Fined bitin wl INFORMACION DEL PRESTADOR Nombre HOSP DEPTAL PSIQUIAT DEL VALLE Codigo Teléfono ‘760010360901 2 3293282 ANEXO TECNICO 3 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD NUMERO DE SOLICITUD 88209 FECHA 2021-10-14 HORA 11:30, ner x] aooostss = ec Nomero DV Dir. Prestador CALLE S# 80.00 Departamento VALLE 78 Munlelple CALI (SANTIAGO DE CAL!) MAYER NOTIENE - ter Ape 2do Apelide ‘Ter Nombre ‘2d Nombre Tipo Documento De ldentficacién Registro Ci _] Pasaperte 1008877311 ‘Tarjeta De Kentidad ‘Adulto Sin Identfcacion Numero Documento De identficacién Cédula De Ciudadania Menor Sin Kdentficacin Fecha De Nacimniente 1995+ 10 14 (Cédula De Extraneria jrecclén Residencia Habitual AVENIDA 48 #9-14 BILALADERAMONTEBELLO Tolefone 3166599885 Departamento ‘Gobertura En Salud Reg, Contributive Reg, Subsisiado - Total (Origen De La Atencion VALLE Golular 3116902597 6 Correo E-Mall_natene Munleiplo CALI (SANTIAGO DE CALI) Reg, Subsidiado -Parcial Pobl Pobre No Asegurada Con SIS8EN Pb. Pobre No Asegurada Sin SISBEN Desplazade INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS Tipo De Servicios § x Enfermedad General ‘Accidente De Trabajo Evento Catastroieo x Servicios Electvos Enfermedad Profesional bicacién del Paciente al momento de la sol Accidente De Transito itud de autorizacon: Consulta EXtema x Post. Atenciénincial Uren. Plan Adicional De Salus otro ~~" Prioridad De La A Prottaria No Protara Hospiaizacn ‘Servicio Urgencias Manejo integral segin Gula de Codigo CUPS Cantidad 202210 4100 03815 1.00 03817 1.00 203818 4100 03841 4.00 Justifieacién Cliniea Doseripcion HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE {OL DE ALTA DENSIDAD {OL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZAD0. COLESTEROL TOTAL GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA ‘Soletada por Dr. WILLIAM FERNANDO PEREZ MUNOZ, Obsorvaciones: Impresion Diagnostica Diagnostica Principal Diagnostica Relacionado Diagnostica Relacionado Codigo CIE10.Deseripciin F258 OTROS TRASTORNOS ESQUZOAFECTIVOS F195 ‘TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DESIDOS AL USO DE MULTIPLES DROGAS Y AL US ore COVID-19 (VIRUS NO IDENTIFICADO)INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA Nombre De len Reporta y WILLIAM FERNANDO PEREZ MUNOZ 2 3223282 Cargo 0 Actividad PSIQUATRIA