I.

Hành chính

1. Họ và tên: ĐINH CÔNG TỚI

2. Giới tính: Nam
3. Năm sinh: 1960
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Xóm Vanh, Bao La, Mai Châu, Hòa Bình
6. Nghề nghiệp: Nông dân
7. Liên hệ khi cần: Đinh Thị Hồi 0399747524
8. Thời gian vào viện: 15h08 26/01/2024
9. Thời gian làm bệnh án: 31/01/2024

II. Chuyên môn:

1. Lý do vào viện: Đau ngực, ho
2. Bệnh sử:

Cách 1 tháng này bệnh nhân đau ngực nhiều, ho nhiều, ho có đờm, đờm trắng đục,
không lẫn máu, lượng ít khoảng 1 thìa coffee. Ho tăng về chiều tối, không có yếu tố khởi phát
cơn ho, sau cơn ho bệnh nhân cảm thấy khó thở, mệt, nóng ran vùng lưng sau.Bệnh nhân mệt
nhiều, bình thường không sốt chỉ hơi hâm hấp gai lạnh vào lúc chiều tối, vã nhiều mồ hôi vào
ban đêm lúc ngủ. Bệnh nhân ăn uống kém, chán ăn, ăn không ngon miệng, đại tiểu tiện bình
thường. Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, được chẩn đoán: Lao phổi tái
phát [AFB (+)]/u phổi/ tăng huyết áp/ viêm phổi và chuyển tuyến đến bệnh viện phổi trung
ương. Tại đây bệnh nhân nhập viện trong tình trạng:

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng gầy

Da niêm mạc nhợt

Không phù không xuất huyết dưới da

Ho khạc đờm trắng đục, không khó thở

Tức ngực tăng khi ho

Người mệt ăn uống kém

Phổi thông khí tốt, nghe rales ẩm nổ 2 bên

Tim mạch rõ, nhịp đều; không có tiếng tim bệnh lý

Bụng mềm không đau, đại tiểu tiện bình thường

Dấu hiệu sinh tồn

- Mạch 117 l/ph

- Nhiệt độ 36
- Huyết áp 160/90
 - Nhịp thở 19
- Cân nặng 52
- Chiều cao 167cm
- BMI: 18.7

Nay sau 5 ngày điều trị, tình trạng bệnh nhân ổn hơn:tỉnh, tiếp xúc tốt, còn ho,
nhưng giảm, ho vẫn có đờm nhiều, đờm trắng đục, không lẫn máu, không khó thở,
không sốt, vẫn còn gai lạnh vào lúc chiều tối,không đau đầu chóng mặt, không buồn nôn,
không nôn, còn mệt, mệt nhất sau ho, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường.

3. Tiền sử:
a. Bản thân
- Nội khoa: Lao phổi phát hiện và điều trị cách đây 20 năm
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Dị ứng: chưa phát hiện
- Chất gây nghiện: không sử dụng thuốc lào thuốc lá, thỉnh thoảng có sử dụng bia
rượu
b. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh
a. Lúc vào viện

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng gầy

Da niêm mạc nhợt

Không phù không xuất huyết dưới da

Ho khạc đờm trắng đục, không khó thở

Tức ngực tăng khi ho

Người mệt ăn uống kém

Phổi thông khí tốt, nghe rales ẩm nổ 2 bên

Tim mạch rõ, nhịp đều; không có tiếng tim bệnh lý

Bụng mềm không đau, đại tiểu tiện bình thường

Dấu hiệu sinh tồn

- Mạch 117 l/ph

- Nhiệt độ 36
- Huyết áp 160/90
- Nhịp thở 19
- Cân nặng 52
- Chiều cao 167cm
- BMI: 18.7
b. Hiện tại
 b.1 Toàn thân:

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng gầy

Da niêm mạc nhợt

Không phù không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Dấu hiệu sinh tồn

- Mạch 92 l/ph
- Nhiệt độ 36
- Huyết áp 140/80
- Nhịp thở 19
- Cân nặng 52
- Chiều cao 167cm
- BMI: 18.7

b.2 Cơ quan

b.2.1 Hô Hấp:

- Ho có đờm lượng ít, không ho ra máu, đờm màu trắng đục không lẫn nhầy máu mủ.
- Không khó thở.
- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 trường phổi, rì rào phế nang rõ.
- Rales ẩm 2 bên phổi

b.2.2 Tuần hoàn

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn T
- Chi ấm, mạch đều rõ (92l/ph)
- T1,T2 rõ không có tiếng tim bệnh lý

b.2.3 Tiêu hóa:

- Bụng cân đối, bụng mềm không trướng

- Không sẹo mổ cũ
- Không tuần hoàn bàng hệ
- Gan lách không sờ thấy

b.2.4 Thận tiết niệu

- Hố thận 2 bên không sưng nề

 - Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)

b.2.5 Thần Kinh

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- HC màng não (-)
- HC tăng áp lực nội sọ (-)

b.2.6 Cơ xương khớp

- Cột sống còn đường cong sinh lý, không gù vẹo

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường
- Không có teo cơ, không yếu liệt vận động

b.2.7 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 64 tuổi, tiền sử lao đã được phát hiện và chữa cách đây 20 năm, nay vào viện vì
tức ngực, ho. Bệnh diễn biến khoảng 1 tháng nay. Sau 05 ngày điều trị qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các hội chứng triệu chứng sau:

Hội chứng nhiễm trùng (+): môi khô, lưỡi bẩn hơi thở hôi, sốt nhẹ về chiều.

Hội chứng phế quản (+): ho khạc đờm trắng đục, rales ẩm rải rác 2 trường phổi.

Tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng gầy (BMI 18.8)

Mệt mỏi, ăn uống kém

Đại tiểu tiện bình thường

6. Chẩn đoán sơ bộ:

viêm phổi, u phổi, lao tái phát, tăng huyết áp

Biện luận chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán trước đó tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình là Viêm
phổi/ u phổi/ lao tái phát/ tăng huyết áp
- Tăng huyết áp: Bệnh nhân khi vào viện có huyết áp là 160/90 (tăng huyết áp độ 2)
- Theo dõi viêm phổi:
o Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng phế quản dương tính
o Dấu hiệu mệt mỏi ăn uống kém
o Khám phổi: rales ẩm rải rác 2 phế trường
o Bệnh nhân hay ho ra đờm trắng đục
- Lao tái phát:
o Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng phế quản dương tính
o Khám phổi: rales ẩm rải rác 2 phế trường
 o Bệnh nhân hay ho ra đờm trắng đục
o Bệnh nhân thi thoảng sốt nhẹ về chiều, gai lạnh
o Đã được xét nghiệm AFB dương tính trước đó
- u Phổi: bệnh nhân có các cận lâm sàng mô bệnh học và được chẩn đoán tại tuyến
trước
7. Chẩn đoán phân biệt:
- Giãn phế quản:
o Làm AFB đờm nhiều lần
o Chụp CLVT không có hình ảnh giãn phế quản
- Hen phế quản
o Không có khó thở thì thở ra
- Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:
o Không có khó thở
8. Cận lâm sàng
a. Cận lâm sàng đề xuất:
- Công thức máu:
- Sinh hóa máu:
- Xét nghiệm AFB trực tiếp nhuộm huỳnh quang (bệnh phẩm đờm)
- Cắt lớp vi tính: sọ não; thẳng bụng, lồng ngực
- Mô bệnh học.
- M.tuberculosis Định danh và kháng RMP XPERT bệnh phẩm đờm
b. Cận lâm sàng đã có:
- Công thức máu (26/01/2024):

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU

WBC 13.10 3
10 u/L 4.00-10.00

NEU% 81.1 % 55.00-75.00

NEU# 10.56 3
10 u/L 2.5-7.5

LYM# 1.17 3
10 u/L 1.2-3.0

LYM% 9.0 % 22.0-40.0

MONO # 0.7 3
10 u/L 0.05-0.50

RBC 4.6 6
10 u/L 4.0-5.4

HCT 40 % 37-47

PDW 9.8 fl 10.0-18.0

 - Sinh hóa máu (26/01/2024):

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU

CRP 79.9 Mmol/l 0-10

Urea 6.7 Mmol/l 1.7-8.3

Creatinin 83.0 Umol/l 62-120

AST 17.2 U/L 0-37

ALT 43.0 U/L 0-41

- Xét nghiệm đông máu cơ bản:

TÊN XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ ĐƠN VỊ GIÁ TRỊ THAM CHIẾU
PTs 13.0 giây 9.0-13.5
INR 6.7 % 70.0-140.0
Fibrinogen 8.08 g/L 2.00-4.00
TT 17.2 giây 14.0-19.0

- Xét nghiệm AFB trực tiếp nhuộm huỳnh quang bệnh phẩm đờm (19/01/2024):
Mức độ dương tính: 4+
- Xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết (19/01/2024):
o Ung thư biểu mô không tế bào nhỏ
- Cắt lớp vi tính lồng ngực:
o Phổi 2 bên: thùy trên phổi trái có hình ảnh đông đặc nhu mô thùy trên,
trung tâm hang và có mức dịch – khí trong hang, sau tiêm vùng đông đặc
ngấm thuốc mạnh và đáy màng phổi trái không đều thùy trên. Ngoài ra phân
thùy lưỡi phổi trái sát màng phổi còn có nốt mờ đôg đặc, bờ không đều, KT
~ 10x10 mm, sau tiêm ngấm thuốc mạnh và các dải xơ hóa, dày tổ chức kẽ
thùy trên 2 phổi, không thấy giãn phế quản, phế nang
- Xét nghiệm nuôi cấy vi sinh ( bệnh phẩm dịch rửa phế quản): Âm tính
- Điện tâm đồ: nhịp xoang nhanh tần số 92 ck/p. Trục trung gian.
- Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện bất thường
9. Chẩn đoán xác định:

LAO PHỔI TÁI PHÁT AFB (+) – K PHẾ QUẢN (tế bào không phải tế bào nhỏ) – VIÊM PHỔI – TĂNG
HUYẾT ÁP độ 2

10. Biện luận chẩn đoán xác định:

- Lao phổi tái phát AFB (+):
o Lâm sàng:
  Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng phế quản dương
tính
 Khám phổi: rales ẩm rải rác 2 phế trường
 Bệnh nhân hay ho ra đờm trắng đục
 Bệnh nhân thi thoảng sốt nhẹ về chiều, gai lạnh
 Tiền sử Lao cách đây 20 năm
o Cận lâm sàng:
 Xét nghiệm AFB trực tiếp nhuộm huỳnh quang bệnh phẩm đờm
(19/01/2024): dương tính 4+
 Cắt lớp vi tính lồng ngực: hình ảnh hang lao
- Viêm phổi:
o Lâm sàng:
 Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng phế quản dương
tính
 Dấu hiệu mệt mỏi ăn uống kém
 Khám phổi: rales ẩm rải rác 2 phế trường
 Bệnh nhân hay ho ra đờm trắng đục
o Cận lâm sàng:
 CRP : 79.9
 Fibrinogen: 8.08
 WBC: 13.1
 Là các dấu hiệu của nhiễm trùng , nhiễm khuẩn
- K phế quản phổi:
o Lâm sàng:
 Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng phế quản dương
tính
 Dấu hiệu mệt mỏi ăn uống kém
 Bệnh nhân hay ho ra đờm trắng đục
 Tiền sử: lao cách đây 20 năm
o Cận lâm sàng:
 Xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết (19/01/2024): Ung thư biểu
mô không tế bào nhỏ
- Tăng huyết áp:
o Lâm sàng:
 Mệt nhiều
 Huyết áp lúc vào viện: 160/90
11. Điều trị:
a. Nguyên tắc điều trị:
- Phối hợp thuốc điều trị K phổi, viêm phổi, tăng huyết áp và các thuốc chống lao
- Dùng thuốc đúng liều và đều đặn
- Uống cố định vào 1 h trong ngày, xa bữa ăn
- Đủ thời gian 2 giai đoạn tấn công và duy trì
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- Sử dụng thuốc long đờm
 - Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng cho bệnh nhân
b. Điều trị cụ thể
i. Chế độ dinh dưỡng:
- Ăn uống đúng bữa, đầy đủ chất dinh dưỡng
ii. Phác đồ điều trị:
1. Điều trị Lao:

Bệnh nhân nam 64 tuổi, không khám RMP lao tái phát sau 20 năm nhiễm nên sử dụng phác đồ
II: 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3

- Giai đoạn tấn công: 2 tháng đầu 5 loạn thuốc S, H, R, Z, E dùng hằng ngày, 1 tháng
tiếp theo với H, R, Z, E dùng hằng ngày.
- Giai đoạn duy trì 5 tháng với 3 loại thuốc H, R, E dùng hằng ngày. Dùng 1 lần duy
nhất và cố định trong ngày, trước ăn 30’.

Liều lượng:

- Giai đoạn tấn công:

o 2 tháng đầu uống lúc 05h30 sáng
 Streptomycin 1g (0.5 lọ x1)
 Isoniazid 100mg (02v x1)
 Rifampicin 150mg (02v x1)
 Pyrazinamide 400mg (02v x1)
 Ethambutol 400mg (02v x1)
o 1 tháng tiếp theo uống lúc 05h30 sáng
 Isoniazid 100mg (02v x1)
 Rifampicin 150mg (02v x1)
 Pyrazynamide 400mg (02v x1)
 Ethambutol 400mg (02v x1)
- Giai đoạn duy trì: 5 tháng uống lúc 05h30 sáng
 Isoniazid 100mg (02v x1)
 Rifampicin 150mg (02v x1)
 Ethambutol 400mg (02v x1)
2. Điều trị viêm phổi: bệnh nhân đã sử dụng các thuốc kháng sinh điều trị
lao và các loại vi khuẩn khác nên có thể điều trị các bệnh viêm phổi kèm
theo
3. Tăng huyết áp:
- Amlodipin 05mg x1v uống buổi sáng 8h
4. K phổi: hiện tại bệnh nhân đang có triệu chứng của bệnh lao nên chúng
ta ưu tiên điều trị lao trước sau đó mới điều trị cụ thể về K phế quản
phổi
5. Nâng cao thể trạng:
- Bổ sung vitamin: zento B
12. Tiên lượng:
a. Gần: dè dặt, bệnh nhân hợp tác điều trị, phát hiện sớm
 b. Xa : Nặng, bệnh nhân tái phát lao sau 20 năm cần làm kháng sinh đồ đề phòng kháng
thuốc kèm theo bệnh lý về K phổi, thể trạng bệnh nhân kém, ăn uống kém
13. Phòng bệnh:
- Điều trị tích cực cho bệnh nhân, tuân thủ chặt chẽ điều trị của bác sĩ.
- Theo dõi các biến chứng của Lao, k phế quản phổi, viêm phổi, tăng huyết áp cũng
như thuốc chống lao
- Theo dõi hành vi của người bệnh
o Dùng khẩu trang thường xuyên khi ho hắt hơi, tiếp xúc nói chuyện với người
khác
o Khạc đờm (nếu có) vào giấy và bỏ đúng nơi quy định
- Bồi dưỡng thể trạng cho bệnh nhân
- Đảm bảo vệ sinh môi trường xung quanh bệnh nhân
- Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn màn
- Đưa gia đình đi khám, phát hiện sớm lao (nếu có)