Sỏi Đường Mật và Túi Mật

A. Sỏi OMC
1. Đại cương:
- Sỏi OMC ở Việt Nam chủ yếu là sắc tố mật với nhân là xác hay trứng giun đũa.

2. Triệu chứng:
2.1. Lâm sàng:
*** Cơ năng:
- Đau hạ sườn phải:
● Đau lăn lộn, chổng mông.
● Lan lên vai phải hoặc sau lưng.
● Đau tăng sau ăn (do kích thích đường mật co bóp).
● Một cơn có thể tới 2-3 tiếng.

*** Toàn thân:

- Sốt:
● Vài giờ sau đau.
● Sốt cao kèm rét run, vã mồ hôi.
- Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bự bẩn, mệt mỏi; gầy sút, mạch nhanh; da niêm mạc vàng.

*** Thực thể:

- Vàng da niêm mạc:
● Xuất hiện muộn hơn.
● Ban đầu vàng củng mạc, về sau cả da và niêm mạc.
- Túi mật căng to: dưới bờ sườn phải, sờ thấy tròn, nhẵn, ấn đau, di động theo nhịp thở.
- Gan to dưới bờ sườn 2-3 khoát ngón tay, ấn đau.
- Điểm đau: điểm túi mật, điểm cạnh ức phải, vùng tá tụy.
- Phản ứng cơ thành bụng vùng HSP.
*** 3 triệu chứng của tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da) diễn ra và mất đi theo trình tự thời gian là đặc điểm nổi bật
của sỏi OMC. Nếu xuất hiện từ trước → bệnh từ lâu hay có tiền sử giun chui OM, mổ mật cũ.

*** Khác:
- Nôn.
- Nước tiểu ít và thẫm màu.
- Phân bạc màu.
- Ngứa da.

2.2. CLS:
1. Xét nghiệm máu:
- WBC, Neu tăng.
- Máu lắng tăng từ 50-100mm trong giờ đầu.
- Bil tăng cao, đặt biệt là bil trực tiếp.
- GOT tăng nhẹ.
- Ure và creatinin tăng cao nếu ảnh hưởng thận.
- Phosphatase kiềm có thể tăng.
2. Nước tiểu: nhiều sắc tố mật và muối mật.
3. Xq:
- Không chuẩn bị: bóng gan to, đôi khi phát hiện sỏi cholesterol túi mật.
- Chụp đường mật cản quang: hiệu quả thấp, ít dùng.
- Chụp đường mật qua da:
● Chỉ định: đường mật dãn to do tắc mật.
● Mục đích:
○ Cho hình ảnh đường mật, vị trí và kích thước sỏi.
○ Dẫn lưu dịch mật ra ngoài.
- Chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng - Oddi:
● Cho hình ảnh đường mật và đường tụy.
● Xác định vị trí sỏi.
● Khảo sát bóng Vater, phân biệt K vùng bóng Vater.
● Kết hợp cắt cơ vòng lấy sỏi.
4. Siêu âm:
- Xác định hình ảnh sỏi (đậm âm có bóng cản trong OMC) và kích thước đường mật.
5. CLVT:
- Cho thấy:
● Hình ảnh gan, đường mật, túi mật và tụy.
● TT nhỏ ở gan và tụy.
6. MRI:
- Cho thấy đường ống trong cây đường mật.
- So với chụp mật - tụy ngược dòng qua soi tá tràng:
● Ưu: không can thiệp nhiều.
● Nhược: không thể can thiệp khi cần.

3. Diễn biến và BC:

3.1. Khỏi tạm thời:
- Ổn định tạm thời dù sỏi vẫn còn. Bằng nội khoa → sỏi sẽ lưu thông → hết đau và sốt, vàng da sẽ
giảm dần rồi hết hẳn.
- Thời gian ổn định tùy vị trí, kích thước sỏi và tình trạng nhiễm trùng.

3.2. BC:
*** BC cấp:
1. Thấm mật phúc mạc:
- Do mật trên chỗ tắc thấm qua thành ống mật, vào ổ bụng.
- Khám bụng: phản ứng thành bụng, đặc biệt bụng phải.

2. VPM mật:
- Do vỡ túi mật hoặc thủng OMC.
- Khám bụng: co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc.

3. Viêm mủ đường mật và áp xe gan đường mật:

- Do ứ đọng mật và nhiễm trùng. Dịch mật đen đục, thối, lẫn mủ.
- Về sau, hình thành áp xe nhỏ rải rác gan (thường gan trái).

4. Chảy máu đường mật:

- Do sỏi và áp xe gây loét thành OMC → OMC thông với mạch máu trong gan.
- LS: nôn máu (cục máu đông hình thỏi bút chì - dh Foldarri) hoặc đi ngoài phân đen. Chảy máu dai
dẳng, kéo dài.

5. VTC do sỏi:
- Sỏi đoạn cuối OMC hoặc sỏi chít vào cơ Oddi → tắc ống tụy.
- LS: điểm sườn thắt lưng đau, amylase máu và nước tiểu tăng.

6. Viêm thận cấp sỏi mật / HC gan thận:

- LS: đái ít, vô niệu, vàng da tăng dần, ure và creatinin tăng cao.
- Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao.

7. Sốc NK đường mật:

*** BC mạn:
1. Viêm đường mật.
2. Viêm tụy mạn tính.
3. Xơ gan mật.

4. Chẩn đoán:
*** Xác định:
- Tam chứng Charcot: đau HSP, sốt cao, vàng da
- Tiền sử sỏi mật.
- Túi mật căng to.
- WBC tăng cao, bil máu tăng (chủ yếu bil trực tiếp).
- Siêu âm, chụp mật-tụy ngược dòng qua soi tá tràng-Oddi và chụp đường mật qua da thấy hình ảnh
sỏi.

5. Điều trị:
5.1. Phẫu thuật:
- Mục đích: lấy sỏi, tạo lưu thông mật-ruột và dẫn lưu tình trạng nhiễm khuẩn.
- Nguyên tắc và chỉ định:
● Điều trị nội khoa (KS, lợi mật, dãn cơ trơn, truyền dịch và điện giải) để chuẩn bị cho phẫu
thuật hiệu quả hơn.
● Nếu sau điều trị nội khoa 24-48h mà tình trạng nhiễm trùng và tắc mật không đỡ → cân nhắc
phẫu thuật.
- Chỉ định mổ cấp cứu:
● VPM mật.
● Thấm mật phúc mạc.
- Chỉ định mổ cấp cứu trì hoãn:
● Chảy máu đường mật do sỏi: điều trị điều trị nội khoa (KS, truyền máu) mà máu chảy nhiều
hoặc tình trạng không ổn định.
● Áp xe mật do sỏi.
● Viêm tụy cấp do sỏi.
- Kỹ thuật:
● Đường mổ: đường trắng giữa trên rốn.
● Các thì: thăm dò gan, túi mật, xác định sỏi.
 ● Dẫn lưu đường mật: ống Kehr, nhằm dẫn lưu dịch nhiễm trùng, rửa đường mật, chụp kiểm tra
đường mật.
● Cắt túi mật nếu bị hoại tử hoặc có sỏi.
● Nối mật với đường tiêu hóa nếu đường mật chít hẹp.
- Phương pháp nội soi:
● Nội soi tá tràng ngược dòng: áp dụng sỏi tái phát hoặc chưa mổ sỏi lần nào và già yếu.
● Lấy sỏi qua da bằng đường hầm Kehr hoặc nhờ máy tán sỏi điện thủy lực: áp dụng sót sỏi sau
phẫu thuật hoặc sỏi tái phát.

5.2. Biến chứng sau mổ:

1. Chảy máu:
- Thường do cầm máu không tốt → theo dõi dẫn lưu dưới gan: chảy > 100ml mà vẫn tiếp tục chảy →
phẫu thuật cầm máu.
- Do đường hầm Kehr quá lâu hoặc Kehr cọ sát đường mật → rửa Kehr bằng huyết thanh ấm, rút
Kehr sớm.

2. Rò mật:
- Chảy vào ổ bụng gây VPM toàn thể → phẫu thuật, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng.

3. Sót sỏi:
- Phát hiện bằng chụp kiểm tra qua Kehr hoặc siêu âm.
- Điều trị:
● Sỏi bùn, sỏi nhỏ: bơm rửa huyết thanh nhiều lần qua Kehr hoặc phương pháp Pribram (2/3 ête
và 1/3 cồn 90°).
● Sỏi lớn: qua nội soi.

4. Sỏi tái phát: Hay gặp.

5. Khác:
- VTC.
- Sốc NK.
- Suy gan, suy thận.
- Rò tá tràng và rò đại tràng.

B. Viêm túi mật do sỏi:

1. Đại cương:
- Nguyên nhân VTM:
● Do sỏi: ở VN là nguyên nhân chủ yếu, giun chui ống mật là yếu tố quan trọng.
● Không do sỏi: do thương hàn, sau chấn thương, sau mổ lớn hoặc bỏng diện rộng...
- Thể lâm sàng không do sỏi:
1. VTM ở người già yếu, phụ nữ có thai:
● Do sức đề kháng yếu.
● Vk: chủ yếu là E.coli và khuẩn đường ruột.
● Tiên lượng nặng.
2. Do thương hàn: Hiếm.
3. Sau mổ, sau chấn thương hoặc bỏng nặng: do NK, ứ mật, trào dịch ruột và túi mật. Chẩn đoán
thường dựa vào siêu âm.
2. Triệu chứng:
*** Cơ năng:
- Đau: cơn đau quặn gan:
● Thường vào ban đêm.
● Vị trí: HSP, lan ra sau lưng và lên bả vai phải.
- Sốt nhẹ.
- HC chán ăn và khó tiêu:
● Trướng bụng, ợ hơi, buồn nôn, đi ngoài phân lỏng.
● Vàng da: chỉ khi kèm theo sỏi OMC hoặc sỏi ở cổ / ống túi mật đè lên ống gan chung (HC
Mirizzi).

*** Thực thể:

- Điểm đau túi mật.
- Dh Murphy (+): trong teo viêm túi mật.

*** CLS:
1. Xq không chuẩn bị:
- Hình ảnh cản quang tròn hay bầu dục ở vùng túi mật.
2. Chụp túi mật và đường mật bằng thuốc cản quang:
- Phát hiện sỏi và hình ảnh túi mật, đường mật.
3. Siêu âm:
- Hình ảnh sỏi: tăng âm bóng cản, xung quanh loãng âm (dịch mật); sỏi di chuyển khi tư thế BN thay
đổi.
4. CLVT:
- Phát hiện sỏi và hình ảnh túi mật, đường mật.
5. XN máu:
- WBC tăng, CTBC chuyển trái.
- Bil tăng khi sỏi gây tắc đường mật hoặc HC Mirizzi.

3. Điều trị:
Nguyên tắc:
● Viêm túi mật do sỏi phải cắt túi mật.
● BN già yếu chưa có BC → nội khoa.
*** Nội khoa:
- Nghỉ ngơi, chườm đá vùng túi mật.
- KS, giảm đau, lợi mật an thần.

*** Phẫu thuật:

1. Mổ cắt túi mật:
- Là chỉ định thông thường.

2. Lấy sỏi, dẫn lưu túi mật:

- Chỉ khi túi mật không viêm nặng và BN già yếu, suy kiệt hoặc có bệnh kết hợp (ĐTĐ, xơ gan, lao
phổi…).