Phụ lục 13.

Hướng dẫn chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống
A. Tiêu chí khuyến khích chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống theo đánh giá
lâm sàng
Người bệnh người lớn nội trú đáp ứng các tiêu chí sau:
A. Dấu hiệu sinh tổn ổn định và đang tiến triển tốt

Huyết áp tâm thu ở mức ổn định (> 90mmHg) và đang không dùng vận mạch hoặc liệu pháp bù dịch
B. Các triệu chứng của nhiễm trùng cải thiện tốt hoặc không còn

Không sốt, nhiệt độ < 38,30C và không cần dùng thuốc hạ nhiệt trong ít nhất 24 giờ

Không có hiện tượng hạ thân nhiệt, nhiệt độ > 360C trong ít nhất 24 giờ
C. Đường tiêu hóa không bị tổn thương và ổn định về mặt chức năng

Không có các tình trạng ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường uống:
hội chứng kém hấp thu, hội chứng ruột ngắn, liệt ruột nặng, tắc ruột, hút dịch dạ dày liên tục qua ống
thông mũi.
D. Đường miệng không bị tổn thương (người bệnh sử dụng được thuốc uống)

Không nôn

Bệnh nhân hợp tác

E. Không có các chống chỉ định của kháng sinh đường uống liên quan đến loại nhiễm khuẩn

Không đạt nồng độ kháng sinh thích hợp tại vị trí nhiễm trùng bằng đường uống

Không có các tình trạng nhiễm trùng sau:

Nhiễm khuẩn huyết nặng, nhiễm khuẩn huyết do Nhiễm trùng mô sâu, ví dụ áp xe, viêm mủ màng
S. aureus phổi
Viêm mô tế bào hoặc viêm cân cơ hoại tử Viêm tủy xương
Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm não, Nhiễm trùng hoại tử mô mềm
viêm màng não)
Viêm khớp nhiễm khuẩn
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn liên quan đến các thiết bị cấy ghép
Viêm trung thất
Đợt cấp bệnh xơ nang
Giãn phế quản
F. Kháng sinh đường uống có sinh khả dụng tốt, có phổ tác dụng trùng hoặc tương tự thuốc tĩnh
mạch và sẵn có tại CSYT.
B. Sơ đồ diễn tiến chuyển đổi kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống theo đánh giá
lâm sàng
B.1. Người bệnh người lớn:
B.2. Người bệnh nhi
 DANH MỤC KHÁNG SINH CHUYỂN TỪ ĐƯỜNG TIÊM/TRUYỀN SANG ĐƯỜNG UỐNG (IV/PO)
Bốn nhóm kháng sinh áp dụng chuyển từ đường tiêm/truyền sang đường uống
Nhóm Định nghĩa Kháng sinh
Nhóm 1 Kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao (>90%), hấp thu Levofloxacin
tốt và dung nạp tốt ở liều tương tự liều đường tiêm
Linezolid
Cotrimoxazol
 Moxifloxacin
Fluconazol
Metronidazol
Nhóm 2 Kháng sinh có sinh khả dụng đường uống thấp hơn (70-80%) Ciprofloxacin
nhưng có thể bù trừ bằng tăng liều của kháng sinh uống
Voriconazol
Nhóm 3 Kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao (>90%) nhưng Clindamycin
có liều tối đa đường uống thấp hơn so với liều đường tiêm (do
Cephalexin
dung nạp tiêu hóa kém)
Amoxicillin
Nhóm 4 Kháng sinh có sinh khả dụng đường uống thấp hơn và liều tối Cefuroxim
đa thấp hơn đường tiêm
Ghi chú: Nhóm 1-2 có thể sử dụng ban đầu qua đường uống cho các nhiễm khuẩn không đe dọa
tính mạng, NB có huyết động ổn định và không có vấn đề về hấp thu, có thể sử dụng
trong chuyển tiếp IV/PO nếu đáp ứng điều kiện lâm sàng.
Nhóm 3-4 có thể sử dụng trong chuyển tiếp IV/PO theo nguyên tắc: sau khi nhiễm khuẩn
cơ bản đã được giải quyết bằng kháng sinh đường tiêm ban đầu, kết hợp tác dụng của
kháng sinh với tình trạng miễn dịch của người bệnh.
Áp dụng 3 hình thức chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống trong điều trị như
sau:
1. Điều trị tiếp nối (sequential therapy): chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường
uống cùng hoạt chất.
2. Điều trị chuyển đổi kháng sinh tiêm uống (Switch therapy): chuyển đổi từ kháng sinh đường tiêm
sang kháng sinh đường uống cùng nhóm, nhưng kháng sinh đường uống có thể là hoạt chất khác, có
cùng hoạt lực và phổ tác dụng.
3. Điều trị xuống thang (Scale down therapy): Chuyển đổi từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh
đường uống khác có thể cùng loại, cùng nhóm hoặc khác nhóm với kháng sinh đường tiêm. Tuy nhiên,
tần suất, liều dùng và phổ tác dụng có thể không hoàn toàn tương tự như kháng sinh đường tiêm.
Một số kháng sinh gợi ý chuyển đổi ở người lớn
Kháng sinh tĩnh mạch Kháng sinh đường uống
Ampicillin/sulbactam (liều theo ampicillin) 1-2g Amoxicillin/acid clavulanic (liều theo amoxicillin) 500-
mỗi 6 giờ 1000mg mỗi 8 giờ
Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ
Cefazolin 1-2g mỗi 8 giờ Cephalexin 500mng mỗi 6 giờ
Cefotaxim 1g mỗi 12 giờ Ciprofloxacin 500-750mg mỗi 12 giờ
Ciprofloxacin (750mg mỗi 12 giờ) hoặc levofloxacin
Ceftazidim hoặc cefepim (2g mỗi 8 giờ)
(500mg mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ)
Ciprofloxacin 500-750mg mỗi 12 giờ hoặc
Ceftriaxon 1-2g mỗi 24 giờ
amoxicillin/acid clavulanic 875/125mg mỗi 12 giờ
Cefuroxim 750mg-1,5g mỗi 8 giờ Cefuroxim axetil 500mg-1g mỗi 12 giờ
Ciprofloxacin 400mg mỗi 12 giờ Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ
Clarithromycin 500mg mỗi 12 giờ Clarithromycin 500mg mỗi 12 giờ
Clindamycin 600mg mỗi 8 giờ Clindamycin 300-450mg mỗi 6 giờ
Cloxacillin 1g mỗi 6 giờ
Doxycylin 100-200mg mỗi 12 giờ
Fluconazol200-400mg mỗi 24 giờ
Gentamicin 5mg/kg mỗi 24 giờ
Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi
24 giờ
Linezolid 600mg mỗi 12 giờ
Metronidazol 500mg mỗi 12 giờ
Minocyclin 200mg mỗi 12 giờ
Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ
Tobramycin 5mg/kg mỗi 24 giờ
Vancomycin (liều theo khuyến cáo)
Voriconazol 200mg mỗi 12 giờ
Cloxacillin 500mg mỗi 6 giờ
Doxycyclin 100-200mg mỗi 12 giờ
Fluconazol200-400mg mỗi 24 giờ
Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ (750mg mỗi 12 giờ cho
trường hợp nhiễm P. aeruginosa)
Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ
Linezolid 600mg mỗi 12 giờ
Metronidazol 500mg mỗi 12 giờ
Minocyclin 200mg mỗi 12 giờ
Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ
Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ (750mg mỗi 12 giờ cho
trường hợp nhiễm P. aeruginosa)
Linezolid 600mg mỗi 12 giờ
Voriconazol 200mg mỗi 12 giờ