CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÚC KHẢO ĐIỂM BÀI KIỂM TRA

Kỳ kiểm tra, khảo sát lớp 12 THPT năm 2024

Kính gửi: - Hội đồng kiểm tra, khảo sát lớp 12 THPT năm 2024
Cụm Hoàn Kiếm-Hai Bà Trưng
- Trường THPT …………………….

Họ và tên thí sinh: .................................................................... Giới tính: .......................

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................. Dân tộc: ........................
Nơi sinh: ...........................................................................................................................
Số CMND (CCCD):...................................................Số điện
thoại:.................................
Đã dự Kỳ kiểm tra, khảo sát lớp 12 THPT năm 2024:
Tại Điểm kiểm tra:........................................................... Số báo danh: ..........................
Đề nghị phúc khảo điểm bài kiểm tra các môn sau (Thí sinh chỉ ghi phòng kiểm tra và
điểm bài kiểm tra vào dòng của các môn đề nghị phúc khảo):

Phòng Điểm bài

STT Bài kiểm tra Ghi chú
kiểm tra kiểm tra

1 Ngữ văn
2 Toán
3 Vật lí
4 Hóa học
5 Sinh học
6 Lịch sử
7 Địa lí
8 GDCD
9 Tiếng Anh

Tổng số bài kiểm tra đề nghị phúc khảo: .................... (bằng chữ .............................)
Tôi xin cam đoan các thông tin trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm
trước pháp luật.
..................., ngày tháng 4 năm 2024
Thí sinh đề nghị phúc khảo
(Ký, ghi rõ họ tên)