‫‌بسم‌هللا‌الرحمن‌الرحیم‬

‫اللهم صل علی محمد وآل محمد‬

 ‫دیابت‌شکری‬
‫‪diabetes mellitus‬‬
‫تشوش در میتابولیزم گلوکوز به علت عکس العمل های پیچیده بین عوامل جنتیکی‬
‫ومحیطی که با هایپر گالیسمیا مشخص میشود‪.‬‬
 ‫انواع‌‬
‫‪ type 1‬در این نوع حجرات بیتا پانکراس بخواطر اوتوایمیون ویا ‪ idiopathic‬تخریب‬
‫شده وهیچ انسولین تولید نمی کند‪.‬‬
‫‪ type 2‬دراین نوع عدم کفایه انسولین ویا مقاومت در مقابل انسولین موجود است‪.‬‬
 ‫پتوجنیز‬
‫‪ Type 1A‬بخاطر استعداد جنتیکی در این افراد)‪ (HLA‬؛ عوامل محیطی از‬
‫جمله انتان می تواند باعث تخریب حجرات بیتا پانکراس شود‪.‬انتانات چون سرخکان‬
‫‪infectious mononucleosis’ hepatitis’ coxakie‬‬
‫که باعث التهاب اوتو ایمیون شده )‪(insulitis‬اگر چه از نظر کلینکی هنوز مشخص نشده‬
‫)‪(honeymoon phase‬‬
‫ولی التهاب جریان داشته وباعث تخریب رو به رشد میشود ‪.‬زمانیکه ‪ ۸۰٪‬حجرات تخریب‬
‫شود باعث بوجود آمدن اعراض شده ودیابت ظهور میکند‪.‬‬
 ‫‌پتوجنیز‌‬
‫‪ Type2‬در این نوع سه تشوش موجود است‬
‫‪-‬کاهش افراز انسولین ‪.‬یگ تشوش ابتدای ‪.‬‬
‫‪-‬مقاومت در مقابل انسولین‪.‬چاقی‪.‬‬
‫‪-‬تولید بیش از حد گلوکوز در حجرات کبدی‪.‬‬
‫در نتیجه سه مرحله را بوجود می آورد‪:‬‬
‫‪-‬گلوکوز با وجود مقاومت نورمال است؛زیرا سویه انسولین افزایش پیدا میکند‪.‬‬
‫‪-‬هایپر گالیسمی بعد از غذا بوجود می آید ‪.‬چون مقاومت خیلی شدید میشود‪.‬‬
‫‪-‬مقاومت تغیر نمی کند اما افراز انسولین کاهش پیدامیکند‪.‬‬
 ‫تظاهرات‌کلینکی‬
‫‪type 1‬‬
‫‪Polyuria‬‬
‫‪Polydipsia‬‬
‫‪Polyphagia‬‬
‫‪Blurry vision‬‬
‫‪Numbness‬‬
‫سن کمتر از چهل سال؛الغر؛موجودیت کیتون بادی ها در ادراروسویه انسولین پایین ویا‬
‫معدوم‪.‬‬
 ‫تظاهرات‬
‫‪type 2‬‬
‫‪Pruritis‬‬
‫‪Valvuvaginitis‬‬
‫‪Prepheral neuropathy‬‬
‫عدم موجودیت کیتون بادی؛ تشوش در رویت ؛سن باالتر از پنجا ه سالگی وچاقی نشان از‬
‫این نوع است‪.‬‬
 ‫معاینات‌البراتواری‬
‫معاینات ادرار‬
‫‪-‬گلوکوز یوریا ‪ glucose oxidase :‬در مقابل ‪ ۰.۱٪‬گلوکوز حساس بوده وان را‬
‫تشخیص میکند‪.‬‬
‫‪Diastix -‬مستقیما در وسط جریان تبول گرفته شده ورنگ های متنوع آن نشان از غلظت‬
‫های متنوع گلوکوز است‪.‬‬
‫کیتون یوریا‪ :‬کیتون بادی هادر ادرار بصورت توصیفی در ادرار تثبیت میشود‪.‬‬
 ‫معاینات‌خون‬
‫‪ FPG‬در صورتکه بیشتر از ‪ ۱۲۶‬ملی گرام باشد داللت برگلوکوز میکند‪.‬‬
‫در صورتکه در خط مرزی قرار داشته باشد تست تحمل گلوکوزبا شرایط ذیل انجام میشود‪:‬‬
‫‪-‬فعالیت نورمال داشته باشد‪.‬‬
‫‪-‬مصاب کدام مرض حاد نباشد‪.‬‬
‫‪-‬ادویه چون دیورتیک ؛ضد حاملگی ؛نیاسین؛ سترویید وفنتویین استفاده نکرده باشد‪.‬‬
‫درصورتکه گلوکوز ساعت دوم بیشتر از ‪۲۰۰‬باشد نشان از دیابت است‪.‬‬
‫‪-‬افزایش ‪HBA1C >6%‬‬
‫تشوش در سویه لیپوپروتین‪:‬ترای گلسراید بیشتراز ‪ ۳۰۰-۴۰۰‬ملی کرام ؛افزایش ‪LDL‬وکاهش‬
‫)‪HDL( 30MG‬وهم چنان معاینه انسولین وپپتاید ها والبومین در تشخیص کمک کننده است‪.‬‬
 ‫تداوی‬

‫رژیم غذایی‬ ‫ورزش‬ ‫گرفتن ادویه‬ ‫تعلیمات صحی‬

‫خصوصیات‪:‬‬
‫نورمال نگهداشتن؛ مانع‬
‫تغیرات شدن وجلوگیری‬
‫از افزایش شحم خون شدن‬
 ‫تغذی‌دیابتیک‬
‫رژیم غذای ‪:‬‬
‫‪-‬مجموع کالوری برای افراد الغر ‪ ۴۵-۵۵‬کیلوکالوری بر حسب کیلوگرام وزن بدن‪.‬‬
‫‪۲۵-‬تا ‪ ۳۵‬برای افراد با وزن طبعی‬
‫‪۱۵-‬تا ‪ ۲۵‬برای افراد چاق‪.‬‬
‫‪ ٪ ۴۵-۶۵‬کاربوهایدریت‪ ٪ ۲۵-۳۵.‬شحم ‪ ٪ ۱۰-۳۵.‬پروتین‪.‬‬
‫برای اطفال ‪۱۰۰۰‬کیلوکالوری همراه ‪۱۰۰‬کیلو در مقابل هر سال ازعمر‪.‬‬
‫که ‪۲۰٪‬انرژی عمومی از طرف صبح و‪ ۳۵٪‬انرژی عمومی از طرف چاشت و‬
‫‪ ۳۰٪‬از طرف شب و ‪ ۱۵٪‬هنگام استراحت گرفته میشود‪.‬‬
 ‫کتگوری‌غذای‌مریضان‌دیابت‌‬
‫‪-‬غذای های که باید پرهیز گردد( بوره؛ گلوکوز؛ غذاهای که بیشتر گلوکوز ویا سکروز‬
‫دارند‪.‬‬
‫‪-‬غذاهای که بصورت محدود استفاده شود( نان گندم؛ کیک؛ بسکیت؛ سوپ غلیظ؛ شوربا؛‬
‫گوشت؛ ماهی ؛شیرنی؛ فرنی؛ تخم ؛پنیر؛ حبوبات؛ کچالو؛ لوبیا ؛ نخود وتمام میوه جات‪.‬‬
‫‪-‬غذاهای که بدون محدودیت میتوان استفاده گرد(ترکاری ؛سوپ رقیق ؛ بادنجان رومی؛‬
‫جوس لیمو؛ چای وقهوه)‬
 ‫ادویه‌مورد‌استفاده‌در‌دیابت‬

Glocosidase D-phenylalanine miglitinide

biguanide thiazolidinedione sulphonyluria
inhibitor derivative analog

metformin piogletazone acarbose nateglinide rapaglinide CATGGG

 ‫میکانیزم‌تاثیر‌ادویه‌‬
‫سلفونیلیوریا‪:‬‬
‫‪-‬سبب تنبیه افراز انسولین‬
‫‪-‬افزایش آخذه های انسولین‬
‫‪-‬میل ترکیبی انسولین را با آخذه ها بیشتر ساخته و‪ glycogenolysis‬رانهی میکند‪.‬‬
‫این ادویه خاص برای تایپ ‪ ۲‬داده میشود‪.‬‬
‫درمریضان عدم کفایه کبدی؛ کلیوی ؛دوران حاملگی وتایپ ‪ ۱‬مضاد استطبابا است‪.‬‬
 ‫‪ biguanide‬نهی گالیکونیوجنیز وتزاید آخذه های انسولین در انساج تاثیر میکند‪.‬‬
‫‪ miglitinide and d-phenylalanine‬سبب تنبیه افراز انسولین میشود‪.‬‬
‫‪ thiazolidinedione‬تاثیرات انسولین را در عضالت اسکلتی ونسج شحمی بیشتر میشود‪.‬‬
‫‪ glucose inhibator‬مانع جذب گلوکوز میشود‪.‬‬
 ‫انسولین‌‬
‫استطبابات انسولین ‪:‬‬
‫‪-‬تمام مریضان تایپ ‪۱‬و ‪ ۱۰-۱۵٪‬مریضان مسن که بعد از عمر‪۴۰‬سالگی قراردارد‪.‬‬
‫‪diabetic ketoacidosis-‬‬
‫‪Hyperosmolar state-‬‬
‫دیابت زمان حاملگی‬
‫مریضان تایپ ‪ ۲‬که باتداوی جواب ندهد‬
‫مریضان تایپ ‪ ۲‬که مصاب افات کبدی ؛کلیوی؛ قلبی؛ حاالت انتانی وامراض حاد وجدی‬
‫داخله‪.‬‬
‫مریضانی که تحت عملیه جراحی قراردارد‪.‬‬
 ‫در صورت استطباب انسولین در شروع انسولین ‪ lent or NPH‬روزانه به مقدار ‪۱۲-‬‬
‫‪ ۱۶‬یونت ‪ ۲/۳‬حصه ان از طرف صبح و ‪ ۱/۳‬ان نیم ساعت ویا ‪ ۴۵‬دقیقه قبل از نان شب‬
‫استفاده میشود‪.‬‬
‫معاینه ادرار قبل از غذا وزمان استراحت معیار خوب برای تعین مقدا رانسولین است‪.‬‬
‫با در نظر داشت سویه گلوکوز خون وادرار به مقدار ‪ ۲-۵‬یونت میتوان کم ویا زیادساخت‪.‬‬
‫اگر گلوکوز در ادرار یاخون قبل از غذای چاشت بلند باشد به مقدار ‪ ۴-۶‬یونت انسولین‬
‫ریگولر ضمیه میشود‪ .‬اگر قبل ازنان شب زیادباشد مقدار کم ریگولر ضمیمه میشود‪.‬‬
‫انسولین ریگولر عموما از طرف صبح بمنظور تحت کنترول قرار دادن روز استفاده‬
‫میشود‪.‬‬
‫مناطق زرق انسولین ‪ :‬قدام بطن ؛ قدام ران وقسمت وحشی بازوها‪.‬‬
 ‫اختالطات‬
‫انسولین‬

‫تشکل انتی‬
‫بادی در مقابل‬
‫‪hypoglycemia‬‬ ‫‪lipodystrophy‬‬
‫انسولین‬
 ‌‫اختالطات‌موخر‌یا‌مزمن‌دیابت‬
‫اختالطات عینی‬
cataract
Diabetic retinopathy
micro aneurysm’ hemorrhage’ ‫ که تظاهرات چون‬Nonproliferative-
exudate’ macular odema cotton wool spot (small infarcted areas of
retina)
.‫ موجودیت یا تشکل اوعیه جدید‬Proliferative-
glaucoma in 6%
.‫بهترین تداوی ریتنوپتی کنترول هایپر گالیسمی وفرط فشارخون است‬
 ‫‌اختالطات‌کلیوی‬
‫وقوعات نفروپتی در تایپ‪ ۱‬در حدود ‪ ۳۰-۴۰٪‬ودر تایپ ‪ ۱۵-۲۰٪ ۲‬است‪.‬‬
‫تداوی فشار خون وگلوز با عث جلوگیری از افات کلیوی میشود‪.‬‬
‫‪micro protein uria 30-300mg‬‬
‫‪Over protein urea upon 300mg‬‬
 ‫تشوشات‌عصبی‌‬
‫نیوروپتی عصبی بجز سیستم عصب مرکزی تمام قسمت های سیستم عصبی را مصاب‬
‫میسازد‪.‬‬
‫اکثرا مریضان نیوروپتی محیطی دارند‪ .‬اکثرا دوطرفه ؛خواب رفتگی ؛بی حسی ویا‬
‫هایپرستیزیا موجود است‪.‬‬
‫درد از طرف شب وبا استراحت نیز موجود بوده وحتی تشدید میشود‪.‬‬
‫رادیکولوپتی یک سندروم است که درد باالی عصب ‪ spinal‬درنواحی صدر وبطن بوجود‬
‫می آید‪.‬یکی از اوصاف ان این استکه بعداز ‪۶-۱۲‬ماه بنفسه بهبود پیدا میکند‪.‬‬
‫نیوروپتی جهاز هضمی را بیشتر مصاب ساخته به شکل تشوش وظیفوی مری ؛ مشکالت‬
‫بلع ؛قبضیت ؛اسهال و عدم کفایه معصره داخلی مقعدی اعراض شبیه اسهال میدهد‪.‬‬
 ‫نیوروپتی‬
‫تشوش وظیفوی مثانه وعدم اقتدار جنسی نزد مردان یکی از اختالطات آن است‪.‬‬
‫فرط فشارخون یکی از اختالطات است که در‪ ۱۹.۱٪‬مریضان دیابتیک وبا فیصدی‬
‫‪ ۶۱.۴٪‬نزد زنان و با اکثریت ‪ ۸۵.۵٪‬از تایپ ‪ ۲‬بوجود می آید‪.‬‬
 ‫اختالطات‌نهایات‌سفلی‬
‫زخم ها وانتانات پاها مشکل عمده مریضان دیابت راتشکیل میدهد‪ .‬این اختالط در زمینه ی‬
‫پتالوژی های ذیل بوجود می آید‪:‬‬
‫‪-‬نوروپتی(زمینه مساعد به تروماهای کوچک)‬
‫‪-‬امراض شرایین محیطی)‪(atherosclerosis‬‬
‫‪Ischemia-‬‬
‫التیام خراب وموخرزخم ها وعدم مراقبت درست باعث میشود تازخم های کوچک بزرگ‬
‫شده وبیشتر نزد ذکور؛ سابقه بیشتر از ‪۱۰‬سال ؛سگرتی ها وکسانیکه قبال نیز زخم داشته‬
‫اند وسویه گلوکوز خون کنترول نشده با شد بوجود می آید‪.‬‬
 ‫اختالط‌حاد‌دیابت‌شکری‬
‫)‪DKA( diabetic ketoacidosis‬‬
‫مریضان تایپ ‪ ۱‬زمانیکه انسولین خودرا قطع کند؛ ویامواجه با انتانات ؛جراحی ویااحتشای‬
‫میوکارد شود؛گالیکونیوجنیزس تشدید یافته وگلوکوز بمصرف نمی رسد؛در نتیجه هایپر‬
‫گالیسمی ودیوریز ایجاد میشود‪.‬از طرف دگر اسید های شحمی از انساج شحمی به کبد‬
‫انتقال یافته به کیتون بادی تبدیل میشود‪.‬تشکل زیاد کیتون بادی با عث اسیدوزس میشود‪.‬‬
 ‫اعراض‌وعالیم‌‬
‫اعراض‪:‬‬
‫بی اشتهای ؛دلبدی ؛استفراغ ؛درد های بطنی وازدیاد ادرار در صورت عد م تداوی شعور‬
‫مریض مختل شده وکوما ایجاد میگردد‪.‬‬
‫عالیم‪:‬‬
‫‪ kussmaul respiration’ dehydration‬بوی اسیتون دردهن مریض ؛کوما وعالیم‬
‫انتانی بدون موجودیت انتان‪.‬‬
‫تشخیص‌‬
‫تاریخچه ؛معاینات فزیکی ومعاینات البراتواری‪.‬‬
‫معاینات‌البراتواری‬
‫موجودیت گلوکوزوکیتون بادی در ادرار‪.‬‬
‫سویه گلوکوز خون بلند تر از نارمل‪.‬‬
‫یوریا وکریاتنین بلندتر از نارمل ‪.‬‬
‫فاسفورس ومگنیزیم پاین تر از نارمل ‪.‬‬
‫لوکوسایتوزس بدون موجودیت انتان‪.‬میکانیزم نامعلوم است‪.‬‬
 ‫تداوی‬
‫‪ regular insulin 0.1unit /kg w IV or 0.4 unit /kg IM‬ابتدا شروع نموده وبعدا‬
‫‪ 0.1unit/kg/h infusion‬با درنظر داشت گلوکوز خون وکیتون در ادرار توصیه‬
‫میشود‪.‬‬
‫برای جبران ‪۴-۵‬لیتر مایع ضایع شده در شروع ‪ ۲-۳‬لیتر سیروم سالین در مدت ‪۱-۳‬‬
‫ساعت؛ تازمانیکه سطح گلوکوز خون به ‪۲۵۰‬ملی گرام برسد آنگه سیروم را از ‪۰.۹٪‬به‬
‫سیروم ‪ ۵٪‬تبدیل میکنیم ‪.‬‬
‫بعد از ‪ ۳-۴‬ساعت تداوی به مقدار ‪ 40-80meq k‬به سیروم فزیولوژیک عالوه نموده‬
‫وبرای مریضان داده میشود‪.‬‬
‫‪ 22-24meq sodium bicarbonate‬زمانیکه مقدار بایکوربونیت کمتر از ‪۹‬باشد برای‬
‫بعضی مریضان داده میشود‪.‬‬
 ‫‪Hyperglycemic hyperosmolar state‬‬
‫پتوجنیز‬
‫به نسبت فقدان تام ویا نسبی انسولین مصرف گلوکوز درعضله ؛شحم وکبد کاهش یافته با‬
‫افزایش سطح گلوکوز ادرار زیاد تولید میشود‪.‬بعضی مریضان بخواطر امراض حاد ویا‬
‫مزمن زمانیکه مایعات گرفته نتواند باعث دیهایدرشن میشود‪.‬در نتیجه عدم کفایه کلیه بوجود‬
‫آمده وگلوکوز طرح نشده ‪ hyperosmolarity‬به وجود می آید‪.‬مریض بطرف کوما‬
‫وکانفیوژن میرود‪.‬‬
 ‫اعراض‌وعالیم‬
‫ادرار زیاد؛ تشنگی زیاد؛ خستگی ؛ضعیفی ؛دیهایدرشن دیده میشود‪.‬‬
‫در معاینه فزیکی عالیم دیهادرشن؛کانفیوژن زمانیکه آسمولریتی بلند تر از‬
‫‪ 310mosm/kg‬باشد‪.‬کوما زمانیکه اسمولریتی بیشتر از ‪ ۳۲۰-۳۳۰‬برسد‪.‬‬
‫سویه گلوکوز خون ‪۶۰۰-۲۴۰۰‬ملی کرام در دیسی لیتر وسویه سودیم از ‪ 140meq‬پاین‬
‫تر میشود‪.‬‬
‫آسمولریتی خون بین ‪ 330-440mosm/kgw‬می باشد‪.‬‬
‫‪ Bun 100mg/dl‬می باشد‪.‬‬
 ‫تداوی‌‬
‫‪ hypovolemia‬باسیروم ایزوتونیک سالین بمقدار ‪ ۱-۳‬لیتر درمدت ‪۲-۳‬ساعت تطبیق‬
‫میگردد‪.‬‬
‫وقتی گلوکوزخون به ‪ ۲۵۰‬ملی گرام رسید گلوکوز ‪ ۵٪‬شروع شده وسویه گلوکوز بین‬
‫‪۲۵۰-۳۰۰‬ملی گرام نگهداری میشود تا از اذیمای دماغی جلوگیری گردد‪.‬ادرار باید‬
‫‪50ml/h‬باشد‪.‬‬
‫‪ hyperglycemia‬بادادن انسولین ریگیولر به مقدار‪۵-۱۰‬یونت وریدی وبعدا ‪ ۳-۷‬یونت‬
‫فی ساعت به شکل انفیوژن تطبیق میگردد‪.‬‬
‫در ساعت دوم وسوم ‪ 10-30meq/h k‬داده میشود‪.‬‬
‫‪ hypophosphatemia‬با ‪ 3-4mmol/h‬فاسفورس تداوی میشود‪.‬‬
 ‫دیابت‌زمان‌حاملگی‌‬
‫در زمان حاملگی بنابر دالیل ذیل دیابت بوجود میآید‪:‬‬
‫‪-‬هایپرتروفی کبد باعث تولید بیشتر گلوکوز میشود‪.‬‬
‫‪-‬لکتوجن در مقابل انسولین مقاومت ایجاد میکند‪.‬‬
‫‪-‬هورمون نشوو نما با هش تجزیه شدن گالیکوجن میشود‪.‬‬
‫‪-‬استروجن وپرجسترون ضروت به انسولین را بیشتر می سازد‪.‬‬
‫عموما به علت افزایش دهانه قلبی در ترایمستر سوم اعراض بوجود آمده بنا در ترایمستر‬
‫دوم وسوم معاینات شکر خصوصا در موجودیت فکتور های تشدید کننده ذیل انجام شود‪.‬‬
 ‫دیابت‌زمان‌حاملگی‌‬
‫فکتورهای تشدید کننده دیابت زمان حاملگی‬
‫‪-‬تاریخچه فامیلی دیابت وتاریخچه ی قبلی دیابت در زمان حاملگی‪.‬‬
‫‪-‬چاقی‬
‫‪-‬والدت های مرده‬
‫‪-‬انومالی های والدی‬
‫‪-‬ماکروزومیا‬
‫‪random plasma glucose > 120 mg/dl-‬‬
‫خطر که جنین را تهدید میکند مرگ داخل رحمی در هفته ‪۴-۸‬حاملگی است‪.‬‬
‫اختالطات‌زمان‌حاملگی‬
polycythemia-
Hypocalcaemia-
neonatal Hypoglycemia-
Fetal macrosomia-
Jaundice-
 Other specific type
• Genetic defect of beta cell function(M0DY)
• Genetic defect in insulin action
• Disease of the exocrine pancrease
• Endocrinopathy
-thyrotoxicosis’ Cushing syndrome ‘ acromegaly ‘pheocromocytoma
• Drug induced
-glucocorticoid ‘ nicotinic acid ‘ thiazide ‘ phenytoin ‘ thyridehormone
• Uncommon form of immune-mediate diabetes
• Gestational diabetes mellitus
‫‌من‌هللا‌توفیق‌‬