Kapitel 16

Stress. Stimulus, respons, eller interaktionsmodell. Transactional stress model:

- Situation/krav: intensitet/grad, utsträckning i tid, förutsägbarhet, kontroll, återkommande

- Kognitiv tolkning av 1) krav, 2) resurser, 3) konsekvenser, 4) mening
o Resurser: kunskap, förmågor, verbal förmåga, socialt nätverk.
o Vanligt med förvridna uppfattningar, att krav överskattas och att resurser
underskattas, att konsekvenserna överdrivs och att betydelsen dras för långt.
o Oro, snurrande tankar, katastroftankar, hopplöshet
o Påverkar, påverkas av, fysiologisk respons
- Fysiologisk respons: sympatiska nervsystemet (fight/flight), stresshormoner
o Spända muskler, högre puls, kortare andning, sänkt immunfunktion
- Coping och beteenden
o Situationsirrelevanta svar, självdestruktiva beteenden

Stressorer, på en skala mellan mikrostressorer till katastrofala händelser.

General adaptation syndrome (GAS): kurva, från alarm, till resistance, till exhaustion: sympatiska
nervsystemet, parasympatisk respons som sänker nivån under andra fasen. Kroppen kan hamna i
utmattningsläge, med sänkt immunrespons och allmän känslighet.

Stora negativa händelser hänger i mellan 50 och 80 % av fallen ihop med depression och olycka,
med 20 till 30 % hos icke-deprimerade. Korrelation implicerar inte kausalitet – oro kan vara
kausal faktor, snarare än effekt – får personer att minnas och återge fler negativa händelser; får
personer att agera på sätt som resulterar i fler negativa upplevelser; neuroticism – fler stressfulla
situationer och högre grad av negativa känslor.

Sjukdom. Jordbävning, 9/11, och blodtryck. Mortalitetsgrad hos nyblivna änkor och änklingar. Att
vårda en annan person. Barn som växer upp under dåliga förhållanden, ökad risk för hjärt- och
kärlsjukdomar och autoimmuna sjukdomar. Utbrändhet – hjärt- och kärl, diabetes, reproduktiva
funktioner.

Varför? Direkt: hormonutsöndring: adrenalin (hjärtrytm, starkare sammandragningar – skada på

artärer), noradrenalin, kortisol. Reducerad metabolism – kärlförfettning. Indirekt:
livsstilsförändringar: diabetes och felanpassning under stress, fysisk aktivitet, rökning, alkohol,
droger, sömnvanor, under- och överätande.
Olika immunreaktioner: naturlig immunitet – snabbt, icke-specifikt, inflammation via immunceller
som frigör cytokiner: feber, inflammation, och så vidare. Specifik immunitet – inriktad,
långsammare: identifierar egenskaper och utvecklar specifika antikroppar. Intensiv kortvarig
stress – ökad naturlig immunitet. Mer långvarig stress, annat mönster, med bakterie- respektive
viruskänsliga cytokiner. Nära anhörig dödsfall – naturlig immunrespons försämras, men inte vid
naturkatastrof. Kronisk stress har negativ inverkan på båda systemen.

Stress-hälsa, faktorer. Sårbarhets- och skyddsfaktorer.

Socialt stöd. Immunförsvar – fler immunceller när exponerade för antigen. Social identitet, mening
– psykologiskt välbefinnande. Färre riskfaktorer – ensamhet, socialt tryck gällande alkohol eller
behandlingsrespons. Hälsofördelar även för den som ger stöd.

Fysiologisk reaktivitet. Varierande, vilket gör vissa människor mer stresskänsliga. Autonoma och
endokrina systemen. Stresshormoner: kortisol och cetecholaminer, med olika lång exponeringstid
och negativ/positiv effekt på immunsystem, och i förlängningen åderförfettning.

Skyddsfaktorer.

Hardiness. Commitment – engagerade i arbete, familj, sammanhang, med tro på att det man gör är
viktigt. Kontroll över utfall. Challange – kravsituationer tolkas som utmaningar eller möjligheter,
snarare än som hot – mindre stressfulla, stimulerar högre prestation.

Coping self-efficacy. Uppskattning om vi har tillräckliga resurser för att hantera situation, krav. Sänks
av att misslyckas. Stärks av att lyckas, av att betrakta andra, av uppmuntran.

Optimistisk förväntan, positiva attityder. Self-efficacy – specifika situationer, medan optimism är mer
allmänt. Mindre hjälplösa vid stress, anpassar sig bättre till negativa livshändelser, uppfattar sig ha
bättre kontroll över hälsobeteenden, lägre ångestnivåer.

Att finna mening. Svar på varför-frågor kan hjälpa människor att anpassa sig bättre efter stressfulla
händelser. Att växa andligt, att få fördelar (ökad tendens att hjälpa andra), det vill säga mening ur
sin egen bearbetningsprocess, särskilt effektivt.

Motståndskraft – magi? Intelligens, sociala förmågor, self-efficacy, optimism, hopp, miljöfaktorer –

pro-social vuxen. Det vill säga vardagliga, vanliga anpassningsförmågor som alla har i någon
utsträckning. Alla krävs inte: intellektuella förmågor och relation till välfungerande vuxen tycks
vara viktigast. Intervention: interaktion med jämnåriga, relevanta mål, meningsfull förståelse av
tidigare händelser, nuvarande situation och framtid.
Coping-metoder. Problemfokuserad: planering, aktiv problemlösning, minimera andra fokus.
Emotionellt: från positiv omtolkning, acceptans, önsketänkande till förnekelse, escape-avoidance,
och så vidare. Socialt stöd. Problem- och socialt fokuserade tycks mest effektiva, samtidigt som
vissa emotionella strategier är viktiga, samtidigt som de inte förvrider verkligheten: att identifiera
och hantera negativa tankar, avslappning, reaktivitet i relation till andra. Situationer där vi inte kan
kontrollera stressor, snarare skadligt att problemhantera, bättre att kontrollera känslomässig
reaktion. Kontrollfaktorn viktig – gisslansituation med experimentupplägg: inte möjligt att styra,
men de emotionell träning kunde kontrollera sig själva. Viktigt: anpassningsbarhet.

Att dela med sig av traumatiska upplevelser, emotionell avlastning. Experiment: deltagare som delar med
sig får hälsofördelar: sjukdagar, lägre stress- och depressionsnivåer. Någon form av
utsläckningsmekanism genom exponering: situationens kvalitet, stödfunktion och lämplighet i
bemötande.

Att hålla inne. Negativt: stark negativ affekt tillsammans med tendens att inhibera uttryck. Hjärt-
och kärlproblem, cancer? Studier visar framför allt på behov av flexibilitet.

Könsmässigt och kulturellt. Olika strategier, där män i större utsträckning använder fight-and-flight,
medan kvinnor använder tend-and-befriend, möjligtvis enligt biologiska principer, genom
oxytocinutsöndring. Experiment, universell reaktion på att hålla en närståendes hand under
stressig situation.

Stresshanteringsträning.

Kognitiva strategier. Omstrukturering – uppmärksamma, utmana och ersätta irrationella idéer för att
påverka hur stressor upplevs. Självinstruerande träning: förberedelse, konfrontation, känslor av
överväldigande karaktär, uppmärksamma strategi i efterhand – genom att instruera sig själv under
förlopp: adaptiva självutlåtanden.

Avslappningstekniker. Somatisk, reducera eller förhindra upphetsning. Kognitiv, genom meditation,

mindfulness.

Smärta.

Gate control-theory. Gate-mekanismer i nervsystemet, med flöde mot hjärnan. Input kan helt eller
delvis stänga. Psykologiskt: impulser från hjärnan kan också påverka portarna: tankar, känslor,
föreställningar.

Endorfiner. Opiater – smärtstillande – receptorer, kroppseget. Inhiberar neurotransmittorer som

påverkar synaptisk smärtöverföring från ryggrad till hjärna. Experiment: smärtsimulering och
radioaktivt endorfin: aktivitet i många hjärnregioner, allt lägre smärtupplevelse över tid. Skillnad
mellan personer: opiodreceptorer och förmåga att frigöra endorfin. Akupunktur – frigör
endorfiner? Sämre effekt tillsammans med endorfinblockerande läkemedel. Stressinducerad analgesia
– fördröjd smärtreaktion, anpassning, fight-or-flight: endorfinpåslag som hindrar smärtreaktion.

Endorfinpåslag: smärtlindring men samtidigt immunsystemblockerande, bland annat för de

mekanismer som känner igen och hanterar tumörceller.

Psykologiska influenser. Mening. Soldater under andra världskriget kräver mindre smärtlindring:
legitimt skäl att åka hem, positiv association, i jämförelse med civila som genom sjukhusvistelse
rycks från sina sammanhang. Hand i kallt vatten: ofarligt eller köldskada? Placebo: endorfinpåslag
för smärtlindring.

Personlighet och socialt stöd. Neuroticism – högre upplevd smärta. Optimism och kontroll – lägre
nivåer. Socialt stöd gör det enklare för patienter att använda copingstrategier.

Hälsofrämjande och förebyggande. Främjande och försämrande beteendemönster och livsstilar.

Underliggande processer för att förstå och predicera beteende: kognitiva och stegteorier:

Theory of planned behaviour – intention att utföra beteende den främsta prediktiva faktorn.
Samverkan mellan attityd, subjektiv norm och kontroll. Stegteori – transtheoretical model: 1)
precontemplation, contemplation, preparation, action, maintenance, termination.

Modellerna kan användas för att utarbeta interventioner, men förutsägelsevärdet är ganska lågt.
Många faktorer: ålder, socioekonomisk status, kultur, mental och fysiologisk hälsa. Modellerna
tycks bidra med någonting, och interventioner som utgår från dem är effektivare än när det
saknas modell.

Träning. Lägre puls, effektivare hjärtslag, bättre syreupptagning, sömn, lägre kolesterolnivåer,
snabbare fysiologisk anpassning till stressorer, fler brända kalorier. 50 % dropout, låg self
efficacy, förstärkt uppfattning om eget fysiskt tillstånd.

Alkohol, kostnader. Tre nivåer: direkt (sjukvård, polis, juridiskt system), indirekt (produktivitet,
arbetslöshet), svårkvantifierat (livskvalitet, relationer).

Motiverande intervju. Den som leder samtalet hjälper personen till egna slutsatser, genom frågor
som fokuserar på diskrepans mellan nuvarande tillstånd och ideal självbild, beteenden eller utfall.

Kombinerade behandlingsformer. Fysiologiska, psykologiska reaktioner. Tidigare betingning.

Aversionsterapi – beteende betingas till negativ stimuli. Avslappning och stresshantering.
Självförståelse. Coping och sociala färdigheter för att hantera riskmiljöer. Familjerådgivning.
Positiv förstärkning.

Skademinimering. Inte eliminera problembeteende utan snarare att reducera skadliga effekter.

Att upprätthålla positiv beteendeförändring. Relapse – fullt återfall, lapse – misstag. Ofta
högrisksituationer: konflikt, stress, socialt tryck att agera olämplig, olämpligt sällskap. Vanlig
mekanism: avsaknad av copingstrategi, skuld vid återfall som leder till reducerad self efficacy och
ökad sannolikhet för fullt återfall. Bättre coping kan vara inställning av ”framsteg, inte
perfektion”, det vill säga att uppmärksamma att situationen var sådan att de nuvarande resurserna
inte räcker, men att det inte säger någonting om hur det kan bli: information om vad som krävs.

Positiv hälsa. Definitioner enligt principer om avsaknad av sjukdom, som grund för
promotion/prevention-program. Istället för att avhjälpa lidande, fokusera på engagemang, syfte,
positiva emotioner, relationer och resultat. Optimism – prediktivt i relation till överlevnad, vid
samma sjukdomsbild. Attityder till åldrande större prediktiv kraft än hälsa, i relation till livslängd.

Riskfaktorer och stigma. Att framhäva vissa beteenden som hälsosamma – andra beteenden blir inte
önskvärda, riskfyllda: att vara lat, sakna själv-disciplin, omotiverad, inkompetent – övervikt.

Kapitel 7 (275-301)

Inlärning: process varigenom erfarenhet skapar relativt ihållande och adaptiv förändring i
beteendekapacitet. Beteendeförändring är inte nödvändigtvis inlärning, utan kan snarare vara
performance.

Anpassningskrav. 1) vilka händelser som är viktiga/oviktiga för överlevnad och välmående, 2) vilka
stimuli som signalerar sådana händelser, 3) om respons leder till positiva eller negativa följder.

Habituation/tillvänjning. Minskad respons till upprepat stimuli. Sensitization/sensibilisering. Motsats,

ökad styrka. Miljöfaktorer som kan vara skadliga, viktiga att uppmärksamma. Parallellt, mer eller
mindre upphetsning – utfall. Anpassning – omöjligt och tröttsamt att uppmärksamma all stimuli.

Klassisk betingning. Associera två stimuli så att icke-relaterat stimuli får samma respons.

- Obetingat stimuli: resulterar i reflexivt, inneboende respons (mat)

- Obetingad respons: reflexiv, inneboende respons (salivering)
- Betingad stimuli: presenteras i relation till obetingad stimuli (ton)
 - Betingad respons (salivering)

Många repetitioner. Intensitet i obetingad stimuli. Riktning: betingat-obetingat, i och med

överlevnadsvärde: att betingat stimuli signalerar obetingat stimuli. Kort tidsintervall.

Utsläckning. Betingad stimuli utan obetingad stimuli, vilket får betingad respons att avta. Salivering
respektive stark fobi – undvikande beteende, inte tillräcklig stimulans. Genom spontan återhämtning kan
utsläckt respons återkomma, vilket tyder på att utsläckning är inhibering snarare än avlärande.

Generalisering. Närliggande stimuli resulterar i betingad respons. Anpassningsfunktioner: larm. Felaktig

anpassning, med för bred generalisering. Diskriminering. När betingad respons sker från visst stimuli men
inte annat.

Behandling baserad på betingning är effektiva mot fobier – antagande, om fobier är inlärda så kan de
också avläras. Exponeringsterapi: mentala bilder eller verkliga situationer.

Attraktion och aversion. Aversionsbehandling mot pedofili och alkohol. Blandade, ofta kortvariga, resultat.
Reklam och produktassociationer.

Betingad sjukdom och hälsa. Samma principer för exempelvis allergiska reaktioner, illamående inför
cellgiftsterapi, immunreaktioner (hämmat/förstärkt) via läkemedels- och stimulikombinationer.

Operant betingning. Klassisk: existerande respons överförs till nytt stimuli. Inget om nya mönster. Operant:
beteende influerat av konsekvenser som följer.

Thorndikes law of effect – i given situation, mer sannolikt att respons som följs av tillfredsställande
konsekvens upprepas, medan det är mindre sannolikt att irriterande konsekvens leder till upprepning.

Skinner.

- Förstärkning: respons stärks av konsekvens

- Bestraffning: respons försvagas av konsekvens

Tre komponenter:

- Antecedent: stimuli före beteende (om…)

- Beteende (…och)
- Konsekvens som följer av beteende (så…)

Diskriminerande stimulus – villkor, signalerar att särskild respons nu leder till visst utfall.

- Positiv förstärkning – respons stärks av närvarande stimulus: beteende ökar när någonting positivt
tillkommer
o Primära (naturligt förstärkande) och sekundära (inlärt genom förstärkande beteenden)
- Negativ förstärkning – respons stärks av avlägsnande av obehagligt stimulus: beteende ökar när
någonting obehagligt tas bort
- Positiv försvagning – respons försvagas av närvarande stimulus: beteende minskar när någonting
obehagligt tillförs
- Negativ försvagning – respons försvagas av avlägsnande av stimulus: beteende minskar när något
positivt tas bort

Bestraffning som förstärkare – metod för att få uppmärksamhet.

Shaping – stegvis inlärning, successiva närmanden av målet, med förskjuten förstärkning.