17.11.

2020

PULPA HASTALIKLARI
DİŞ4029 ENDODONTİ • 2020-2021 GÜZ

DOÇ. DR. DEMET ALTUNBAŞ

WK1
WK2

2
Pulpa dokusunun özellikleri

 Diş pulpası, dişin kalın dentin duvarları içinde kalan

damardan ve sinirden zengin gevşek bir bağ dokusudur.
 Radyografide radyolusent bir çizgi olarak görülür.
 Kalın dentin duvarları içinde kaldığı için iltihapsal
değişiklikler karşısında şişme/büyüme gösteremeyen bir
durumdadır. Bu özelliği nedeniyle pulpa içinde biriken
iltihapsal sıvı şiddetli ağrı oluşturabilir.
 Hemen hemen hiç kollateral dolaşımı yoktur. Bu durum
iltihapsal değişiklikler sonrasında pulpanın kendini
savunma ve iyileşme kabiliyeti zayıflatır.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

1
Slayt 2

WK1 Windows Kullanıcısı; 8.09.2018

WK2 Windows Kullanıcısı; 8.09.2018
 17.11.2020

3
Pulpa dokusunun özellikleri

 Pulpa üzerindeki iltihapsal etki oluşturan faktörler (çürük, termal etki, kronik travma)
kaldırılırsa iyileşme özelliği gösterebilir. Tersiyer dentin (reaksiyon veya reparatif dentin)
yapımı ile iyileşme gösterir.
 Faktör ortadan kaldırılmaz ise kendi kendine iyileşme özelliği zayıftır. Çürük etkisinde kalan
diş tedavi edilmediğinde tersiyer dentin yaparak bir süre kendini korumaya çalışır fakat
yumuşak dokuda başlayan iltihap hızlı bir şekilde nekroza neden olur.
 Pulpa iyileşme özelliği dişten dişe ve hastadan hastaya değişebilir.
 Klinik belirtiler ile histopatolojik bulgular arasında korelasyon kurmak oldukça zordur.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

Fiziksel/Kimyasal/Termal etkenler Çürük/Mikrobiyal etkenler

4

Pulpal İrritasyon

İnflamasyon

Geri dönüşümlü Geri dönüşümsüz

VİTAL PULPA TEDAVİLERİ

Tamir Pulpal nekroz

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

2
 17.11.2020

5
Mikrobiyal Etkenler

Pulpada cevabın başlaması için mikroorganizmalar (mo)

yeterli sayı ve virulansa sahip olmalıdır.

Pulpa hastalığı =Mikroorganizma sayısı x Virulans

Doku direnci Gulabivala K, Ng YL. Endodontics, 2014

MO çürük, kırık, çatlak, abrazyon, erozyon, periodontal

hastalık veya dens in dente gibi anomaliler sonucu
pulpaya ulaşabilirler. Pulpada iltihabi cevabın oluşması için
mo’ların pulpaya direkt teması gerekli değildir, toksinleri
yoluyla pulpayı etkileyebilmektedir. Ayrıca mo’lar bazen
Grossman's ENDODONTIC PRACTICE, 2014
kan yolu ile pulpaya ulaşarak etkili olabilmektedir ve bu
durum anakorezis olarak adlandırılır.
Cohen’s Pathways of the Pulp Expert Consult, 2016

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

6
Çürük faktörü
etkilerinden kendini korumaya çalışır
Pulpa dokusu 3 yol ile çürüğün

dentin permeabilitesinde azalma

(Sklerotik dentin oluşumu)

tersiyer dentin yapımı

klinik
iltihabi ve immünolojik reaksiyonlar

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

3
 17.11.2020

7
Çürük faktörü
Sklerotik dentin oluşumu

 Çürük etkisiyle demineralize olan dentin kristalleri

tubulus içinde çökerek tubular permeabilitenin
azalmasını sağlar.
 Çürük etkisiyle dentinden serbestlenen TGF-β1 büyüme
faktörü sklerotik dentin yapımı için odontoblastlar
üzerinde indüksiyon etkisi yapar.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

Çürük faktörü 8
Tersiyer dentin yapımı

 Çürük gelişimi ile beraber dentin organik matriksinin yıkımı

sonucu açığa çıkan ;
 heparin-binding büyüme faktörü
 transforming growth factor-β1 ve 3
 insülin-like growth factor-1 ve 2 Tersiyer
 platelet-derived growth factor dentin
 angiogenic growth factor
pulpa üzerinde hem odontoblast hücreleri üzerinde uyarıcı
etki yaparak hem de odontoblastlara benzeyen hücreler
üzerinde farklılaşma ve uyarıcı etki yaparak reaksiyon dentini Bjorndal L, Kirkevang LL, Whitworth J. Textbook of Endodontology. 2018.

ve reparatif dentin yapımını indükler.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

4
 17.11.2020

9
Çürük faktörü
İltihabi ve immünolojik etkiler

 Pulpaya kronik iltihap hücrelerinin gelmesini aktive eden hücreler odontoblastlar ve

dendritik hücrelerdir.
 Odontoblastlar dentin kanalcıkları yoluyla gelen antijenlerin uyarmasıyla dendritik
hücrelerin odontoblast tabakası içinde sayısal artışını sağlarlar.
 Dentin tübüllerinden gelen protein antijenleri yutarak antijen-presantasyonu yapan
dentdritik hücreler T lenfositlerin uyarılmasından sorumludur.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

10
Fiziksel etkenler

Fiziksel irritanlarla oluşan pulpa

vazodilatasyonunun miktarı irritanın şiddetine
ve süresine bağlıdır. Kavite açımı ve diş kesim
işlemleri, kurutma simantasyon ve ölçü alma
işlemleri, yüksek dolgular, aşırı ortodontik
hareketler fiziksel etkenler arasındadır. 30
sn’den fazla hava püskürtme işleminin
odontoblast tabakasında bozulmaya ve
pulpada iltihaba neden olabileceği
bildirilmiştir.
Bjorndal L, Kirkevang LL, Whitworth J. Textbook of Endodontology. 2018

Image by dd_uriberos from Pixabay

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

5
 17.11.2020

11
Termal etkenler

 Frez ve aşındırıcı uçların sürtünmesi ile oluşan ısı,

 Uygun izolasyon yapılmadan yerleştirilen metal dolgular,
 Simanın yerleştirilmesi sırasında ortaya çıkan ısı,
 Onarımın polisajı sırasında çıkan ısı termal irritanlar arasındadır.
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda; 10ᵒC’lik bir ısı artışının %15 oranında,
20ᵒC’nin ise %60 oranında geri dönüşümsüz iltihaplanmaya neden olduğu
gösterilmiştir.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

12
Kimyasal etkenler
Kimyasal Ajanlar

 Asit etching uygulaması kavite derinliği arttıkca pulpa

 Kavite hazırlaması ve dolgu işlemi sırasında
kullanılan kimyasallar ;
 H2O2, NaOCl dentin dezenfeksiyonu
amacıyla
 Asit etching/asitleme için Fosforik asit
 Dentin bonding ajanları (DBA).
DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ
üzerinde etki ortaya çıkarabilir. Kalan dentin kalınlığı ½ mm
veya daha azaldığında restoratif materyallerin ve
kullanılan kimyasalların iltihapsal etkileri daha fazla olur.
 Açık pulpa üzerinde asitleme/etching yapılmaz !!!
 Asitleme sırasında smear tabakası kaldırılır, peritubuler
dentin demineralize olur ve tubuler dentin çapı artar.
İntertubuler dentin demineralize olur ve dentin kollajeni
kısmen açığa çıkar.
 Asit uygulaması kavitede kalan mikroorganizmaların
sayısal azalmasını da sağlayabilir. Diğer taraftan tubulus
çapında artışa neden olduğu için bakterilerin tubulus içine
girmesini kolaylaştırır.
 10-15 sn asit uygulaması genel olarak kapalı pulpalı
dişlerde önemli bir iltihapsal değişiklik yaratmaz.
 Açık pulpa üzerine DBA yerleştirilmez!!!
 DBA’larda oluşan artık monomer ve polimerizasyon
büzülmesi olayları da pulpa üzerinde olumsuz sonuçlar
oluşturabilir.

6
 17.11.2020

13
Asitleme

Gulabivala K, Ng YL. Endodontics, 2014

Pickard’s Manual of Operative Dentistry, Eighth edition Asitleme sonrası smear

Pickard’s Manual of Operative Dentistry, Eighth edition
tabakası kalkmış.
Kavite hazırlaması sonrası
smear tabakası
DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

14
Kimyasal faktörler
Restoratif materyaller

 Açık pulpa üzerinde iltihapsal etkiler oluşturan restoratif materyaller ;

 ZnOE simanlar
 DBA+Kompozit reçine dolgular
 Cam iyonomer simanlar (CİS)
 Cam iyonomer+reçine içerikli dolgu materyalleri (Kompomer, reçine ile
güçlendirilmiş CİS).

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

7
 17.11.2020

15
Kimyasal faktörler
Restoratif materyaller

 ZnOE, uzun dönem ojenöl serbestleyerek,

 CİS simanlar doku likitlerinde partiküllere parçalanarak,
 Dentin bonding ve kompozit dolgular içerdikleri triethylene glicol
dimethacrylate (TEGDMA) ve 2-hydorxyethyl methacrylate (HEMA)
monomerlerinin pulpaya geçerek iltihapsal etkiler uyandırdıkları için direkt
pulpa kuafajı materyali olarak kullanılmazlar.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

16
Kimyasal faktörler
Restoratif materyaller & Adeziv materyaller

Dentin bonding ve kompozit reçinelerdeki polimerize olmamış veya polimerden ayrılan

monomerler pulpaya (dentin kanalcıkları yoluyla) geçerek pulpada iltihaba neden olabilirler.
DBA ve kompozit reçinelerde pulpa iltihabına neden olan diğer bir husus da, polimerizasyon
büzülmesidir.
Bu materyallerin polimerizasyon sonrasında gösterdikleri büzülme dentin-dolgu ara yüzeyinden
mikroorganizmaların geçişine neden olarak pulpada iltihaba neden olmaktadır.
Kompozit dolguların parça parça yerleştirilmesi büzülmeyi azaltan klinik bir uygulamadır.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

8

Kimyasal faktörler
Restoratif materyaller
 ZnOE, öjenöl serbestlemesi yaparak dentin-
dolgu ara-yüzeyinden gelişen mikrosızıntıyı 2-3
hafta süreyle etkili bir şekilde önleyebilir.
 ZnOE, sinir liflerindeki aksiyon potansiyelini
bloke ederek ve sinir uyarılmasını bozarak
dolgulardan sonra oluşan hassasiyeti ve ağrıyı
azaltabilir.
 ZnOE açık pulpa üzerine uygulanmaz.
Kimyasal faktörler
Restoratif materyaller
 Kalan dentin kalınlığının 0.5 mm ve altında
olduğu veya pulpanın açıldığı direk kuafaj
olgularında dentin ve pulpanın üzerine
yerleştirilmesi en uygun materyaller kalsiyum
hidroksit ve mineral trioksit aggerattır.
 Kalsiyum hidroksit açık pulpa üzerinde OH
iyonları serbestleyerek yüzeyel bir nekroz
tabakası oluşturur. Oluşan nekrotik etki düşük
seviyeli ve geçici dönemlidir.
 3-4 hafta içinde oluşan bu nekroz tabakasının
altında sert doku köprüsü gelişir.
DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ
17.11.2020
17
 Cam iyonomer simanlar (CİS) suya
hassastır ve su varlığında çözülmesi
yüksek oranda oluşur. Açık pulpa
üzerinde çözülerek pulpa
damarlarında emboli ve yabancı
cisim reaksiyonuna neden olurlar.
 Reçine katkılı CİS’ler açık pulpa
üzerinde uygulanmazlar.
 Kalan dentin kalınlığının 0.5 mm ve
altında olduğu kavitelerde de bu
simanların direk dentin üzerine
yerleştirilmesi uygun değildir.
DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ
18
 Kalsiyum hidroksit vital dentin üzerinde
sklerotik dentin uyarıcı etki yapar.
 Kalsiyum hidroksitin kuafaj materyali
olarak dezavantajları ise, su içinde
erimesi ve sızdırmazlık özelliğinin zayıf
olmasıdır. Bu negatif özellikleri
nedeniyle dolgu-dentin ara yüzünden
sızan mikroorganizmalar dentini ve
pulpayı enfekte edebilir.
 MTA’nın pulpa ve dentin üzerindeki
etkileri kalsiyum hidroksite benzer.
 MTA’nın suda çözülmesi kalsiyum
hidroksite kıyasla daha azdır.
Mikrosızıntıyı karşı daha etkilidir.
 Dişlerde renkleşmeye neden olması ve
pahalı olması olumsuz özellikleridir.
9
 17.11.2020

A. Akut Pulpa İltihapları

 Pulpa Hiperemisi
19
 Pulpitis Seroza
 Pulpitis Pürülenta
B. Kronik Pulpa İltihapları
 Pulpitis Ülseroza

Pulpa  Hiperplastik Pulpitis

C. Pulpanın Canlı Olmadığı Durumlar

hastalıklarının 


Pulpa Nekrozu
Pulpa Gangreni

histopatolojik D. Pulpa Dejenerasyonları

 Pulpa Atrofisi

sınıflandırması 


Pulpa Kalsifikasyonu
Vakoullü Dejenerasyon
 Fibrotik Dejenerasyon
 Hiyalinli Dejenerasyon
 Amiloid Dejenerasyon
 Yağlı Dejenerasyon

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

A. Normal Pulpa
B. Pulpa İltihabı 20
 Geri dönebilen (reversible) Pulpitis
⇾ Asemptomatik
⇾ Semptomatik
 Geri dönemeyen (irreversible) Pulpitis

Pulpa ⇾ Semptomatik
⇾ Asemptomatik
hastalıklarının ◦ Ülseratif Pulpitis

klinik ◦ Hiperplastik Pulpitis

C. Pulpanın Canlı Olmadığı Durumlar

sınıflandırması 


Pulpa Nekrozu
Pulpa Gangreni
D. İç Kök Rezorpsiyonu
E. Pulpa Dejenerasyonları
F. Yetersiz Endodontik Tedavili Dişler
 Asemptomatik
 Semptomatik
DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

10
 17.11.2020

21
NORMAL PULPA

• Klinik olarak normal pulpa asemptomatik

ve sağlıklı pulpa anlamındadır. Pulpa
soğuk veya elektrikli uyaranlara yanıt
verebilir ve bu yanıt birkaç saniyeden
fazla sürmez. Perküsyon, palpasyon ve
ısırma testlerine hiçbir yanıt alınmaz ve
radyografik olarak normaldir.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

22
PULPA İLTİHABI
Geri Dönebilen (reversible) Pulpitis

 Reversible pulpitis iltihaba neden olan etkenlerin belirlenmesi ve ortadan

kaldırılmasının ardından pulpanın eski sağlığına geri dönebileceği anlamına
gelir. Reversible pulpitisler ikincil çürükler, travma, bozulmuş restorasyonlar,
veya yeni restorasyonların yapımını takiben görülebilir. Dişte genellikle
çürük, sızıntıya neden olan kırık veya çatlak bir restorasyon, travmatik
oklüzyon aranır.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

klinik

11
 17.11.2020

23
Semptomlar

 Soğuk, tatlı, ekşi uyaranlarda ağrı

 Uyaranla beraber (provoke) hafif şiddette kısa süreli ağrı

 Ağrı uyaranın kaldırılmasıyla kısa sürede geçer

 Palpasyon yok

 Radyografik olarak normal

 Dikey perküsyon negatif

 Termal testlerde sıcaktan çok soğuğa yanıt alınır. Elektrik testinde akım en
düşük düzeyde verilmelidir.
DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

24
Histopatoloji ve Tedavi

Kapiller ve arteriollerde vazomotorların uyarılması ve

vazokonstriktör etkinin ortadan kalkması sonucu kapiller
yatağın kan hücumuna uğraması ve ödeme eğilim
göstermesi ile hiperemi gelişir. Vazoaktif mediatörlerin Patel B. Endodontic Diagnosis, Pathology, and Treatment Planning, 2015

damarların geçirgenliğini artırması sonucunda pulpa

bağ dokusunda basınç artar. Histopatolojik
incelemede hiperemi safhasında; plazma kaybı, az
sayıda lökosit infiltrasyonu ve az sayıda eritrositin
damar dışına çıkışı gözlenir. Hiperemi sonrasında ağrı
eşiği düşer ve hipersensitivite oluşur.
DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ Grossman's ENDODONTIC PRACTICE, 2014

12
 17.11.2020

25
PULPA İLTİHABI
Geri Dönemeyen (irreversible) Pulpitis
Semptomatik irreversible pulpitis

 Spontan olarak başlayan veya uyaranın kaldırılmasından sonra da devam

eden hafiften şiddetliye kadar değişebilen bir ağrının görüldüğü durumdur.
Hastanın öyküsünde genellikle sıcak uyaranla başlayan 20 dk veya daha
fazla sürebilen bir ağrı geçmişi vardır. Pulpa iltihabının ileri ki safhalarında sıcak
uyaran ile ağrı oluşmakta soğuk uyaranla ağrı hafiflemektedir.

 Hastalar ilerleyen safhalarda ağrının yerini belirleyememekte ve genellikle

hangi dişinin ağrıdığını söyleyememektedir. Bazen alt üst çene ayrımına da
varamazlar. İrreversible pulpitisin etyolojisi reversible pulpitisle aynıdır.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

26
Semptomlar

 Spontan ya da uyarana bağlı ağrı

 Uyaran ortadan kaldırılsa da devam eden uzun süreli ağrı
 Pulpa iltihabının ileri aşamasında sıcak ağrıyı artırırken soğuk hafifletir
 Non lokalize ağrı Andrea Piacquadio adlı kişinin Pexels'daki fotoğrafı

 Perküsyon, ısırma testlerine duyarlılık olabilir/olmayabilir

 Elektrikli testlerde erken evrede az akıma yanıt beklenir, doku daha
nekrotik hale geldikçe daha fazla akım gerekir.
 İltihap periapikal bölgeye ulaştıysa periodontal membranda
kalınlaşma veya condensing osteitis oluşumu gözlenebilir.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

klinik

13
 17.11.2020

27
Histopatoloji ve Tedavi

 Hiperemiye neden olan etkenler ortadan

kaldırılmadığında damar geçirgenliği artar.
Damar dışına daha fazla plazma çıkar. Histolojik
olarak polimorfo nükleer lökosit sayısında çok
fazla artış gözlenir. Lökositlerin parçalanmasıyla
cerahat oluşumunu sağlayan proteolitik enzimler
görülmeye başlar. Pü oluştukça intrapulpal
basınç ve ağrı artmaya devam eder ve kan
damarlarında hemoraji oluşur.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ Rotstein I, Ingle JI. INGLE’S ENDODONTICS 7, 2019.

28
Yansıyan Ağrı

 Yansıyan ağrı, ağrı bölgesi ile ağrı kaynağının farklı olduğu durumlardır. Dişten dişe,
dişten çevre dokulara veya çevre dokulardan dişlere yansıma olabilir. Dental
kaynaklı yansıyan ağrılar şiddetli ağrıya neden olan pulpadaki C liflerinin
uyarılması ile oluşur. Trigeminusun değişik dalları ile innervasyon yaptığı bölgelerde
sık görülmektedir. Bir sinir lifi diğer bölgeyi innerve eden sinir lifi ile kesiştiğinde
yansıyan ağrı oluşur. Örneğin mandibular dişlerin sinirleri maksiller dişlerin sinirleri ile
anastomoz yaptığında ağrı maksiller bölgeye yansır.
 Yansıyan ağrı orta hattı geçmez. Mandibular posterior diş ağrısı kulağa maksiller
dişlerden daha fazla yansır.
 Hasta başlangıçtaki hafif ağrıyı iyi lokalize edebilirken ağrı şiddetlendikçe ayırt
etmek zorlaşır, bu nedenle ağrının hissedildiği ilk yer tanıya yardımcı olur.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

14
 17.11.2020

PULPA İLTİHABI 29
Geri Dönemeyen (irreversible) Pulpitis
Asemptomatik irreversible pulpitis

Klinik belirtiler ile birlikte ağrının olmadığı, endodontik tedavi gereksinimi olan
pulpa durumunu tarif eder. Pulpitisin ağrısız bir formu olmasına rağmen tedavi
edilmemesi durumunda pulpanın nekroze olması kaçınılmazdır. Hastanın
anamnezinde ağrı yoktur. Fakat soğuk testinde ya da basınç ile ağrı oluşumu
izlenebilir.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

30
Ülseratif Pulpitis

 Çürük nedeniyle pulpası açılmış dişlerde pulpa kendisini korumak için yüzeyde ülseröz bir
tabaka oluşturmaktadır. Klinik olarak pulpa açıktır ve büyük bir çürük bulunur. Derindeki
pulpa tabakası kendini korur ve canlı kalabilir. Daha ileri vakalarda ülser derin tabakalara
yayılabilir. Yüzeydeki sinirlerin dejenere olması ve pulpa içi basınçta artış olmaması
nedeniyle ağrı oluşmaz.

 Besin artıklarının birikmesi ile drenajın engellendiği ve pulpa içi basıncın değiştiği durumlarda
ağrı oluşabilir. Sıcak ve soğuk uygulamalarında normal cevap alınır. Vitalometrede yüksek
akımda cevap vardır. Periapikal dokular bazen normaldir bazen periodontal membranda
genişleme olabilir.

 Ülserin yalnızca koronal pulpada sınırlı kaldığı olgularda vital amputasyon yapılabilir.

 Tüm kök kanalının etkilendiği durumlarda ise kök kanal tedavisi endikedir.

 Histolojik olarak; • Nekrotik ülseroz pulpa bölgesi

• Lökosit infiltrasyon seddi

• Kollojen seddi bulunur. DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

15
 17.11.2020

31
Hiperplastik Pulpitis

 Dişlerde çürüğün hızla ilerleyerek pulpaya kadar ulaştığı ve pulpa tavanının

tamamen yıkıma uğrayıp pulpa bağ dokusunun ağız ortamına açık olduğu
durumlarda görülür.

 Klinik olarak dişte geniş bir çürük veya kırık bir dolgu vardır.

 Asemptomatiktir. Pulpanın çürük lezyonu ile ağız boşluğuna açılması pulpal eksuda
için bir drenaj yolu oluşturur bu da ağrı olmasını engeller.

 Damarsal yönden zengin olması nedeniyle çabuk kanar.

 Çok az sinir lifi içerdiğinden temasa karşı ağrısızdır.

 Isı testlerinde ağrı yoktur. Vitalometrik testlerde normalden daha yüksek akımda
ağrı oluşur.

 Radyografik olarak dişte pulpa odasına açılmış derin bir çürük vardır. Genellikle kök
ucu gelişimi tamamlanmamıştır.

 Ayırıcı tanısı dişeti polibiyle yapılmalıdır.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ
Bjorndal L, Kirkevang LL, Whitworth J. Textbook of Endodontology. 2018.

32
PULPANIN CANLI OLMADIĞI DURUMLAR
Pulpa Nekrozu

 Pulpanın vitalitesini kaybetmesidir. İrreversible pulpitis olgularında gerekli tedavi uygulanmadığında ya da akut
travmatik bir etki sonucunda pulpa nekroze olabilir. Bu terim damarlanması, beslenmesi, duyu iletimi durmuş ve
savunma sistemi çökmüş bir bağ dokusu için kullanılır.

 Pulpanın kollateral dolaşımının olmaması nekrozunu kolaylaştıran bir durumdur. Pulpa içi basıncın artması da
nekrozu hızlandıran bir etkendir. Travma sonucunda da pulpa nekrozu görülebilir. Akut travmada nekroz daha
hızlı görülürken kronik travmada uzun zaman içinde gelişir.

 İlgili dişte renk değişikliği görülebilir.

 Isı uygulamalarında reaksiyon alınmaz. Total nekroz olgularında vitalometrik testlere yanıt alınmaz. Buna karşın
parsiyel nekroz olgularında özellikle çok köklü dişlerde aynı dişin farklı köklerinde canlılığın değişkenlik göstermesi
nedeniyle dişte az da olsa bir reaksiyon alınabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

 Periapikal bölge pulpa nekrozundan etkilenmemişse perküsyonda duyarlılık yoktur.

 Radyolojik olarak periodontal membran normal ya da genişlemiş olabilir. Etkilenen dişin pulpa odası komşu ve
simetrik dişine oranla daha geniştir.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

16
 17.11.2020

33
Pulpada iki tip nekroz görülebilir:

 Giriş kavitesinden pü akışı ile belirlenen ve iyi kanlanma ve iltihabi eksuda

ile bağlantılı olan likefaksiyon nekrozu (proteolitik enzimler dokuları
yumuşatmış ve sulandırmıştır.),
 Bölgede kan akımının kesildiği veya azaldığı koagülasyon nekrozu.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

34
PULPANIN CANLI OLMADIĞI DURUMLAR
Pulpa Gangreni

 Enfekte canlı pulpanın iltihabı olaylar sonucu ölmesi veya farklı nedenlerle canlılığını kaybeden pulpanın enfekte olması
pulpa gangreni olarak tanımlanır.
 Proteinlerin, karbonhidratların, yağların pulpa içinde anaeroplar tarafından parçalanması sonucunda tipik bir gazlı koku
oluşur.
 Radyografik incelemede olayın periapikal bölgeye geçmediği durumlarda herhangi bir değişiklik izlenmez. Ancak uzun
süre tedavi edilmeyen dişlerde etkilenen dişin pulpa odası simetrik dişe oranla daha geniştir.
 Tanıda hastalar anamnezinde genellikle şiddetli ağrı sonrasında ağrının kaybolduğunu söylerler. Gangrenli bir dişin
tanısında tipik koyulaşma, matlaşma, vitalometrik kontrolde negatif cevap ve tipik bir kokuyla karakterizedir.
⇾ Putrefaksiyon nedeniyle tipik kötü koku
⇾ Total nekrozda ağrı yok
⇾ Sıcak uygulaması ağrıya sebep olabilir
⇾ Perküsyon palpasyon yok (periapıkal iltihap yoksa)
⇾ Vitalitede cevap yok (total nekroz)
Bjorndal L, Kirkevang LL, Whitworth J. Textbook of Endodontology, 2018.

⇾ Kronda renk değişikliği

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

17
 17.11.2020

35
İÇ KÖK REZORPSİYONU

 Dişin sert dokularının kaybına neden olan özel bir pulpa bozukluğudur.
 Pulpadan kaynaklanır, dentin ve sementi de rezorbe ederek periodontal aralığa
doğru ilerler.
 Etyolojisi bilinmediğinden idiopatik rezorpsiyon, pulpa dokusu granülasyon dokusuna
dönüştüğünden iç granülom adı da verilir.

Gulabivala K, Ng YL. Endodontics, 2014

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

36
Etyoloji

 Kronik pulpitis etkisiyle meydana gelebilir.

 Genellikle travma veya kronik pulpitis sonucu odontoklastların oluşumu

sorumlu tutulmaktadır.
 Ortodontik tedavi esnasında da izlenebilir.

 Dentin veya pulpa üzerine uygulanan işlemlerin dokuları antijenik olarak

değiştirmesiyle bölgeye immün saldırı sonucu oluşabilir.

 Daha çok kadınlarda ve en çok santral dişlerde görülür.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

18
 17.11.2020

37
Klinik ve Radyografik Bulgular

 Genellikle belirti vermez ve radyografik incelemelerde tespit edilir.

 Pulpa odasında olduğunda dışarıdan pembe renkli nokta (pink spot)

olarak görülür.
 Radyografide düzgün yuvarlak veya yaygın radyolusent bölge şeklinde
görülür. Rotstein I, Ingle JI. INGLE’S ENDODONTICS 7, 2019.

 Lezyon kanal içinde sınırlıysa pulpa ve periapikal doku testlerine normal

sınırlar içinde tepkime verir.

Rotstein I, Ingle JI. INGLE’S ENDODONTICS 7, 2019.

Grossman's ENDODONTIC PRACTICE, 2014
DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

38
Tedavi

 Tedavi beklemeden yapılmalıdır.

 Kanal içerisinde sınırlı olduğunda kanalların

boşaltılıp yıkanmasından sonra yumuşatılmış guta
perka tekniğiyle doldurulur.
 Perfore rezorpsiyonlarda ise kalsiyum hidroksit
yerleştirilerek perforasyon alanında kalsifiye
bariyer sağlandıktan sonra daimi kanal dolgusu
yapılır.
Gulabivala K, Ng YL. Endodontics, 2014

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

19
 17.11.2020

39
PULPA DEJENERASYONLARI

 Pulpaya gelen kronik irritasyonlar sonucu diş pulpasında olan dejeneratif

değişikliklerdir. Pulpa kalsifikasyonu, pulpa atrofisi, fibrozis gibi pulpadaki
dejeneratif değişiklikler, yaşlanma veya kronik irritasyonların pulpada hasar
oluşturması ile ilgilidir.
 Pulpa kalsifikasyonları dentikel (pulpa taşı) ve diffüz kalsifikasyon (distrofik
kalsifikasyon) olarak iki formda oluşur.
Grossman's ENDODONTIC PRACTICE, 2014

 Pulpa dentikelleri lokalizasyonlarına göre (serbest, gömük veya yapışık),

yapılarına göre (gerçek veya sahte) sınıflandırılırlar.
 Gerçek dentikel periferindeki odontoblastlarca üretilir ve dentine benzer
yapıdadır. Daha çok koronal pulpada yer alırlar.

Bjorndal L, Kirkevang LL, Whitworth J.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ Textbook of Endodontology, 2018.

40

 Sahte dentikel ise dejenere olmuş pulpa hücrelerinin kalsifikasyonu ile oluşur.
Periferinde odontoblast bulunmaz, dentin kanalı içermez. Çoğunlukla kökte bulunur.
 Distrofik kalsifikasyon kan kalsiyum seviyesi normal insanlarda nekrotik ve dejenere
hücrelere kalsiyum fosfat kristallerinin çökelmesiyle oluşan ve düzensiz yerleşen küçük
kalsifiye birikimlerdir; yani hasarlı bölgelerde kalsiyum tuzlarının depolanmasıdır.
 Çok sayıdaki küçük ve düzensiz kalsiyum birikimleri diffüz veya çizgisel kalsifikasyon,
büyük hacimli kümeler oluşturan kalsiyum birikimleri ise pulpa taşı veya dentikel
olarak adlandırılır.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

20
 17.11.2020

41

 Pulpa kanalı obliterasyonu (PKO), kalsifik metamorfoz olarak da bilinen bir

travma sekelidir. Sıklıkla sarsılma ve sublüksasyon yaralanmalarından sonra
gelişmektedir fakat ekstrüzyon, lateral lüksasyon ve intrüzyon hikayesi bulunan
PKO’lu dişler de bulunmaktadır.
 Bu durumda pulpanın travmaya yanıtı kök kanal boşluğunda sert doku
depozisyonu ile olmaktadır. Klinik olarak en erken 3. ayda saptanabilmektedir.
 Etkilenen dişte dentin kalınlığı arttıkça translusenslik azalmakta ve komşu dişlere
göre daha koyu bir renk almaktadır. Kuronda sarı veya gri renk değişimi
görülebilmektedir. PKO ile birlikte pulpa nekrozu meydana gelen dişlerde gri
renk değişimi gözlenmektedir

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

42

 Bazı sistemik hastalıklarda kök kanalında kalsifikasyonda artış, pulpada daralma

görülebilmektedir.
 Pulpa kalsifikasyonu genellikle tedavi öncesinde radyografik olarak belirlenir.
 Ciddi derecede kalsifik birikimi olan dişlerde tedavinin prognozu değişebilir.
Tedavi sırasında perforasyon riski yüksektir.

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

21
 17.11.2020

43

DİŞ4029 ENDODONTİ • Doç. Dr. Demet ALTUNBAŞ

44
KAYNAKLAR

 Alaçam T. Endodonti. Özyurt Matbaacılık, Ankara, 2012.

 Hargreaves KM, Berman LH. Cohen’s Pathways of the Pulp Expert Consult.
11th Edition. Elsevier Inc.; 2016.
 Aşçı SK. Endodonti. Quintessence Yayıncılık, İstanbul, 2014.

22