‫اسم الطالب الثالثي‪ ........................................................... :‬رقم الهاتف‪.............................

:‬‬
‫نوع االختصاص الدقيق‪.................................................................................................. :‬‬
‫عنوان البحث‪............................................................................................................... :‬‬
‫تاريخ بدء العمل‪........................................................................................................... :‬‬
‫مدة العمل المقترحة‪....................................................................................................... :‬‬
‫إسم المؤسسة ميدان العمل‪................................................................................................ :‬‬
‫مجال عمل المؤسسة والقسم الذي ستعمل فيه‪.......................................................................... :‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫عنوان المؤسسة‪........................................................................................................... :‬‬
‫‪................................................................................................................................‬‬
‫البريد اإللكتروني‪.......................................................................................................... :‬‬
‫رقم الهاتف‪ ..................................................... :‬رقم الخلوي‪............................................ :‬‬
‫اسم الشخص المسؤول‪.................................................................................................... :‬‬
‫أنا الطالب ‪ .........................‬أتع ّهد بااللتزام بأخالقيات المهنة وأخالقيات البحث وجميع القوانين‬
‫المرعية اإلجراء وقوانين المؤسسة وأنظمتها طيلة فترة عملي البحثي الميداني وما بعده‪ ،‬وكل ما تُلزمني‬
‫به أخالق المهنة من حفظ سريّة البيانات وعدم اإلساءة للمؤسسة التي أجري فيها البحث اإلجرائي الخاص‬
‫برسالة الماستر المهني‪ ،‬وأن أتواصل مع المشرف لتوجيهي باستمرار‪ ،‬خاصة فيما يعترض عملي الميداني‪،‬‬
‫وألتزم بتوجيهاته ومالحظاته‪.‬‬
‫توقيع الطالب‪ ........................................................... :‬التاريخ‪......................................... :‬‬

‫التصريح بالموافقة على اإلشراف‪.‬‬ ‫اسم الشخص المسؤول في المؤسسة أو الفوض عنه‪:‬‬

‫‪...................................................‬‬ ‫‪...............................................................‬‬

‫‪...................................................‬‬ ‫التوقيع والختم‪:‬‬

‫‪...................................................‬‬

‫الدكتور‪........................................ :‬‬

‫التوقيع‪:‬‬