدها.
143
منوذج رقم ( ) 43 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب.............................
الرقم القومي
مقلقا الشهادة.......................... /
20 / / عتاري : عاإليصا رقم /أو أمر الد ع رقم .........................................
20 / / إىل: 20 / / وذلا عن املدة من:
. 20 / / ويعترب هده الشهادة سارية املفعو ملدة .................................................ينتهي يف:
يشــــهد اهليئة القومية للتأمني االجتماعي عأن العاما املوضــــحة عيانايه أعاله ،مؤمن عليه و قًا حةاة القانون رقم 148لقــــنة 2019
ُ
اعتماد مدير املكتب توقي مدير االدارة عرفة روجعت عرفة حررت
االسم..........................:
التوقي ......................::
التاريخ......................: :
(أنةر تلفه)
144
إرشحححححححححادات
.1يصدر الشهادة عناءً على تطاب موجه من إدارة املرور املختصة يفيد عدء الرتتيص ونهايته.
.2يدرج القـــداد على الشـــهادة حتى نهاية القـــنة املالية الصـــادر تالهلا الرتتيص على أن حيدد
.3يتم ي قجيا خلا ة شهاداا عما النقا الربي ع قجا إ صدار ال شهاداا ويوقع عاما النقا الربي
عاستالمها.
145
منوذج رقم ( ) 44 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب .............................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
ً ً
عرفة روج آليا عرفة سجل آليا املراج املختص
(أنةر تلفه)
146
إرشحححححححادات
ُ
احلاالت التالية: ينهي اشرتاك السيارة
.1نقا ملةية القــــيارة للغري مبوجب شــــهادة يفيد نقا امللةية معتمدة من إدارة املرور املختصــــة ويف هده
احلالة يتعني اختاذ خلا ة اإلجراءاا القانونية حنو إتضاع صاحب العما اجلديد لالشرتاك عن القيارة.
.2يةهني القيارة أو عيعها تردة مبوجب وايري موثقة أو مبوجب تطاب من إدارة املرور املختصة.
.3ســــرقة القــــيارة ويثات ذلا مبوجب تطاب صــــادر من إدارة املرور موضــــحًا عه ياري ســــرقتها ويتم إنهاء
االشرتاك اعتااراً من ذلا التاري .
سيارة جديدة حما ال قيارة القدمية طاقًا لقانون املرور ععد إجراء الت قوياا الالزمة على أن يدرج .4إحال
رقم املنشأة القدمية عاياناا املنشأة اجلديدة.
.5مصادرة القيارة مبوجب حةم قضائي نهائي اعتااراً من ياري املصادرة.
.6يقليم لوحاا القيارة إلدارة املرور املختصة ويثات ذلا مبوجب شهادة صادرة من إدارة املرور.
.7القاض على القيارة أو التحفظ عليها أو قدها أو احرتاقها ويثات ذلا عشهادة صادرة من إدارة املرور.
.8نهاية آتر يرتيص للقيارة ويثات ذلا خبطاب صادر من إدارة املرور املختصة عشرط عدة ضاطها.
.9إلغاء يصــــريح يشــــغيا املرخلاة أو وســــيلة النقا اجلماعي اليت يعما ضــــمن منةومة النقا الربى للرخلاب
عاستخداة يةنولوجيا املعلوماا.
147
منوذج رقم ( ) 45
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
---------------------- مقلقا رقـــم : مكتب.............................
/ / ياري حترير الشهادة :
شهحححححححادة
بسداد اشرتاكات التأمني االجتماعي
يطايقاً حةاة املادة ( )136من قانون التأميناا االجتماعية واملعاشـــاا الصـــادر عالقانون رقم 148لقـــنة 2019يشـــهد مةتب اهليئة
القومية للتأمني االجتماعي عأن صاحب العما:
القيد ..................................................................................................................................................... /
وعنوانه................................................................................................................................................... /
ونوع نشاطه.............................................................................................................................................. /
مشرتك عاهليئة عرقم....................................................................................................................................... /
وذلا عن:
-1العاملني لديه الاالغ عددهم ........................العاملني عـ :
العملية...........................................................................................................................................:
املقاولة..........................................................................................................................................:
املقندة من.....................................................................................................................................:
ومقرها...........................................................................................................................................:
وطايعتها.........................................................................................................................................:
قي مة (ت تامي /جارى )---ا ع ما :قط ......................................................................جني هاً وال جيوز جل هة
اإلسناد صرف ماالغ يديد عن هده القيمة.
-2العاملني على القيارة رقم........................................................................................................................ :
ونوعها...............................................................................................................................................:
ورقم الشاسيه........................................................................................................................................:
وهم القيد.......................................................................................................................................... /
ومهنته ......................................................................:ورقمه التأميين................................................... :
-3العاملني على مرخلب الصــيد رقم .......................................................:درجة.................................................:
والصادر هلا الرتتيص رقم........................................................................................:
وقد سدد االشرتاك املقتحق للهيئة وقدره ............................... :قط............................................................ :
/ / عاإليصا رقم .......................................................:عتاري :
/ / إىل: / / وذلا عن املدة من:
/ / ويعترب هده الشهادة سارية املفعو ملــدة -------------- :ينتهـي يف:
148
منوذج رقم ( ) 46
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب.............................
رقــــم امللف
الرقم القومي
وقد مت سداد الرسم املقدر مبالغ عشرة جنيهاا عاإليصا رقم . ……….
149
منوذج رقم ( ) 47 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
أرجـــــــــــــــــــــــــو التفضا عتقجيا رقم يأميين ومر ق لقياديةم صورة من شهادة ميالد وعطاقة الرقم
القومى.
150
منوذج رقم ( ) 48
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب.............................
رقــــم امللف
الرقم القومي
151
منوذج رقم ( ) 49
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب.............................
رقــــم امللف
الرقم القومي
أرجـــــو التفضا عتعديا جهة صرف املعاش اخلاصة عى على النحو التالي:
جهة صرف املعاش ................................................................:
رقم احلقاب الانةى (:)I BAN
وايعهــد عــاإلعالغ عةــا يغــيري يف أســلوب االســتحقاق يــؤدي إلــي قطــع املعــاش أو وقفــة أو تفضــه تــال شــهر علــي ا خلثــر مــن
ياري التغيري
152
إرشادات
املرفقات:
يقدة صورة عطاقة الرقم القومى.
عاإلضا ة إىل املقتنداا ا يية حبقب ا حوا :
موا قة الانا على إيقاف التحويا يف حالة أن جهة الصرف احلالية أحد الانوك.
أصا موا قة الانا على التحويا على احلقاب اجلاري.
تطاب من الانا عاملوا قة على حتويا املعاش على عطاقة ميدة.
تطاب من الانا عاملوا قة على حتويا املعاش على احملفةة اإللةرتونية.
تطاب من شرخلة االيصاالا عاملوا قة على حتويا املعاش على احملفةة االلةرتونية.
تطاب من الربيد عاملوا قة على حتويا املعاش على عطاقة ميدة.
أصا موا قة هيئة الربيد على التحويا للحقاب اجلاري.
153
منوذج رقم ( ) 50
الرقم التأميين اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
ــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ أرجـــــو إعادة صرف املعاش املقتحق لي عن القيد :ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ عصفتى:
وايعهــد عــاإلعالغ عةــا يغــيري يف أســلوب االســتحقاق يــؤدي إلــي قطــع املعــاش أو وقفــة أو تفضــه تــال شــهر علــي ا خلثــر مــن
ياري التغيري
154
منوذج رقم ( ) 51
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
رقــــم امللف
مكتب.............................
الرقم القومي
وايعهــد عــاإلعالغ عةــا يغــيري يف أســلوب االســتحقاق يــؤدي إلــي قطــع املعــاش أو وقفــة أو تفضــه تــال شــهر علــي ا خلثــر مــن
ياري التغيري
155
ارشادات
ً
أوال :املرفقات:
يقدة الوكيل صورة من التوخليا العاة ععد املطاعقة على ا صا أو أصا التوخليا اخلاص أو أصا يوخليا القجن
يقدة الوصي صورة من قرار الوصاية ععد مطاعقته على ا صا
يقدة القيححححم صورة من قرار القوامة ععد مطاعقته على ا صا
ً
ثانيا:
يف حاله رغاه القائم عالصرف اجلديد يف يعديا جهة الصرف ير ق طلب يعديا جهة الصرف
156
منوذج رقم ( ) 52
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب.............................
رقــــم امللف
الرقم القومي
إقرار بعدم االلتحاق بعمل أو مزاولة مهنة أو (احلصول /عدم احلصول)على معاش أخر
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــ ـ اقر أنا :/ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ (اعن /أخ /عنت /أتت /والد /والدة) املرحوة /
أي مهنه جتاريه أو غري جتارية. عأنين ال أعما عأي جهة حةومية أو غري حةومية وال أزاو
صـــرف هـــده املاـــالغ ،وأيعهـــد عـــاإلعالغ عةـــا يغـــيري يف أســـلوب االســـتحقاق يـــؤدي إىل قطـــع املعـــاش أو وقفـــة أو تفضـــه تـــال
157
إرشادات
حالة احلصول على معاش آخر يراعي ما يلي:
إذا خلان املعاش يتاع اهليئة يقتو ى رقم امللف أو الرقم التأميين قط عالنموذج
ويف حالة احلصو على املعاش ا تر من ادارة التأمني واملعاشاا عالقواا املقلحة أو ادارة معاشاا ضااط الشرطة يقدة عيان معاش معتمد
ً
وفى حالة القيد بإحد النقابات املهنية يستوفى بيان القيد من النقابة موضحا به اجلدول املقيد به وتاريخ القيد
158
منوذج رقم ( ) 53
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب.............................
رقــــم امللف
الرقم القومي
إقرار بعدم زواج البنت أو األخت منذ الطالق أو الرتمل وحىت تاريخ تقديم طلب الصرف
ـــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــ اقر أنا :/ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ (عنت /أتت) املرحوة /
20وحتى يارخيه. / / عأنين ج أيدوج مند ( يرملي /طالقي ) عتاري
ويف حالــــة اســــتيفاء عيانــــاا غــــري صــــحيحة يــــؤدي إلــــي قيــــامي عصــــرف أيــــة ماــــالغ دون وجــــه حــ ـق أخلــــون مقــــئوله جنائيــ ـاً
وايعهد عاإلعالغ عةا يغيري يف أسلوب االستحقاق يؤدى إلي قطع املعاش أو وقفة أو تفضه تال شهر علي ا خلثر من ياري التغيري.
159
منوذج رقم ( ) 54
الرقم التأميين اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
إقرار بعدم احلصول على أح دخول أخر خبالف املدونة بالنموذج رقم ()29
مقدمحححححححه لسيادتكم
االســم............................................... : مت التوقيع أمامي
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ اسم املوظف املختص :
التوقيــع............................................... :
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ الوظيفة :
الرقم التأميين:
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــــــــــ التوقيـع :
الرقم القومي:
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ التاري :
رقم التليفون .............................. :
160
إرشادات
حالة احلصول على معاش آخر يراعي ما يلي:
إذا خلان املعاش يتاع اهليئة يقتو ى رقم امللف أو الرقم التأميين قط عالنموذج
ويف حالة احلصو على املعاش ا تر من من ادارة التأمني واملعاشاا عالقواا املقلحة أو ادارة معاشاا ضااط الشرطة يقدة عيان معاش
ً
وفى حالة القيد بإحد النقابات املهنية يستوفى بيان القيد من النقابة موضحا به اجلدول املقيد به وتاريخ القيد
161
منوذج رقم ( ) 55
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب.............................
رقــــم امللف
الرقم القومي
أرجـــــو التةرة مبراجعة احلقوق التأمينية اخلاصة عى وصفتى صاحب معاش /املقتحق عن
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ القيد :ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ وصفته:
................................................................................. ..................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
162
إرشادات:
يرفق بالطلب :
163
منوذج رقم ( ) 56
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
الرقم التأميين
مكتب.............................
رقــــم امللف
الرقم القومي
ملحوظة :على صاحب الشأن يقديم املقتنداا املطلوعة لدوا ساب اإليقاف
164
منوذج رقم ()57 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب........................
صورة
فوتوغرافية
مقاس منوذج استخراج البطاقة العالجية
4x3
عرفة جهة العمل أو مكتب اهليئة املختص: .1بيانات متأ
ققم شرطة /مرخلد .......................................حما ةة................................. : / / ياري امليالد:
الرقــــم القومـــــــي:
العنوان.................................................................................................................................. :
.2مراجعة اهليئة:
خاتم شعار
الجمهورية
مبوجب عطاقة عالجية رقم........................................... : / / يادأ اإلنتفاع عتأمني املرض اعتاارًا من
. / / سلمت للمنتفع عتاري
165
منوذج رقم ()58 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب......................
اسم العاما
الرقم التأميين: ....................................
املصاب/املريض:
الرقم القومي:
العنوان.......................................................................................................................... :
مدير املكتب خامت شعار اجلمهورية 20 / / حتريرًا يف:
(أنةر تلفه)
166
إرشححححححادات
ير ق يقرير من صاحب العما ياني ما يلي: -1
عيان طايعة عما املصاب واتتصاصايه وياري عدء مداولته العما ومقتوى أدائه. أ-
ب -عيان ما خللف عه من عما إضــــايف وطايعته واملدة احملددة دائه وما مت إجنازه يها وعما إذا خلانت
يقدة النموذج من املؤمن عليه أو املدير املقــــئو عاملنشــــأة إىل منطقة أو مةتب التأمني االجتماعي -2
املختص.
حيرر النموذج من أصــــا وصــــورة مر قًا عه املقــــتنداا الطاية الالزمة للعرض على اللجنة الطاية (يقارير -3
يقصد عاملهنة :املهنة اليت يشغلها املؤمن عليه يف ياري يقديم الطلب. أ-
يدرج يف اخلانة املخصصة لقاب اإلحالة إىل جلنة العجد أي من ا سااب ا يية: -4
ير ق عالنموذج عيان معتمد من اجلهة الطاية املنوط عها الةشــــف الدوري وذلا عالنقــــاة للمؤمن عليهم -5
الدين خي ضعون لة شف طيب دوري حيدد مدى صالحيتهم ملداولة املهنة أو امل قتوى املهاري ملداولتها
القائقون العاملون عاحلةومة أو اهليئاا العامة أو /القطاع العاة أو ا عما العاة أو القطاع اخلاص . أ-
املؤمن عليهم املعرضــــون لإلصـــــاعة عأ حد ا مراض املهن ية ا لدين يداولون أ حد ا ع ما الواردة ج-
جبدو أمراض املهنة رقم ( )1املر ق عقانون التأميناا االجتماعية واملعاشــاا الصــادر عالقانون رقم
148لقنة .2019
أو عدة الصالحية ملداولة املهنة مع إمةان قياة املؤمن عليه مبداولة املهنة مبقتوى مهاري أدنى.
167
منوذج رقم ()59 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب......................
الرقم التأمينى:
الرقم القومي:
............................................... املهنة:
ياري عداية االشرتاك:
ياري ثاوا العجد :
ملحوظة :على املؤمن عليه االطالع على التوجيهاا املوضحة تلف النموذج مع التوقيع على اإلقرار.
(أنةر تلفه)
168
إرشحححححادات
إذا قررا اللجنة الطاية املختصة عاهليئة املعنية عالتأمني الصحي ثاوا عجد املؤمن
عليه عجد ًا جدئياً مقتدمياً حيو عينه وعني أداء عمله ا صلي ،وج يةن لدى صاحب
العما عما آتر يناسب حالة املؤمن عليه التدة صاحب العما عطلب عرض املؤمن
عليه على اللجنة املشار إليها.
-ويةون احلق للمؤمن عليه عطلب عرضـــه على اللجنة املشـــار إليها تال شـــهرين
من ياري علمه عقرار اللجنة الطاية ،ويعترب ســــةويه عن طلب العرض على اللجنة
تال هدا امليعاد إقراراً منه عقاو العما اآلتر.
169
منوذج رقم ( ) 60
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
عرجاء التةرة عاملوا قة علي ( صرف قيمة /عما مقاصة عقيمة) يعويض ا جر ( إصاعى – مرضى ) القاعق صر ه نياعة
) لقــــنة ..........عإمجاىل (مالغ .........................جنيهاً، عن اهليئة مبوجب قرار رئيس اهليئة رقم (
قط مالغ .......................................جنيه مصري الغري)
مقدمحححححححه لسيادتكم
اسم املدير املقئو ..................................................... :
التوقيــع.................................................................... :
الرقم القومي:
رقم التليفون ............................................................... :
الربيد اإللةرتونى...........................................................:
170
منوذج رقم ( ) 61
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
مقدمحححححححه لسيادتكم
اسم املدير املقئو ..................................................... :
التوقيــع.................................................................... :
الرقم القومي:
رقم التليفون ............................................................... :
الربيد اإللةرتونى...........................................................:
171
منوذج رقم ( ) 62
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
أرجـــــو التةرة عإختاذ إجراءاا عرضى على اجلنة املختصة للتةلم من قرار جلنة اإلجهاد واإلرهاق من العما،
.20 / / ) عتاري وذلا للتةلم من قرار اللجنة رقم (
مقدمحححححححه لسيادتكم
اسم املؤمن عليه......................................................... :
املهنة .................................................................... :
الرقم القومي:
رقم التليفون ............................................................... :
الربيد اإللةرتونى...........................................................:
التوقيــع.................................................................... :
172
منوذج رقم ( ) 63
الرقم التأميين اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
رقــــم امللف مكتب.............................
الرقم القومي
اسم صاحب املعاش........................................... :
أرجـــــو التةرة ععرضى على اللجنة املختصة عاهليئة املعنية عالتأمني الصحى نةر ًا إلحتياجى للمعاونة الدائمة من
شخص آتر لعدة القدرة عالقياة عأعااء احلياة اليومية.
مقدمحححححححه لسيادتكم
اسم مقدة الطلب......................................................... :
صفة مقدة الطلب........................................................ :
الرقم القومي:
رقم التليفون ............................................................... :
الربيد اإللةرتونى...........................................................:
التوقيــع.................................................................... :
173
منوذج رقم ( ) 64
الرقم التأميين اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
رقــــم امللف مكتب.............................
الرقم القومي
اسم صاحب املعاش........................................... :
قرار جلنة العجز على صرف إعانة عجز طلححححب إعادة النظر
أرجـــــــــــــــو التةرة عاختاذ إجراءاا عرضي على جلنة التحةيم الطاى للتةلم من قرار جلنة العجد على صرف إعانة
العجد نةراً الحتياجي للمعاونة الدائمة من شخص آتر لعدة القدرة عالقياة عأعااء احلياة اليومية.
مقدمحححححححه لسيادتكم
اسم مقدة الطلب......................................................... :
صفة مقدة الطلب........................................................ :
الرقم القومي:
رقم التليفون ............................................................... :
الربيد اإللةرتونى...........................................................:
التوقيــع.................................................................... :
174
منوذج رقم ( ) 65
الرقم التأميين اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
رقــــم امللف مكتب.............................
الرقم القومي
اسم صاحب املعاش........................................... :
أرجـــــو التةرة عاختاذ إجراءاا عرضي على اللجنة املختصة عفحص املنازعاا للتةلم من قرار جلنة العجد عاهليئة
املعنية عالتأمني الصحي .
مقدمحححححححه لسيادتكم
اسم مقدة الطلب......................................................... :
صفة مقدة الطلب........................................................ :
الرقم القومي:
رقم التليفون ............................................................... :
الربيد اإللةرتونى...........................................................:
التوقيــع.................................................................... :
175
منوذج رقم ( ) 66
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
أرجــــــــــــــــــــو التةرة عاختاذ إجراءاا العرض على اللجنة الفنية عفحص اعما املقاوالا للتةلم من النقاة املقدرة
لعملية املقاولة عاسم........................................................:نوع العملية . .....................................:
مقدمحححححححه لسيادتكم
اسم مقدة الطلب......................................................... :
صفة مقدة الطلب........................................................ :
الرقم القومي:
رقم التليفون ............................................................... :
الربيد اإللةرتونى...........................................................:
التوقيــع.................................................................... :
176
منوذج رقم ( ) 67
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
أرجـــــو التةرة عاختاذ إجراءاا العرض على اللجنة العليا للمقاوالا ( حص املنازعاا) للتةلم من النقاة املقدرة
لعملية املقاولة عاسم........................................................:نوع العملية . .....................................:
مقدمحححححححه لسيادتكم
اسم مقدة الطلب......................................................... :
صفة مقدة الطلب........................................................ :
الرقم القومي:
رقم التليفون ............................................................... :
الربيد اإللةرتونى...........................................................:
التوقيــع.................................................................... :
177
منوذج رقم ( ) 68
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
أرجـــــو التةرة عاختاذ إجراءاا العرض على جلنة حص املنازعاا للتةلم من :
................................................................................................................................................................................................................. موضوع املنازعة عإجياز :
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
مقدمحححححححه لسيادتكم
اسم مقدة الطلب......................................................... :
صفة مقدة الطلب........................................................ :
الرقم القومي:
رقم التليفون ............................................................... :
الربيد اإللةرتونى...........................................................:
التوقيــع.................................................................... :
178
منوذج رقم ( ) 69
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
أرجـــــو التةرة عاختاذ إجراءاا الرتتيص عإنشاء جهاز يأمني اجتماعي ،علمًا عأن عياناا املنشأة خلااليي:
أقر عأن مجيع الاياناا اخلاصة القاعقة صحيحة وأيعهد عاملقئولية الةاملة يف حا ثاوا عدة صحتها.
مقدمحححححححه لسيادتكم
اسم املدير املقئو ..................................................... :
الرقم القومي:
رقم التليفون ............................................................... :
الربيد اإللةرتونى...........................................................:
التوقيــع.................................................................... :
179
منوذج رقم ( ) 70
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
) لقـــنة .......جنح ققـــم /مرخلد ........... عرجاء التةرة عاملوا قة علي التصـــاحل يف قيمة اجلنحة رقم(
جنيــه مصــــري ،قط وقــدره حيــث أنين ســــــددا خلــا ــة املاــالغ املقــــتحقــة عقيمــة (
................................................................ .............ال غري)
ياري القداد :
رقـــــم املنشـــــــــــــأة :
........................................................................ اســــم املنشـــــــــــــــأة ............................................................................................................. :وعنوانها :
رقم التقجيا الضرييب:
مقدمحححححححه لسيادتكم
اسم مقدة الطلب......................................................... :
صفة مقدة الطلب........................................................ :
الرقم القومي:
رقم التليفون ............................................................... :
الربيد اإللةرتونى...........................................................:
التوقيــع.................................................................... :
180
منوذج رقم ( ) 71
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
عرجاء التةرة عاملوا قة علي ر ع احلجد حيث أنين قمت عقداد خلا ة املاالغ اخلاصة عاحلجد مبالغ
جنيه مصري ،مالغ )..................................................................... (
وأيعهد عقداد أي رسوة أتري يلدة لر ع احلجد عتاري :
مقدمحححححححه لسيادتكم
اسم مقدة الطلب......................................................... :
صفة مقدة الطلب........................................................ :
الرقم القومي:
رقم التليفون ............................................................... :
الربيد اإللةرتونى...........................................................:
التوقيــع.................................................................... :
181
منوذج رقم ( ) 72
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
البيانات المعدلة
جنيــــه
................................................................. أجر /دتا االشرتاك عاحلروف: أجر /دتا االشرتاك :
182
منوذج رقم ( ) 73
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
183
منوذج رقم ( ) 74
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
184
منوذج رقم ()75
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب .........................
البيانات المعدلة
( * يدرج البيان المراد تعديله فقط بهذا الجزء من النموذج )
رقم املنشأة املنقو إليها : ............................................................ اسم املنشأة املنقو إليها :
............................................... املقمى: املؤهـــا .................................................... :خلـــود املهنة:
ياري عــــــدء االشتـــــراك:
...................... املقمــى: كود االشرتاك ............................................. املقمــى: نححححوع املحححدة
روجعت عياناا هدا الطلب على طلااا اشرتاك املؤمن عليهم ووجدا صحيحة،
عرفتي متت مطابقة التوقي توقي صاحب العمل أو املدير املسئول 20 / / حتريرًا يف:
....................................... ...............................................
185
منوذج رقم ( )76
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
0
186
منوذج رقم ( )77
اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
0
أرجـــــو التةرة عاختاذ إجراءاا العرض على جلنة حبث اعرتاضاا أصحاب ا عما للتةلم من:
................................................................................................................................................................................................................. ساب االعرتاض عإجياز :
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
بيانات المنشأة
187
منوذج رقم ( ) 78 اهليئة القومية للتأمني االجتماعي
مكتب.............................
طلححححب إسرتداد /حتويل الرصيد الدائن /تسوية باخلصم على حساب منشأة
يقوية عاخلصم على حقاب منشأة 2 حتويا الرصيد الدائن إىل منشأة مدينة 1
إسرتداد املاالغ املقددة عالديادة 3
188