ORDEN DE COBRO IPS Genera: REGIONAL CALL-CALI Orden No.: 935-169797700 Fecha de Expedicién: 2023/04/06 Hora: 08:14:42 Tipo de Plan: POS Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Recobro: NO APLICA eps suraS INFORMACION DEL AFILADO (enomssn ersrreneonse2neroncoiesseeouss cio cc 1054530434 LAURA CECILIA CASTRO MARTINEZ COTZANTE ACTVO Eda 18 aos Fecha W:200498/21 Somanas Cotzades:285 Plan: POS IPS BASICA COMFANDI BUG et 2362008 Tel Conncn: 5662056 Cala 3000684574 Cone e883904¢@9malcom INFORMACION DEL PRESTADOR CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI NT 890307200 cH: re0010111101 SA Dieccién: CR 38 #5 - 100 Datos de Contacto: 6023621000 - 6026186000 - 6025851000 - 3851000 - 3821000 INFORMACION DEL COBRO Grupo de Ingresos: A Tipo de Cabro: COTIZANTE EXENTO Porcentaje de Copago: 0 Vater “Tope Maximo: Responsable del Recaude: DETALLE DEL SERVICIO Diagnéstico de Ingroso: D180 Diagnsico de Egreso: D180 PROCEOWIENTOS al/toRZAn‘ céaige | cssigo | codigo cant ia | Prot| Tipo de Procedimientos Autorizados uve | Acto | via | a's ups _|SURACUPS| Tarifario igaa sora! | esio| Sala lescuekosis De LESON EN vAsOS NO APLICA 385201 | 386301 | seesor [ESCLEROSISDE LESION EN VAS rfolafrfaluls a OBSERVACIONES SENOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA OROEN, DERE INGRESAR LA FECHADE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE SALUOWEB ODE NUESTRA LINEA DE ATENCION 6044486116 EN MEDELLIN O EN EL RESTO DEL PAIS 016000519518, ESTE OOCUMENTO ES VALIDO HASTA 20280802 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSAEILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANAS.A Valid correo eletrénice INTERNET Fra Wadi sition Firma Mad Fa Resporsble y Salo Goa Scanned by TapScanner