‫امللحق االول‬

‫تقديم امليزانية االرطوفونية‬

‫للطفل االصم‬
 ‫‪ – 1‬معمكمات عف الحالة ‪:‬‬

‫‪ ‬االسم ‪:‬‬

‫‪ ‬الجنس ‪:‬‬

‫‪ ‬السن ‪:‬‬

‫‪ ‬المستوى التعميمي ‪:‬‬

‫‪ ‬الرتية في العائمة ‪:‬‬

‫عدد الذكور ‪:‬‬

‫عدد االناث ‪:‬‬

‫‪ – 2‬معمكمات عف العائمة ‪:‬‬

‫أػ معمكمات عف االب ‪:‬‬

‫‪ ‬االسم ‪:‬‬

‫‪ ‬السن ‪:‬‬

‫‪ ‬المستوى التعميمي ‪:‬‬

‫‪ ‬المينة ‪:‬‬

‫‪ ‬الحالة المدنية ‪:‬‬

‫‪ ‬متزوج مرة واحدة‬

‫‪ ‬ىل ىو زواج االقارب‬

‫‪ ‬الحالة الصحية ‪:‬‬

‫‪ ‬السوابق العائمية ( الصحية ) ‪:‬‬

‫ب – معمومات عن االم ‪:‬‬

‫‪ ‬االسم ‪:‬‬

‫‪ ‬السن ‪:‬‬

‫‪ ‬المستوى التعميمي ‪:‬‬

 ‫‪ ‬المينة ‪:‬‬

‫‪ ‬الحالة الصحية ‪:‬‬

‫‪ ‬السوابق العائمية‪:‬‬

‫ج – معمومات عن االخوة ‪:‬‬

‫‪ ‬عدد االخوة ‪:‬‬

‫‪ ‬الحالة الصحية لالخوة ‪:‬‬

‫‪ – 3‬معمكمات حكؿ مراحؿ نمك الطفؿ (ة) ‪:‬‬

‫أ – فترة الحمؿ ‪:‬‬

‫‪ ‬ىل الحمل مرغوب فيو ‪:‬‬

‫‪ ‬ىل كان طبيعي ‪:‬‬

‫‪ ‬ىل اصيبت االم بمرض معين‬

‫‪ ‬ىل تناولت االم ادوية ‪:‬‬

‫‪ ‬الحالة النفسية ‪:‬‬

‫ب – فترة الكالدة ‪:‬‬

‫‪ ‬ىل ولد (ت)المولود (ة) في الوقت المحدد ‪:‬‬

‫‪ ‬طبيعة الوالدة ‪:‬‬

‫‪ ‬صرخة الميالد ‪:‬‬

‫‪ ‬ىل حدث دوران الحبل السري حول العنق ‪:‬‬

‫‪ ‬ىل تم استعمال الممقط ‪:‬‬

‫‪ ‬ىل حدثت مشاكل اخرى ‪:‬‬

‫‪ ‬المون ‪:‬‬

‫‪ ‬وزن المولود(ة) ‪:‬‬

‫ج – فترة ما بعد الكالدة ‪:‬‬

‫‪ ‬ىل كان (ت) المولود(ة) بالحاجة الى االنعاش ‪:‬‬

‫‪ ‬نوع الرضاعة ‪:‬‬

‫د – النمك الحسي الحركي ‪:‬‬

‫‪ ‬سن الجموس ‪:‬‬

‫‪ ‬سن المشي ‪:‬‬

‫‪ ‬سن اكتساب النظافة ‪:‬‬

‫ق – النمك المغكي ‪:‬‬

‫‪ ‬سن المناغاة ‪:‬‬

‫‪ ‬سن الكممة االولى ‪:‬‬

‫‪ ‬سن الجممة االولى ‪:‬‬

‫ك – النمك الكجداني ‪:‬‬

‫‪ ‬ىل ىو‪/‬ىي اجنماعي (ة)‬

‫‪ ‬ىل يحب ‪ /‬تحب المعب مع االخرين‬

‫‪ ‬ىل لو ‪ /‬ليا عالقات متعددة‬

‫‪ ‬ىل لو ‪ /‬ليا عالقات مع الجنس المغاير‬

‫‪ – 4‬معمكمات خاصة باعاقة الطفؿ ‪:‬‬

‫‪ ‬عمر اكتشاف االعاقة ‪:‬‬

‫‪ ‬طبيعة الصمم ‪:‬‬

‫‪ ‬درجة الصمم ‪:‬‬