BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
Họ tên: Trần Thị Ngọc H
Năm sinh: 01/01/1990 (33 tuổi) PARA: 2012
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: huyện Diễn Châu
Ngày, giờ nhập viện: 13h20 ngày 03/12/2023
Ngày, giờ làm bệnh án: 8h30 ngày 05/12/2023

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: ra huyết + QS (+)

III. BỆNH SỬ:

1. Kinh cuối : 1/10/2023 Kinh áp cuối : không nhớ
2. Quá trình bệnh lý :
- N1 – N2 (1/12 - 2/12) bệnh nhân đau âm ỉ liên tục vùng hạ vị, đau không lan,
không có tư thế giảm đau, BN nghĩ sắp đến kỳ kinh nên không dùng thuốc gì tại
nhà.
- Sáng N3 (3/12), BN vẫn còn đau âm ỉ vùng hạ vị và thấy chưa đến kỳ kinh → BN
mua que thử thai thử, kết quả QS (+). Trưa cùng ngày, BN ra máu âm đạo, máu đỏ
sậm, lượng ít, lỏng, không vón cục → đến khám bệnh viện Hùng Vương.
- Trong quá trình diễn tiến bệnh, BN không xây xẩm, không chóng mặt, không buồn
nôn hay nôn, không sốt, không nhức đầu, tiêu tiểu bình thường.

3. Tình trạng lúc nhập viện :

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng.
- Sinh hiệu: mạch 96 lần/ phút, nhiệt độ: 37oC, HA: 130/70mmHg, nhịp thở: 20
lần/phút.
- Da niêm hồng, không vã mồ hôi.
- Tim, phổi bình thường.
- Bụng mềm không đề kháng
 - Khám chuyên khoa: âm đạo ít huyết sậm, CTC đóng láng , phần phụ (P) ấn đau, túi
cùng sau mềm, tử cung to hơn bình thường.
- CLS: β hCG 1063 IU/L
+ Siêu âm: hiện không thấy thai trong lòng tử cung + nội mạc tử cung dày + khối phản
âm hỗn hợp cạnh buồng trứng (P) + ứ dịch túi cùng.
- Chẩn đoán vào viện: thai ngoài tử cung (P) chưa vỡ.
- Xử trí: Chuyển khoa phụ 4

4. Diễn tiến :

Diễn tiến bệnh Y lệnh

9g45 ngày 04/12 SAAD

BN nữ 33 tuổi PARA 2012 (2 lần sanh
thường). BN đau hạ vị 3 ngày + QS (+)
+ xuất huyết lượng ít → nhập bệnh viện
HV.
Hiện: tỉnh, tiếp xúc tốt, bụng mềm,
không điểm đau, âm đạo sạch.
Chẩn đoán: Theo dõi TNTC (P) chưa vỡ/ mg TB
NMTC dày
HXT: trình BCN khoa hướng MTX 1 lần
toàn thân
CN: 42 kg
CC: 155 cm
→ Diện tích da = 1,34 m2
1: Methotrexate 1000mg
+ NaCl 0,9% 100 ml 1 chai
lấy 19,4 ml pha đạt 50 mg/ml → lấy 65

IV. TIỀN CĂN:

1. Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường
2. Bản thân:
a) Sản khoa:
BN đã lập gia đình lúc 22 tuổi
PARA: 2012
2 lần sanh thường. Bé đầu tiên sanh đủ tháng 39 tuần năm 2014 nặng 2,3 kg. Bé thứ
hai sanh đủ tháng 39 tuần năm 2019 nặng 2,6 kg. 2 lần hậu sản ổn.
Thai lưu 2016 lúc thai 5 tuần tuổi chưa rõ nguyên nhân, điều trị nội khoa
b) Phụ khoa:
Kinh nguyệt: lần đầu có kinh năm 12 tuổi; kinh không đều, chu kỳ 30 - 45 ngày; hành
kinh 5-6 ngày; lượng vừa 4 bvs/ngày trong 2 ngày đầu sau đó giảm dần, máu đỏ sẫm, có đau
bụng mỗi khi hành kinh.
Chưa ghi nhận tiền căn viêm nhiễm đường sinh dục, viêm nhiễm vùng chậu.
Chưa ghi nhận tiền căn nạo hút thai.
*KHHGĐ:
Phương pháp tránh thai: xuất tinh ngoài.
c) Nội khoa:
Không đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn đông máu.
Không bệnh lý tuyến giáp.
d) Ngoại khoa:
Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật ngoại khoa.
e) Dị ứng:
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.
f) Thói quen:
Không hút thuốc lá.

V. KHÁM LÂM SÀNG: khám lúc 14h00 4/12/2023

1. Khám tổng quát :
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Sinh hiệu:
Mạch: 92 lần/phút HA: 135/70 mmHg.
Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Chiều cao: 155 cm. Cân nặng : 42 kg
 BMI: 17.5 kg/m2  Gầy độ I
- Không phù.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Tuyến giáp không to.
 - Tim đề u, rõ, không âm thổ i bất thường.
- Phổ i trong, không có ran.
- Bu ̣ng:
+ Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
+ Phản ứng dội (-), đề kháng thành bụng (-).
+ Bụng mềm, không điểm đau khu trú, McBurney (-).
+ Gan lách không sờ chạm.
- Khám các cơ quan khác chưa ghi nhâ ̣n bấ t thường.

2. Khám chuyên khoa :

Vú : Cân đối hai bên, núm vú không tụt, không lở loét, không chảy dịch, không sờ
thấy khối bất thường.
Khám âm đạo, âm hộ - TSM: không thăm khám.

VI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1. Công thức máu: (3/12/2023)

WBC 4.7 5-10 K/uL

NEU 46.4 55-75%

LYM 38.4 20-40%

MONO 11.7 0-12%M

EOS 2.71 2-6%E

BASO 0.791 0-2%B

NEU 2.2 2-6.9 K/Ul

LYM 1.8 0.6-3.4 K/uL

MONO 0.6 0-1.1 K/uL

EOS 0.128 0-0.7 K/uL

BASO 0.0371 <0.2K/uL

RBC 3.58 3.5-4.5 M/uL

HGB 116 125-145 g/L

HCT 35.4 33-42 %

MCV 99.1 80-97 fL

MCH 32.5 27-31.2 Pg

MCHC 328 318-354g/L

RDW 12.8 11.6-14.8%

PLT 219 150-400K/uL

MPV 9.7 <99.9f/L

PCT 0.218 <9.99

PDW 11.6 0-99.9

2. Nhóm máu : (3/12/2023)

ABO A
Rh (D) Dương

3. Đông máu : (3/12/2023)

PT 14.5 11 - 15 giây
PT% 89 >70%

INR 1.08

APTT 28.8 <43 giây

Fibrinogen 2.89 2-4 g/l

Có thai: 3.0-5.7/g/l

4. Sinh hóa máu : (3/12/2023)

Glucose 93.44 <200 mg/dL

Urea 5.87 1.6 - 5.2 mmol/L

Creatinin 59.9 37-81 mcmol/L

eGFR/CKD epi 117.96 >90 ml/phút/1.73 m2

AST 18.43 <=43 U/L

ALT 9.06 <=41 U/L

5. TPTNT : (3/12/2023)

SG 1.03 1000 - 1030

Blood 150 / ul (Âm tính ) ery/μL

pH 6.5 4.5 - 7.5

Protein neg (Âm tính ) g / L

Urobilinogen norm 0.1 - 1.0 μmol/ L

Nitrite neg Âm tính

Leukocytes neg Âm tính

6. Miễn dịch: (3/12/2023)

Kết quả
HBsAg: Âm tính
HIV Ag/Ab test nhanh: Âm tính

7. Siêu âm đầu dò âm đạo trực tràng :

❖ 03/12/2023 (12g30)
Tử cung :
- Tư thế : Ngã trước
- Kích thước : 57 mm
- Bờ viền : đều
- Cấu trúc : không đồng nhất
- Bất thường khu trú : mặt đáy sau TC có cấu trúc phản âm kém, giới hạn tương đối
rõ d(mm)=43*21, có bóng lưng dạng sọc.
- Nội mạc : 16 mm
- Lòng tử cung: hiện không thấy thai trong lòng tử cung.
- Ứ dịch lòng tử cung d(mm) = 0.5

Phần phụ (P)

- Kích thước BT : mm
- Cấu trúc : Hiện không thấy u
- Khối cạnh BT :có khối phản âm hỗn hợp , d(mm)=27*20
Phần phụ (T) - Kích thước BT : mm - Khối cạnh BT :
- Cấu trúc : Hiện không thấy u
Các bất thường khác :
- Dịch túi cùng TC d(mm) =23 , phản âm kém , không đồng nhất
- Dịch mật : Trước TC d(mm) =15 , phản âm kém không đồng nhất
- Dịch khoang morrison âm tính

KẾT LUẬN : Hiện không thấy thai trong lòng TC + nội mạc TC dày + khối phản âm hỗn
hợp cạnh BT bên (P) , ứ dịch túi cùng + lạc nội mac trong cơ TC

❖ 04/12/2023 (10g50)
Tử cung :
- Tư thế : Ngã trước
- Kích thước : 56 mm
- Bờ viền : đều
- Cấu trúc : đồng nhất
- Bất thường khu trú: không
- Nội mạc : 14 mm
- Lòng tử cung: hiện không thấy thai trong lòng tử cung

Phần phụ (P)

- Kích thước BT : mm
- Cấu trúc : Hiện không thấy u
- Khối cạnh BT :echo hỗn hợp cạnh phải tử cung, d=20*20

Phần phụ (T)

- Kích thước BT : mm - Khối cạnh BT :
- Cấu trúc : Hiện không thấy u

Các bất thường khác :

 - Ít dịch túi cùng d (mm)=39
KẾT LUẬN : echo hỗn hợp cạnh phải tử cung

7. Beta HCG : 12g30 3/12: 1063 IU/L

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN :

Bệnh nhân nữ, 33 tuổi, PARA 2012 (1 thai lưu) nhập viện vì ra huyết âm đạo + QS (+)
➢ TCCN:
- Ra huyết âm đạo lượng ít, đỏ sậm, không lẫn máu cục.
- Đau hạ vị âm ỉ liên tục, không lan, không tư thế giảm đau.
Không nghén.
➢ TCTT:
- Da niêm hồng, sinh hiệu ổn.
- Bụng mềm, đề kháng thành bụng (-).
- Âm đạo ít huyết sậm, CTC đóng láng , phần phụ (P) ấn đau, túi cùng sau mềm, tử
cung to hơn bình thường.
 Tiền căn: Thai lưu (2016)
 CLS: + β-hCG : 1063 IU/L
+ Siêu âm : hiện không thấy thai trong lòng tử cung + nội mạc tử cung dày +
khối phản âm hỗn hợp cạnh buồng trứng (P) + ứ dịch túi cùng.

VIII. BIỆN LUẬN :

Bệnh nhân ra huyết âm đạo ngày 1 với tính chất lượng ít, màu đỏ sẫm, lỏng, không
máu cục kèm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị. Định lượng beta HCG là 1063 IU/L nên nghĩ bệnh
nhân có xuất huyết tử cung bất thường 3 tháng đầu thai kỳ.
- Nghĩ nhiều đến thai ngoài tử cung (P) do siêu âm thấy khối phản âm hỗn hợp cạnh
buồng trứng (P), không thấy thai trong lòng tử cung, ứ dịch túi cùng.
- Thai ngoài tử cung (P) chưa vỡ do bệnh nhân có sinh hiệu ổn, huyết động ổn, chưa
có dấu hiệu vỡ thai ngoài trên lâm sàng.
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :
Thai ngoài tử cung (P) chưa vỡ/ Thai lưu – Gầy độ I

X. HƯỚNG XỬ TRÍ :
- Điều trị nội khoa TNTC bằng MTX: Thai ngoài tử cung chưa vỡ và thỏa các điều
kiện:
+ Huyết động ổn định
+ Bệnh nhân chấp nhận theo dõi sau điều trị
+ β-hCG huyết thanh < 5000 UI/L
+ Không có tim thai trên siêu âm
+ Bệnh nhân không có chống chỉ định MTX
- Theo dõi lâm sàng mỗi ngày sau khi dùng MTX: tổng trạng, sinh hiệu, dấu hiệu vỡ; đánh
giá β-hCG và siêu âm đầu dò âm đạo vào ngày 7:
β-hCG ngày 7 :
+ Nếu β-hCG vào ngày thứ 7 giảm > 25% so với β-hCG ngày thứ 1 : Thai ngoài tử
cung đáp ứng với điều trị MTX → Định lượng β-hCG hàng tuần cho đến khi âm tính.
+ Nếu β-hCG vào ngày thứ 7 giảm < 25% so với β-hCG ngày thứ 1 : điều trị tiếp
MTX liều thứ 2 và định lượng lại β-hCG vào ngày 14
+ Nếu β-hCG không giảm sau 2 liều, xem xét phẫu thuật
- Theo dõi sau điều trị :
+ Định lượng beta HCG máu hàng tuần đến khi <5 UI/L
+ Siêu âm đầu dò âm đạo mỗi tuần
+ Can thiệp ngoại khoa bất cứ khi nào nếu: đau bụng nhiều, đề kháng thành bụng,
xuất huyết nội, siêu âm ước lượng máu mất trên 100 ml.
+ Tác dụng phụ của MTX liều thấp (buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc miệng, đau bụng,
ra huyết, tăng men gan, rụng tóc, viêm phổi).