ใบมอบตัว

ใบมอบตัว ( เด็กชาย, เด็กหญิง ) ................................................................. ชื่อเล่น ....................... ติดรู ป

นักเรี ยนชั้น ........... โรงเรี ยนศรี วิทยาปากน้ า จังหวัดสมุทรปราการ ได้เลขประจาตัว ...................

วันที่ ............. เดือน .................................. พ.ศ. ......................

ข้าพเจ้า (ชื่อผูป้ กครอง) ...................................................... เลขประจาตัวประชาชน .........................
อาชีพ (บอกให้ละเอียด) ....................................................................................................................................
สถานที่ทางาน ........................................................................................................ โทรศัพท์ ..........................
ขอทาใบมอบตัวให้ไว้ต่อ นางศรี สกุล กฤษณจินดา ผูอ้ านวยการโรงเรี ยนศรี วิทยาปากน้ า
ด้วย ( เด็กชาย,เด็กหญิง ) ..........................................................................ชื่อเล่น.........................
NAME……………….……………….… SURNAME………….………….……...………NICKNAME ……..……….…
เกิดวันที่ .......... เดือน ......................พ.ศ. .............. อายุ .......... ปี ......... เดือน (นับถึงเดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2567)
เลขประจาตัวประชาชน........................................ เชื้อชาติ ................ สัญชาติ ................. ศาสนา ..................
บ้านเกิดอยู่ที่ ตาบล .................................. อาเภอ ........................................ จังหวัด .......................................
ความรู ้เดิมชั้น ......................จากโรงเรี ยน............................................................................................
ตาบล .......................... อาเภอ .........................................จังหวัด .....................................................................
ชื่อบิดา ........................................................ เชื้อชาติ ................. สัญชาติ ............... ศาสนา ...............
อาชีพ......................................ตาแหน่ง ..........................................สถานที่ทางาน ...........................................
โทรศัพท์ .....................................................................................................รายได้ต่อเดือน ......................บาท
ชื่อมารดา .......................................................... เชื้อชาติ ............... สัญชาติ ............. ศาสนา .............
อาชีพ...............................ตาแหน่ง ...................................สถานที่ทางาน .........................................................
โทรศัพท์ .......................................................................................................รายได้ต่อเดือน ....................บาท
ปัจจุบนั อาศัยอยู่บา้ นเลขที่ ................. หมูท่ ่ี ........ ซอย ............................... ถนน .............................
ตาบล ............................. อาเภอ ........................... จังหวัด ................................ รหัสไปรษณีย์ .....................
โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก ...............................................................................................................................
สถานภาพของบิดา - มารดา อยู่ดว้ ยกัน หย่ าร้ า ง บิดาสมรสใหม่ มารดาสมรสใหม่
มารดาถึงแก่กรรม บิดาถึงแก่กรรม
ข้อมูลสุขภาพนักเรียน กรุ๊ปเลือด ................โรคประจาตัว ...............................................................................
ความพิการ .......................น้ าหนัก ............ กิโลกรัม ส่วนสู ง ............ เซนติเมตร มีพี่นอ้ งทั้งหมด ........... คน
นักเรี ยนเป็ นคนที่ .............. ของครอบครัว ความสามารถพิเศษ .....................................................................
 -๒-

การมาสมัครเข้าโรงเรี ยนนี้ ข้าพเจ้าเป็ นผูต้ กั เตือนให้ (เด็กชาย,เด็กหญิง)..........................................................

ตั้งใจเล่าเรี ยนสม่าเสมอ ประพฤติตนให้เรี ยบร้อยตามกฎข้อบังคับและระเบียบของโรงเรี ยนทุกประการ ทั้งจะ
เป็ นผูอ้ ุปถัมภ์ค่าเล่าเรี ยน เครื่ องแต่งตัว อุปกรณ์การเรี ยนให้พอใช้สอย และถูกต้องตามระเบียบข้อบังคับของ
โรงเรี ยนทุกประการ
ข้าพเจ้าขอมอบ (เด็กชาย,เด็กหญิง)....................................................................... ให้เข้าเป็ นนักเรี ยน
เล่าเรี ยนในโรงเรี ยนนี้ต้งั แต่บดั นี้เป็ นต้นไป.

ลงชื่อ ................................................ ผูป้ กครอง

(........................................................)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

รายได้ของครอบครัวต่อปี ............................ บาท การมีสิทธิ์เบิกค่าเล่าเรี ยน มี ไม่มี

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เอกสารหลักฐานที่ต้องใช้ ประกอบการมอบตัวนักเรียน

๑. สาเนาสูติบตั รของนักเรียน
๒. สาเนาทะเบียนบ้านของนักเรี ยน , บิดา , มารดา และหน้าของรายการเกี่ยวกับบ้าน
๓. นักเรี ยนที่เข้าเรี ยนชั้นประถมศึกษาปี ที่ 2-5 ให้นา ปพ. 1 (ใบแสดงผลการเรี ยน)
ไปแสดงหลังจากทราบผลการสอบจากโรงเรี ยนเดิมแล้ว