CONSENT FOR TREATMENT AND PAYMENT AGREEMENT

Kini nagpamatuod nga ang tanan serbisyo nahatag sa ako o sa akong dependente;

Prenatal Care (Php150) Family Planning

Birthing services (Php 1,750) IV Insertion (Php250)

Postpartum Care (Php100) IUD Removal (Php250)

Newborn Care (Php 1,800) Implant Insertion (Php250)

Implant Removal (Php250)

DMPA/Pills/Condom (Free)

Sa akong pagperma niining kasulatan, akong nasabtan nga ako mubayad sa kinatibuk-ang
kantidad na _______________ alang bayad sa serbisyong gihatag.

_____________________________ _____________________________
Patiente / Guardian Witness

______________________________
Service Provider/ Heath Care Worker