KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH RESOR KOTA PATI Jalan Ahmad Yani 1 Pati 59112 RAT KE] = Pada hari ini Minggu tanggal 14 April tahun 2024 (dua ribu dua puluh empat), sekira pukul 11.00 Wid, — DIDIK SUPRIYONO: Pangkat BRIPKA NRP 85041252, jabatan Anggota Unit Laka Sat Lantas Polresta Pati, Kesatuan Polresta Pati, selaku penyidik pembantu dikantor Sat Lantas Polresta Pati, bahwa berdasarkan Laporan Polisi nomor : LP/A/31S/IV/2024/SPKT.SATLANTAS/POLRESTAPATUPOLDAJATENG, tanggal 14 April 2024.. Menerangkan sebagai berikut no | PERTANYAAN JAWABAN 1 |Hari, tanggal__dan jam | Han ‘Sabtu | terjadinya kecelakaan alu | Tanggal ‘13 April 2024 | lintas. Pukull £18.30Wib 2 | Lokasi Kecelakaan lalu lintas | Jl Tayw-Cluwak Turut Ds. Ngawen Kec. Cluwak/| (Nama detail tempat). Kabupaten Pati 3] POKOK KEJADIAN. Taka Tantas antara Spm Honda PCX K-STS0-HAA) Kontra Spm Honda Scopy K-4954-ANC. @ |IDENTITAS PENGEMUDI, | 1. Pengemudi Spm Honda PCX _K-5130-HAA PENUMPANG YANG Puan Tempat,Tanggal Lahr Pali 14 Mei 1 yma Islam Pekerjaan swasta Jenis kelamin A Laki-Laki alamat Ds. Medani Rt. 05 Rw, 01 Kec. Cluwak Kab. Pati. NIK. 3318161405830001 2. Spm Honda Scopy” K-4954-ANC MUHAMMAD YUSUF AL KAHFI Tempat Tanggal Lahir Pati 23 | April 2006 Agama Islam Pekerjaan swasta Jenis | kelamin Laki-Laki_alamat Dk. Krajan Rt. 01 Rw. 02 Ds. Nagwen Kec. Cluwak Kab. Pati NIK. | 3318182304060001 5 Kerugian ra T~ materiil | - Rp 500.000,- (Lima Ratus ribu rupiah) | yang 6 | AKIBAT KECELAKAAN. 7 Pengemudi Spm. Honda,” Seopy RADEEANC MUHAMMAD YUSUF AL KAHFI Mengalami luka | lecet lutut_ kaki kanan, Sadar, Opname di RS KSH TAYU PATI. 7] Keterangan singkat, _asal | Spm Honda PCX K-5130-HAA begalan dan arah Timur | terjadinya kecelakaan | ke barat sedangkan Spm Honda Scopy K-4954-ANC berada di badan jalan sebelah Selatan sesmpainya di tempat kejadian Spm Honda Scopy K-4954-ANC menyebrang ke utara karena jarak sudah dekat Spm Honda Scopy K-4954-ANC_ tertabrak Spm Honda PCX | K-5130-HAA hingga terjatuh -— Demikian surat keterangan kecelakaan lalu lintas ini dibuat dengan sebenamya berdasarkan keterangan dari pelapor, Saksi serta bukti di Tkp, surat keterangan dipergunakan untuk kelengkapan Administrasi JASA RAHARA /KIS / BPJS kesehatan yang di perlukan kemudian atas kekuatan sumpah jabatan di tutup dan ditanda tangani di Pati pada tanggal 14 April tahun 2024. —— a.n. KASAT LANTAS POLRESTA PATI KANIT LAKA @ Dipindai dengan CamScanner