Cz.P.

, lat 78 przyjęta na oddział intensywnej terapii z powodu nagłego zatrzymania

krążenia.

Pacjentka nie przytomna. Ciśnienie tętnicze dnia 14.08.2008r. wynosiło 224/126, tętno
dobrze wyczuwalne, przyspieszone, o częstości 130 uderzeń / minutę. Skóra blada, pokryta
zlewnym potem. Oddechy płytkie, o częstości 14 na minutę. Temperatura ciała 38,5 C

Założono zgłębnik żołądkowy. Posiłki przyjmuje 5 razy dziennie w ilości 200 ml.
Stolec oddaje regularnie o prawidłowej konsystencji.

Do pęcherza moczowego założono cewnik Foley`a na stałe. Mocz koloru

słomkowego, bez zapachu, w ilości 1500 ml na dobę.

Skóra szorstka, bez widocznych zmian w jej obrębie. Błony śluzowe jamy ustnej
wilgotne.

Opiekę nad chorą sprawują córki.

 Diagnoza pielęgniarska
Problem
Możliwość powstania powikłań
ze strony układu krążenia
spowodowane wysokimi
wartościami ciśnienia.
Cel: Zapobiegać wystąpieniu
powikłań ze strony układu
krążenia. Obniżenie wartości
ciśnienia tętniczego.
Podwyższona temperatura ciała.
Cel: Obniżyć temperaturę ciała.
Planowanie
1. Podaż leków obniżających
ciśnienie tętnicze wg zlecenia
lekarza.
2. Pomiar podstawowych
parametrów życiowych
(ciśnienie tętnicze, tętno,
zabarwienie powłok
skórnych).
3. Podłączenie do
kardiomonitora, obserwacja
parametrów.
1. Podaż leków obniżających
temperaturę ciała na zlecenie
lekarza.
2. Zwiększenie podaży płynów.
3. Zastosowanie zimnych
okładów.
Realizacja
Podałam leki wg zlecenia lekarza
Podłączyłam pacjentkę do
kardiomonitora i obserwowałam
parametry życiowe.
Podałam leki obniżające
temperaturę ciała wg zlecenia
lekarza.
Zwiększyłam podaż płynów do
2,5 l na dobę.
Ocena działań
pielęgniarskich
Po podaży leków obniżających
ciśnienie w ciągu 20 minut
ciśnienie obniżyło się do 180/100.
Problem wymaga dalszej
obserwacji.
Temperatura ciała obniżyła się do
36,9C.
Problem wymaga dalszej
obserwacji.

Trudność w utrzymaniu higieny
osobistej.
Cel. Utrzymać ciało chorego w
czystości.
Zastosowałam zimne okłady.
4. Obserwacja w kierunku
Prowadziłam obserwację w
infekcji.
kierunku infekcji,
5. Kontrola temperatury ciała.
Kontrolowałam temperaturę ciała.
1. Wykonanie toalety ciała. Wykonałam toaletę ciała i jamy
2. Wykonanie toalety jamy ustnej.
ustnej. Zmieniłam bieliznę pościelową
3. Zmiana bielizny pościelowej i osobistą.
w razie potrzeby. Zmieniłam pampersa.
4. Zmiana bielizny osobistej Po oddaniu stolca umyłam okolice Problem wymaga dalszej
w razie potrzeby. pośladków i krocza. obserwacji i realizacji.
5. Zmiana pampersa w razie
potrzeby.
6. Po każdym oddaniu stolca
umyć okolice pośladków
i krocza.

Karmienie przez zgłębnik
żołądkowy.
Cel: Dostarczyć niezbędne
składniki odżywcze pacjentowi.
Możliwość wystąpienia odleżyn
w miejscu wprowadzenie sondy.
Cel: Zapobiegać odleżynom
w miejscu wprowadzenie sondy.
Możliwość wysuszenia spojówek.
Cel: Zapobiegać wysuszeniu
spojówek.
Możliwość wystąpienia powikłań
ze strony układu moczowego z
1. Kontrola położenia zgłębnika
przed każdym podaniem
pokarmu.
2. Przepłukiwanie wodą sondy
przed i po każdym podaniem
posiłku.
3. Podaż posiłku wg zlecenia
lekarskiego w ilości 200 ml
jednorazowo..
1. Zwolnienie i ponowne
umocnienie zgłębnika.
2. Pielęgnacja miejsca wyjścia
zgłębnika.
3. Umocowanie zgłębnika nie
drażniącym skórę przylepcem.
1. Wykonanie okładu z Aqua na
oczy.
1. Pielęgnacja okolicy cewki
moczowej.
Kontrolowałam położenie
zgłębnika przed każdym
podaniem pokarmu.
( wprowadziłam 30 ml powietrza
Problem wymaga dalszej
i osłuchałam okolicę żołądka).
realizacji.
Przepłukałam wodą sondę przed
i po każdym posiłkiem.
Podałam posiłek w ilości 200 ml
wg zlecenia lekarskiego.
Zwolniłam i ponownie
umocniłam zgłębnik
Natłuściłam miejsce wyjścia
Problem wymaga dalszej
zgłębnika.
obserwacji
Do umocowania zgłębnika
użyłam nie drażniącego skóry
przylepca.
Wykonałam okład z Aqua na ozy.
Problem wymaga dalszej
obserwacji.
Wykonałam pielęgnację okolicy Brak zmian w obrębie cewki
cewki moczowej. moczowej.
 powodu założonego cewnika
Foley`a na stałe do pęcherza
moczowego.
Cel. Zapobieganie wystąpieniu
powikłań ze strony układu
moczowego z powodu
założonego cewnika na stałe.
Możliwość wystąpienia powikłań
ze strony układu oddechowego
( zapalenie płuc)
Cel: Zapobiegać skutkom
długotrwałego unieruchomienia
Możliwość wystąpienia powikłań 1. Zmiana pozycji co 2 h.
takich jak: odleżyny, przykurcze,
zaniki mięśniowe; powikłania
zatorowo – zakrzepowe.
Cel: Zapobieganie skutkom
długotrwałego unieruchomienia.
2.Wymiana worków z moczem.
3. Kontrola jakości i ilości
oddawanego moczu.
4. Wymiana cewnika Foley`a
zaplanowano za 12 dni.
1. Oklepywanie.
2. Pozycja wysoka lub
półwysoka.
3. Wietrzenie sali.
4. Ocena częstości i charakteru
oddechów.
2. Zmiana pościeli w razie
potrzeby.
3. Ścielenie łóżka w razie
potrzeby.
4. Masaże mięśni.
5. Ćwiczenia bierne.
6. Materac przeciw odleżynowy.
7. Masaż i natłuszczanie miejsc
W kontrolowałam jakość i ilość
oddawanego moczu.
Mocz koloru słomkowego,
w ilości 1500 ml na dobę.
Oklepałam pacjenta.
Ułożyłam pacjentkę w pozycji Oddechy płytkie o częstości14 na
półwysokiej. minutę.
Wietrzyłam salę. Problem wymaga dalszej
Oceniłam częstość i charakter obserwacji.
oddechów.
Zmieniałam pozycje ciała, co 2h. Problem wymaga dalszej
Ścieliłam łóżko w razie potrzeby. obserwacji.
Pacjent jest zaopatrzony w
materac przeciwodleżynowy.
Masowałam i natłuszczałam
miejsca narażone na powstanie
odleżyn.
 narażonych na występowanie
odleżyn.
8. Prowadzenie karty standardu
pielęgnowania odleżyn.
9. Jałowe zaopatrywanie zmian
istniejących na skórze.