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委託試驗申請書(工程類)
台灣檢驗科技股份有限公司 材料暨工程實驗室 報告編號
聯絡資訊請參閱背面
X Y Z W R I
收件方式：□實驗室收件 □郵寄貨運 □第三者親送 □其它實驗室轉送
□現場收件 □到顧客指定地點收件 □其他________________；收件地點：□ ____________________

工程名稱：
業 主/主辦機關：
監造單位：
承 包 商：
顧 供料廠商：
客
提 ＊樣品名稱：
供 結構部位：
的
資 取樣日期 ：
訊 加註項目：
（
＊
號 ＊單位/公司名稱
為
必
填 取樣人員
欄
位 ＊送驗人員(親簽)
，
實驗室確認身份方式 □身份證件□公司證件□無 □身份證件□公司證件□無 □身份證件□公司證件□無 □身份證件□公司證件□無
若
有 會驗人員(親簽)
其
它 實驗室確認身份方式 □身份證件□公司證件□無 □身份證件□公司證件□無 □身份證件□公司證件□無 □身份證件□公司證件□無
資
訊 ＊委託單位：
請
填 ＊報告列印委託單位地址： □是 □否 (未勾選視同不列印) 地址：
寫
於 ＊委託者(親簽)： 會驗：□是 □否 (未勾選視同不會驗)
「
加
註 ＊電話： 行動電話： 傳真：
項 ※委託者為本件委託申請案件之實際負責窗口，包含負責本案就檢驗細節、帳務等相關問題處理，委託者應保證資料填寫之正確性，若有填寫不實
目 應承擔相關法律責任。※委託單位、承包商及供料廠商皆為報告之使用人，相關之報告使用人皆應承擔連帶給付檢驗費用責任，針對應支付 SGS 檢
」 驗費用，履行付款義務，絕無異議。
） ＊樣品是否保留：□是 □否（未勾選視同不保留） ※樣品保留：若顧客不保留樣品即進行丟棄、銷毀；
若顧客要求保留，則實驗室自報告日期起至多保
＊留樣退還：□是 □否（未勾選視同不退樣） 留 7 天。
退樣方式：□自取 ※自取退樣樣品請於報告所示之報告日期起七日
內取回，如逾期致樣品發生損毀、遺失等情形，
□貨運郵寄 貨運費用□併同試驗費用收取 □到付 本公司不負擔任何賠償及相關責任。
※貨運郵寄費用 TWD 525(含稅)由顧客負擔，連同試
收件單位/人員： 驗費用申請，大型件及國外件另議。塗料、樹脂
寄送地址： 類產品一律退樣。

報 報告型式：□中文 □英文(請提供英文資訊)，兩種全選須另加收 TWD 525(含稅)

告 □急件(費用為一般件之 1.5 倍) □特急件 (費用為一般件之 2 倍)實際完成日期需與實驗室確認(未勾選視同一般件)
寄 報告共需 份，未填寫皆為一式四份；加發正本及修改報告須每份另加收 TWD 368(含稅) (以報告日期一年內提出申請為限)
送
資 報告收件單位(請擇一)：□業主 □委託單位 □承包商 □供料廠商 □付費廠商□自取 □其它
訊 收件人： 地址:
（付
付 付費廠商： 付費聯絡人：
款費 發票抬頭： 電話：
責廠
任 統一編號： 傳真：
承商
擔資 發票寄達地址： 行動電話
者
）訊 E-mail：
1. 本公司報告是遵循 SGS 服務通用條款規定製作，倘需此條款內容，請來電索取或至 http://www.sgs.com.tw/Terms-and-Conditions 網站查閱。2. 除有特別約定外，當事人應
於發票開立後 30 日內支付相關檢驗測試費用，若相關檢驗測試費用之給付逾期遲延，應自遲延日起至費用清償日止計算遲延利息，遲延利息以年利率百分之 12 計算。
3. 若因本件檢測及其檢測費用涉訟時，雙方當事人同意以台灣台北地方法院為第一審管轄法院。4. 本委託試驗申請書經「委託單位」及「實驗室」雙方人員簽名確認後，
視同本契約即刻生效。5. 針對本委託試驗申請案應保密之資訊，本公司將確實遵守並履行保密之責任與義務。委託試驗申請書之填具人員、簽署之送驗人員、現場所會
備 同之人員及單位等相關資訊，將依本公司規範登載並揭露於試驗報告中，委託者須確認內容真實無誤並應取得相關人員知悉同意。6.委託者同意授權實驗室處理外包轉
件事宜、同意實驗室依規範要求回報委託案之資訊(收件日期、報告日期、工程名稱、委託單位、試驗項目及試驗數量)予 TAF 並同意本委託試驗申請書資訊供本公司進
註 行顧客滿意度使用。7. 除 TAF 要求外，委託者未指定試驗規範年版時，以實驗室最新版為主。8.實驗室不針對 ISO/IEC17025 工程類委託案件試驗結果提供符合性聲明。
9. 本公司依檢測目的暨專業領域鑑別判斷，針對破壞性檢測樣品進行破壞，若委託者不同意或有特殊要求時，應主動於申請檢測前告知並載明於申請書，若因委託者未
告知而產生相關損失，本公司將不負賠償責任。10.本公司對於顧客委託之樣品依規範負有管理責任，實驗室於收取樣品後，若顧客針對樣品狀態及完整性需進行檢視時，
應主動事先告知並於試驗前至實驗室進行釐清並確認。
APPL-ME-01 1.4-230301
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委託試驗申請書(鋼筋)
： (02) 2299-3279 FAX：(02) 2298-9432 連絡人:石宗鑫#3732 邱騰賜#3731 黃榮惠#3730
報告編號：
試驗方法 樣品名稱 試驗項目/試驗數量
認證範圍：D10 to D36
#03-D10 ____支，爐號_____________ 物性______支，化學成份______支
□SD280 □SD280W □SD420 □SD420W □SD490 熱處理鋼筋_____支，輻射____支
□SD490W □SD550W □SD690
#04-D13 ____支，爐號_____________
□*CNS 560:2014 □SD280 □SD280W □SD420 □SD420W □SD490
物性______支，化學成份______支
□*CNS 560:2018 □SD490W □SD550W □SD690 熱處理鋼筋_____支，輻射____支
#05-D16 ____支，爐號_____________ 物性______支，化學成份______支
□*ASTM A615/615M-20 □SD280 □SD280W □SD420 □SD420W □SD490
□*ASTM A706/706M-16 □SD490W □SD550W □SD690 熱處理鋼筋_____支，輻射____支
#06-D19 ____支，爐號_____________ 物性______支，化學成份______支
□SD280 □SD280W □SD420 □SD420W □SD490
□SD490W □SD550W □SD690 熱處理鋼筋_____支，輻射____支
#07-D22 ____支，爐號_____________ 物性______支，化學成份______支
□SD280 □SD280W □SD420 □SD420W □SD490
□SD490W □SD550W □SD690 熱處理鋼筋_____支，輻射____支
#08-D25 ____支，爐號_____________ 物性______支，化學成份______支
□SD280 □SD280W □SD420 □SD420W □SD490
□SD490W □SD550W □SD690 熱處理鋼筋_____支，輻射____支
#09-D29 ____支，爐號_____________ 物性______支，化學成份______支
□SD280 □SD280W □SD420 □SD420W □SD490
□報告需加註試驗方法 □SD490W □SD550W □SD690 熱處理鋼筋_____支，輻射____支
/產品規範之規範值 #10-D32 ____支，爐號_____________ 物性______支，化學成份______支
試 (由顧客提供) □SD280 □SD280W □SD420 □SD420W □SD490
驗 □SD490W □SD550W □SD690 熱處理鋼筋_____支，輻射____支
(未勾選視同報告不需加註)
資 #11-D36 ____支，爐號_____________ 物性______支，化學成份______支
訊 □是 □否 同意以同 □SD280 □SD280W □SD420 □SD420W □SD490
□SD490W □SD550W □SD690 熱處理鋼筋_____支，輻射____支
一支鋼筋執行拉伸及
□# -D 支，爐號____________ 物性______支，化學成份______支
彎曲試驗。
□SD280 □SD280W □SD420 □SD420W □SD490
(未勾選視同同意)。 □SD490W □SD550W □SD690 熱處理鋼筋_____支，輻射____支
試驗項目說明 單次試驗費用 (含稅)
物性(拉伸、彎曲、外觀、單位重)≦D36 650(683)
降伏強度≦D36 1100(1155)
熱處理鋼筋判定(水淬) 1300(1365)
化學成份□*CNS 10006:1984 □*ASTM E415-21 1300(1365)
輻射測試(原能會認可項目) 500(525)
其它資訊：
註 1.除 TAF 或委託者要求外，如無指定規範年版時，同意以實驗室最新年版執行試驗。
2.試驗數量如無填寫則依規範要求數量執行。
3.*表示 TAF 認可項目。
4.樣品之爐號與符號資訊由顧客提供。
試驗項目外包/轉件：□是
外包/轉件實驗室：□SGS □其它 試驗項目：
鋼筋收樣長度確認符合以下條件:
□ 1.各約 1m 以上(一支拉伸一支彎曲)
收樣人員確認樣品數： □ 2..D10~D25：約 1.2m 以上、D29~D36：約 1.5m 以上
樣品描述：(1)□ ；(2)□拍照 (未勾選同顧客提供之樣品名稱)
（實際之試驗總金額會依據實際之試驗項目、數量、服務內容及價格優惠條件等狀況而決定之。）

對於此份委託試驗申請書及其附件所訂定之內容本人已確認無誤，並同意貴公司 材料暨工程實驗室-台北
進行試驗、外包轉件等材料測試所需之相關工作。
委託者簽名：

SGS 收樣者/實際接收樣品日期/時間： SGS 收件者/完成收件日期/時間： SGS 審核者： 試驗總費用(含稅)：

臨時編號： SGS 測試人員： 預出日期：

APPL-HS-01 2.0-230701