PANCERZ

MĘSKA DEPRESJA

Z dr. hab. Krzysztofem Krajewskim-Siudą,

psychiatrą i psychoterapeutą, rozmawia Szymon Żyśko

1
Wstęp – Szymon Żyśko

W moim kalendarzu w telefonie pod datą 30 maja dwa razy zapisałem hasło PSYCHIATRA i
nie była to pomyłka. Rano z prof. Krzysztofem Krajewskim-Siudą nagrywaliśmy pierwszą
rozmowę do tej książki – szukaliśmy odpowiedzi na pytanie, czym jest męska depresja. Po
południu byłem już pacjentem. Usiadłem na krześle naprzeciw psychiatrki i powiedziałem:
„Mam problem, z którym nie umiem sobie poradzić”. Opowiedziałem jej o tym, jak się czuję
w ostatnich tygodniach. Zdiagnozowała depresję i jeszcze podczas tej samej wizyty przepisała
mi inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Z depresją już trochę się znamy, nie było to nasze pierwsze spotkanie. W 2015 roku miałem
pierwszy epizod depresyjny, któremu towarzyszyły uporczywe myśli rezygnacyjne.
Perspektywa konsultacji psychiatrycznej była dla mnie wtedy mocno wstydliwa. Na szczęście
miałem przy sobie trzeźwo myślących przyjaciół. Jeden z nich, młody lekarz stażysta, umówił
mnie i zabrał na badanie. Mój opór wobec psychiatry i przyjmowania leków wynikał z
niewiedzy. Opierałem się na stereotypach i wiedzy czerpanej z internetu. Razem z postępem w
leczeniu malały nie tylko objawy depresji, ale również moje uprzedzenia. To po prostu działało,
a ja odzyskałem wszystko, co uważałem za bezpowrotnie stracone z powodu choroby.

Co się stało w 2022 roku? Może odwrócę to pytanie. A co się nie wydarzyło w ciągu ostatnich
lat? Pandemia, inflacja, wojna – każdy może dołożyć jeszcze coś od siebie. A za tymi
oczywistymi hasłami kryła się utrata poczucia stabilizacji, niepewność o jutro, zwyczajny lęk i
codzienny stres. Zauważyłem, że stale towarzyszące mi zmęczenie i wypalenie sprawiają, że
sam siebie nie poznaję. Kiedyś myślałem, że mając już doświadczenie depresji, szybciej ją
rozpoznam. Nie było wcale łatwiej, bo jestem mistrzem w odsuwaniu od siebie myśli o słabości.
Przecież zawsze dawałem sobie radę sam. W końcu jednak proste czynności stały się za trudne,
a ja czułem, że zaciągam ogromny dług energetyczny. Raty tego kredytu rosły szybciej niż
stopy procentowe w NBP, noc nie przynosiła odpoczynku, a ja miałem świadomość, że spłacam

2
tylko odsetki. Dlatego postanowiłem szukać wsparcia medycznego. Już pierwsza recepta
okazała się strzałem w dziesiątkę, lek był idealnie dopasowany do mojego trybu życia. Dzisiaj
żałuję jedynie tego, że zdecydowałem się na konsultację tak późno. Dopiero z perspektywy
czasu widzę, jak długo obniżony nastrój mi towarzyszył i mnie zatruwał.

Kilka miesięcy później, jesienią, bliski mi mężczyzna powiedział, że on również skorzystał z

pomocy psychiatrycznej i przyjmuje leki przeciwdepresyjne. Przepracowanie, zmęczenie, stres,
bezsenność – objawy, które wymienił, wydały mi się bardzo znajome. „Zapisałem się do
psychiatry, bo zobaczyłem, jak tobie to pomogło. Zapomniałem już, że można czuć się tak
dobrze” – usłyszałem od niego. To największy komplement z możliwych.

Od wielu lat dzielę się swoim doświadczeniem depresji i staram się normalizować mówienie o
zaburzeniach psychicznych. Z tego powodu jako dziennikarz zawsze byłem blisko tematów
dotyczących zdrowia psychicznego. Najtrudniej jest mi jednak pisać o kolejnych przerwanych
życiorysach; o mężczyznach, którzy odebrali sobie życie, bo zbyt długo powtarzali, że jakoś to
będzie. Bolą odejścia znajomych, również ulubionych aktorów, artystów, depesze z agencji
prasowych o całkiem obcych, anonimowych ofiarach depresji. Twarz osoby z depresją jest
jedną z wielu niewyróżniających się w tłumie twarzy. Ja na przykład najbardziej uśmiechnięty
jestem na zdjęciu, które zrobiono mi w trakcie pierwszego ciężkiego epizodu depresyjnego.
Gdy wrzuciłem je na Facebooka, opisując kontekst jego powstania, wszyscy myśleli, że żartuję.

Kiedy ponad rok temu rozpoczynałem pracę nad książką, nie przypuszczałem, że będę mógł
spojrzeć na depresję z tak wielu stron: jako osoba, która już raz z nią wygrała, i jako pacjent w
trakcie kolejnego epizodu depresyjnego. To czysty przypadek, który przypomniał mi, z czym
mam do czynienia i co się dzieje w głowie osoby z tym zaburzeniem. Książka jest odpowiedzią
na pytania o męską depresję, które docierają do mnie różnymi drogami. Chcieliśmy uniknąć
sztucznego dystansu między dziennikarzem a ekspertem i podczas rozmów dostawić puste
krzesło, na którym mógłby usiąść każdy. O depresji rozmawiamy otwarcie, bez ogródek,
językiem bliskim mężczyznom, co nie oznacza, że jest to książka wyłącznie dla nich.

Prześlij ją ojcu, podrzuć koledze w pracy, podaruj synowi, zostaw dziadkowi. Może to jest
sposób na przełamanie tabu męskiej depresji i policzenie się z nią. Piłka jest po naszej stronie.

***

3
Pisząc ten wstęp, patrzę na ostatnią receptę do zrealizowania, która leży przede mną na biurku.
Właśnie podjęliśmy z lekarką decyzję o stopniowym wycofywaniu leków. Kolejny raz
pokonałem depresję. Dwa zero dla mnie.

4
ROZDZIAŁ I

5
Szymon Żyśko: „Widzowie patrzyli na wysokiego, smukłego, ubranego w błękitną koszulę
i niebieski garnitur mówcę. Przed nimi na scenie stał najbardziej utytułowany olimpijczyk
wszech czasów, człowiek, który ujarzmił wodę, zdobywca 28 medali olimpijskich, w tym
23 złotych. Urodzony w Baltimore pływak w klasyfikacji medalowej wyprzedza takie
kraje, jak Nigeria, Portugalia, Chile czy Maroko. O jeden złoty medal mniej niż Phelps
ma światowa potęga sprintów Jamajka. A jednak w 2012 roku, tuż po Igrzyskach
Olimpijskich w Londynie, Amerykanin próbował odebrać sobie życie: «Chciałem zniknąć
ze świata sportu, przestać się ścigać, w ogóle przestać istnieć», mówił drżącym głosem
podczas innej konferencji prasowej”. Czy tak wygląda i funkcjonuje człowiek chory na
depresję, mężczyzna z depresją?

Dr hab. Krzysztof Krajewski-Siuda: Ależ oczywiście, depresja nie jest od razu rozpoznawana
przez otoczenie. Mężczyzna może wyglądać na w miarę dobrze funkcjonującego, pewne
mechanizmy kompensacyjne jeszcze jakoś funkcjonują i równoważą straty, ale nagle pęka.
Bywa, że depresyjność u mężczyzn przejawia się w nietypowy sposób.

Jakie są podstawowe kryteria oceny depresyjności u pacjenta?

Depresję kojarzymy zazwyczaj z trzema głównymi objawami. Pierwszym jest długotrwałe

obniżenie nastroju. Często jest powiązane z niską samoceną, małą wiarą w swoje możliwości,
pesymizmem, a u niektórych pacjentów również z myślami samobójczymi. Drugim jest
obniżony napęd do życia, czyli tempo procesów psychicznych i ruchowych danej osoby.
Człowiek jest spowolniony psychoruchowo, wolniej myśli, wolniej działa, a w skrajnym
przypadku nie będzie w ogóle wstawał z łóżka. Trzecim kryterium rozpoznania depresji jest
anhedonia, czyli niemożność przeżywania przyjemności, najróżniejszych przyjemności. Do
tego dochodzi szereg różnych innych objawów, mniej symptomatycznych, lecz równie
ważnych: zaburzenia snu, zaburzenia apetytu. Mogą pojawić się także zaburzenia lękowe, które

6
bardzo często towarzyszą depresji lub są jednym z czynników wyzwalających. U mężczyzn
bywa tak, że oni nie ujawniają swojego smutku, tłumią go i w którymś momencie wybuchają.

Jesteśmy skazani na to, że mężczyźni nie będą diagnozowani?

Trudno dostrzec te klasyczne początkowe objawy męskiej depresji. Otoczenie zauważa raczej
zupełnie inne, których nie łączymy w pierwszym odruchu z depresją. Mężczyzna staje się
drażliwy, agresywny, to, co kiedyś przyjmował ze spokojem, teraz szybciej go denerwuje.
Może być nawet nadwrażliwy na jakiś hałas, na który wcześniej nie zwracał uwagi. Ogólnie
może stać się nadwrażliwy na różne bodźce z zewnątrz. Ale nadal jakoś tam funkcjonuje, więc
myślimy, że jest dobrze.

Mężczyźni w depresji zdecydowanie częściej niż kobiety podejmują również różnego rodzaju
zachowania ryzykowne. Można by nawet pokusić się o stwierdzenie, że to przejaw męskiej
depresji, choć w oficjalnych klasyfikacjach psychiatrycznych (DSM-IV lub ICD-10, ICD-11)
nie ma rozróżnienia na męską i kobiecą depresją. Różnica tkwi w sposobie przeżywania i
wyrażania depresji. I na to na pewno mają wpływ czynniki biologiczne, społeczne i kulturowe.
Pewne objawy u mężczyzn mogą być wcześniej bardziej widoczne. Te, które my uważalibyśmy
za dodatkowe w depresji, wysuwają się na czoło.

Jakie?

Oprócz drażliwości i napięcia, które są niewyrażonym lękiem, może być również lęk
uświadomiony – mężczyzna boi się utraty pracy, utraty bliskich. To może poprzedzać myślenie
negatywne, które też jest objawem depresji: „Na pewno się nie uda”, „Będzie źle”. To jest
swoiste kontinuum rozwoju depresji. Częściej występują też zaburzenia poznawcze, na
przykład zakłócenia pamięci czy uwagi. Podczas gdy kobieta skupia się emocjach, mężczyzna
skupia się na działaniu. Dlatego dopiero gdy działanie zaczyna szwankować, próbuje coś z tym
zrobić. A to jest już moment, w którym zaatakowany jest napęd.

W ogóle mężczyźni szukając pomocy, robią to naokoło i błądzą. Na przykład, gdy pojawia się
problem z libido, to jeśli już się przełamią, idą do urologa i proszą o leki na potencję. Po drodze
przyjmują jeszcze samodzielnie środki dostępne bez recepty. A problem może objawem
męskiej depresji.

7
Łatwiej przyznać się do problemów z testosteronem niż do depresji.

Pewne rzeczy związane z seksualnością, jak choćby przedwczesny wytrysk lub zaburzenia
erekcji, są obszarem prostego leczenia psychiatrycznego. Warto je konsultować u psychiatry.

Co może być powodem podejmowania nadmiernego ryzyka?

Mężczyzna nie mówi lub mówi rzadziej o myślach rezygnacyjnych i samobójczych, ale
przyspiesza ich realizację. Na przykład jedzie autostradą ze zwiększoną prędkością. Być może
prędkość rekompensuje mu w pewien sposób straty w systemie napędu. Ta „adrenalina”, jak
nazywamy ją potocznie (jej powiązanie z hormonem jest tak naprawdę dużo bardziej
skomplikowane), pozwala na chwilę oderwać się od niemocy, poczuć sprawczość.

Taki ktoś podświadomie szuka pretekstu, żeby zakończyć życie?

Może tak być. Albo też wpada w różne uzależnienia, czyli próbuje zneutralizować własne
emocje, z którymi sobie nie radzi. To jednak również robi w sposób niezauważalny dla
otoczenia. Zaczyna od picia niewielkich dawek alkoholu, nie od razu się upija i wpada w ciąg,
ale pije codziennie. Albo pali marihuanę, albo popada w różne inne uzależnienia: od seksu,
pornografii, masturbacji, gier komputerowych, hazardu…

Mężczyznom wolno więcej. Ale też jesteśmy sprytni: wykorzystujemy to, co dla nas jest w
granicach dopuszczalnej normy, a w przypadku kobiet byłoby już jej przekroczeniem.

Dlatego właśnie otoczenie szybciej reaguje na depresję u kobiet. Gdy kobieta ma już widoczne
stany depresyjne, mężczyzna ma tylko gorszy dzień.

Gorszy tydzień, miesiąc, rok…

Jest jeszcze jedna rzecz, która przysparza trudności w uchwyceniu depresji u mężczyzn.
Depresja jest chorobą bardzo indywidualną. Różnie się objawia i w różnym stopniu dotyka
różnych sfer naszego życia. Przykładowo: jeżeli napęd nie jest jeszcze zaatakowany, a
występuje już obniżenie nastroju, które możemy uznać za patologiczne, to facet paradoksalnie
może rekompensować je właśnie zwiększoną aktywnością. Nie chce ujawnić swojego złego
samopoczucia, będzie manifestował je, uprawiając sport, może nawet zacznie próbować czegoś

8
nowego. Otoczenie może uznać, że się rozwija, szuka nowych pasji. Wewnątrz jednak ma to
uchronić go przed konfrontacją ze smutkiem.

Wiele zależy od indywidualnej konstrukcji psychicznej człowieka. Specjaliści muszą być

bardzo ostrożni, mieć wobec tej choroby wiele pokory, żeby nie przegapić żadnego
symptomu.

Trzeba być bardzo ostrożnym, bo kiedy mówimy o depresji, myślimy najczęściej o zaburzeniu
jednobiegunowym. Warto jednak pamiętać, że istnieje coś takiego jak zaburzenie
dwubiegunowe, dawniej zwane chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD), które przejawia
się okresami zwiększonej aktywności, czyli manii lub hipomanii, i aktywności zmniejszonej,
czyli depresji. W manii chory człowiek ma zwiększony napęd i podwyższony nastrój, dlatego
może podejmować różne ryzykowne działania, na przykład zaciągać kredyty, czy być
odhamowany seksualnie, co samo w sobie bywa autodestrukcyjne. Tak naprawdę jest to
ochrona przed depresyjnością, bo po epizodzie maniakalnym lub hipomaniakalnym najpewniej
wystąpi epizod depresyjny. Często takie osoby w okresie manii rozkręcają jakieś biznesy,
potrafią zarobić duże pieniądze, a potem, kiedy przychodzi okres depresyjny, nie potrafią się
tym cieszyć. Miałem wielu pacjentów.

Ludzie w epizodzie maniakalnym to ludzie sukcesu?

Zbyt daleko idące uproszczenie, które nie dostrzega ciężaru problemu. W manii następuje
zniesienie osądu krytycznego, które może objawić się poprzez zdrady, sięganie po używki,
zaciąganie kredytów prowadzące do bankructwa. Mania, chociaż może być odczuwana jako
miłe doświadczenie, niesie spustoszenie w życiu pacjenta.

Te okresy nakładają się na siebie czy są wyraźnie oddzielone? Czy mężczyzna w okresie
manii, czując dużą energię, robiąc wielkie rzeczy, ma jednocześnie z tyłu głowy myśl, że
chce to życie zakończyć?

Może się tak zdarzyć. Istnieje coś takiego jak epizod mieszany, kiedy te stany się łączą,
przeplatają. Cechuje go wielka drażliwość.

Mówimy o pewnych mechanizmach, abstrahując od konkretnej osoby, ale można sobie

wyobrazić, że ktoś po prostu dobrze funkcjonuje, ma różne talenty – jak przywołany Michael

9
Phelps – i nagle w sposób niezrozumiały dla otoczenia i dla siebie samego po prostu wchodzi
w epizod depresyjny. Dziwimy się wtedy: „O taki superhero, a dopadła go depresja”. W tym
zdziwieniu może być ukryta nasza nieświadoma niezgoda na to, że on też ma prawo do tego
zaburzenia; że depresja dotyczy wszystkich, jest bardzo demokratyczna, doświadcza tych,
którzy odnoszą sukcesy, i tych, którzy żyją, wydawałoby się nam, jakimś przeciętnym życiem.

Naszym celem nie jest diagnozowanie Michaela Phelpsa, ale znalezienie bohatera, który
otwarcie mówi o swojej depresji i o diagnozie, co pozwala nam utożsamić się z trudną
sytuacją, w jakiej być może sami się znajdujemy.

Nie wolno psychiatrze tego robić! Nie może diagnozować kogoś, kto sobie tego nie życzy.
Nawet jeżeli mówimy o osobie publicznej, która korzystała z pomocy terapeutycznej i ujawniła
to publicznie. To nie jest mój pacjent, nie zgodził się na to. I warto to podkreślić, bo jest to
element pewnego kodeksu obowiązującego psychiatrę (lub psychoterapeutę) i pacjenta, który
musi mieć pewność, że jego trudna historia nie zostanie upubliczniona. Wszystko, co powie i
czym podzieli się ze specjalistą, pozostanie tajemnicą.

Czy warto mówić o męskiej depresji, choć klinicznie nie klasyfikuje się depresji ze
względu na płeć?

Zdecydowanie warto, dlatego że skala depresji wśród mężczyzn nie jest do końca poznana. Z
badań opartych na oficjalnych danych wynika, że mężczyźni chorują rzadziej niż kobiety. Moje
doświadczenie terapeutyczne pokazuje jednak, że po prostu mniej mężczyzn zgłasza się do
lekarza, mniej licznie szukają pomocy albo szukają jej, kiedy jest już naprawdę źle. W zasadzie
każdy podręcznik psychiatrii mówi o tym, że mężczyzna przychodzi do psychiatry, kiedy ma
już epizod ciężkiej depresji. Kobietom łatwiej mówić o swoich emocjach niż mężczyznom.
Mężczyźni są wciąż zbyt często wychowywani w kulcie twardziela, mówiąc kolokwialnie:
macho; kogoś, kto nie może siebie przeżywać jako słabego, kto nie dopuszcza do siebie
trudnych emocji, a na pewno nie zamierza ich ujawniać. Ujawnianie słabości w powszechnym
męskim odbiorze może być przejawem bycia nie w pełni męskim. Celnej metafory użył
amerykański duchowny Richard Rohr, autor wielu książek o męskiej tożsamości. Powiedział,
że mężczyzna nie musi mieć ciągle wzwodu. Powinien mieć wzwód tylko wtedy, kiedy trzeba.

10
Jak to rozumieć? Chodzi o pewien psychiczny priapizm?

Jako mężczyźni nie musimy być ciągle w pancerzu i pokazywać siebie z silnej, twardej strony,
nie musimy być ciągle w gotowości do zdobywania i walki. To metaforycznie rozumiana
falliczność. Jeżeli dopuścimy do siebie słabość, to nic nie tracimy ze swojej męskości. A nawet
zyskujemy, stajemy się osobowościowo pełniejsi. Może warto pokazywać właśnie takie
przykłady jak wspomniany przez ciebie pływak – ktoś, kto odnosił sukcesy sportowe i być
może jest ikoną męskości, także przeżywa trudne chwile, a nawet cierpi z powodu depresji.
Cierpi i podejmuje leczenie, odsłaniając słabości. Brak nam kontaktu z naszym miękkim
podbrzuszem. Ciekawie o tym podbrzuszu oraz doświadczeniu depresyjności opowiada też
artysta Ralph Kamiński. Robi to w sposób właściwy dla swojej wrażliwości i twórczości.
Myślę, że dzięki temu temat ma szansę dotrzeć do młodszego pokolenia.

Ralph podobnie jak Phelps przyznał, że jego stan depresyjny nasilił się w momencie
osiągnięcia największych sukcesów. „Od zawsze myślałem, żeby wystąpić na Open’er
Festival. Myślałem, że to mnie wyzwoli i po tym koncercie cudownie ozdrowieję. Byłem
tam ciałem, ale jakby wcale mnie tam nie było. Tłumy ludzi, oklaski, powinienem czuć się
jak bóg, a schodząc, czułem się jak najgorsza na świecie osoba, nic niewart” – mówił w
wywiadzie. To jest jak cienka czerwona linia, która łączy niemal wszystkie przypadki
męskiej depresji.

Nie radzimy sobie z tym, jak przyspieszył świat. Obciążają nas nie tylko oczekiwania
zewnętrzne, ale również te wewnątrz nas, które mamy sami wobec siebie. To obnaża
podstępność depresji, która może nam towarzyszyć w chwilach zarówno największych
porażek, jak i osiągnięć. „Najpierw zasiewa ziarno, które wolno kiełkuje, a w końcu niczym
chwast rozrasta się na każdy fragment życia” – opisuje obrazowo piosenkarz.

Pierwszą reakcją na tę metaforę jest myśl, że powinienem wparować do ogródka

uzbrojony po zęby w narzędzia i pestycydy. Ale to chyba ma niewiele wspólnego z
rozsądkiem.

„Potrzeba dużo czasu i skupienia, by rozsiąść się wygodnie ze swoimi emocjami” – to również
słowa Ralpha, a ja się z nimi zgadzam. Pochopne działanie nie jest synonimem zdecydowanego
działania, o jakie nam chodzi. Trwałe zmiany wymagają czasu.

11
Muszę zapytać cię jednak również o słowa Ralpha Kamińskiego z innego wywiadu, za
które spadła na niego fala krytyki. „Ja też chodzę na terapię i uważam, że to powinien być
obowiązek, jeżeli jest się w biznesie artystycznym. Wtedy, kiedy ma się jakieś ciężkie,
skrajne emocje. Co innego, jak pracujesz w jakimś sklepie” – powiedział w podcaście
„Dwa Światy”. Na tę kontrowersję zareagowali krytycznie od razu prowadzący. Próby
wybrnięcia z niej spełzły na niczym.

Z pomocy psychiatrycznej i psychoterapeutycznej ma prawo i może korzystać każdy, tak jak

każdy może doświadczyć zaburzeń depresyjnych. Na tym polega pewna „demokratyczność”
tej choroby. Wiemy, że sytuacje stresowe – jak np. konkretna trudna praca – mogą powodować
zwiększoną podatność na depresyjność. Nie można jednak powiedzieć, że takiej grupie czy
innej jest trudniej. Nie powinniśmy porównywać ze sobą różnych sytuacji, licytować się na to,
komu jest ciężej. Depresja jest bardzo zindywidualizowanym zaburzeniem zarówno w
występujących objawach, jak i w leczeniu. Odczytuję tę wcześniejszą wypowiedź jako wysoce
niefortunny skrót myślowy. Na szczęście każdy w swoich osądach ma szansę się zreflektować,
doprecyzować język.

Wróćmy do Michaela Phelpsa. Na igrzyskach olimpijskich, po których planował

zakończyć życie, zdobył cztery złote i dwa srebrne medale. To pokazuje, jak trudny i
złożony może być przebieg męskiej depresji. Z jednej strony był zwycięzcą, osiągnął swoje
cele, ale psychicznie był cały pokruszony, załamany.

Mimo wszystko to rodzi nadzieję, której można się uczepić, że warto korzystać z pomocy.
Warto konfrontować się wtedy ze swoimi stanami psychicznymi, a kiedy zaczynają nam
przeszkadzać w życiu, naprawdę warto skorzystać z fachowej pomocy, zwłaszcza że dzisiaj
dysponujemy całym arsenałem leków, które mogą w miarę szybko pomóc. Ich skuteczność jest
już poznana, a efekty uboczne zminimalizowane lub niedostrzegalne.

Sześć lat po igrzyskach w Londynie Phelps jako gość konferencji psychiatrycznej mówił
do audytorium specjalistów: „Zdarzały się dni, gdy czułem, że największym sukcesem jest
podniesienie się z łóżka. W porównaniu z tym zdobywanie złotych medali to łatwizna.
Depresja ze mną wygrywała, w końcu zrozumiałem, że muszę szukać pomocy
specjalistów, że muszę zacząć się komunikować, by pokonać chorobę”. To jest bardzo

12
ważne zdanie: „Muszę zacząć się komunikować”. Czy mężczyzna przechodzi depresję
samotnie, nawet jeżeli ma rodzinę, przyjaciół?

W depresji często jest tak, że pacjent bardzo boleśnie przeżywa osamotnienie, nawet jeśli jest
otoczony życzliwością różnych osób, ich bliskością. Często tę bliskość atakuje. Pragnie jej
bardzo, ale kiedy ją otrzymuje, atakuje. Stąd trzeba być rozważnym, umiejętnym w
komunikowaniu się z pacjentem depresyjnym. Czasem wystarczy sama obecność. Nadmiar
słów nie jest potrzebny, lepsze są obecność i wysłuchanie. Na pewno niewskazana jest taka
reakcja, którą określiłbym jako tanie pocieszenie. Przypomina mi się znany muzyk rockowy,
Bruce Springsteen, który przyznał, że w jego przypadku zadziałała pomoc żony. Patti Scialfa
powiedziała mu w trakcie epizodu depresyjnego jedno zdanie: „Będzie dobrze. Jeszcze nie
teraz. Może nie dziś, może nie jutro, ale będzie”. Tanie pocieszenie bywa atakowane, bo taki
pacjent czuje się niezrozumiany w swoim cierpieniu, bólu i osamotnieniu. Mądre pocieszenie
dostosowane do osoby potrafi dodać sił.

Czy to atakowanie może być reakcją na to, że ktoś poczuł, że jest ignorowany, a problem,
z którym nie daje sobie rady, bagatelizowany?

Tak. Bo pacjent depresyjny często spotyka się z agresywną reakcją otoczenia. To może być
również bierna agresja, zakamuflowana. Jest ona formą obrony przed przyznaniem się do tego,
że nie rozumiemy stanu osoby depresyjnej. Ktoś, kto przestaje dobrze funkcjonować, wywołuje
złość otoczenia, najbliższych, i słyszy: „Weź się za siebie”, „Przestań narzekać”.

Albo słyszy: „Przestań już! Ze mną się nie napijesz?”.

Coś takiego właśnie. Czasem to jest wręcz wściekłość otoczenia, że nie możemy razem
funkcjonować jak dawniej. Trzeba być świadomym, że mając kontakt z bliską osobą, która
doświadcza depresji, mamy w sobie również własne negatywne emocje. Nie pogarszajmy nimi
już i tak trudnej sytuacji tej osoby.

W przypadku mężczyzn częściej chyba możemy powiedzieć, że depresja w początkowym

stadium jest dla nich jakimś impulsem motywacyjnym. Zaczynają coś osiągać właśnie po
to, żeby nie dopuścić do siebie myśli o słabości.

13
Nie ma prostej odpowiedzi. Depresja jest rzeczą bardziej skomplikowaną i każdorazowo to
trochę inaczej wygląda, dlatego że mężczyzna tłumi swoje emocje, nie mówi o nich, że nie chce
dopuścić do myśli słabości, trwa w zmaganiu i walce. W końcu pęka i dopiero to pęknięcie
uznaje sam przed sobą. To moment, w którym przekroczył Rubikon, i nie ma odwrotu. Jeśli
podejmuje decyzję o szukaniu pomocy, to najczęściej właśnie wtedy.

Bywa też jednak tak, że depresja rozwija się w sposób typowy. Smutek i zaatakowany napęd
powodują, że nie zależy mu już na niczym, że nie próbuje się ratować. Potrzebny jest wtedy
ktoś z zewnątrz – partnerka, partner, rodzic, ktoś z otoczenia – kto zauważy i mu pomoże, bo
chory sam sobie nie pomoże. Najczęściej załamanie się linii zawodowej (utrata pracy, konflikt
z szefem) w końcu wymusza jakieś poszukiwanie pomocy. Ktoś, kto nie ma siły, motywacji,
po prostu ma na wszystko wyrąbane, mówiąc już tak bardzo kolokwialnie. Na tym polega
ciężka depresja. To dojmujące uczucie przygnębienia i zniechęcenia zaczyna łączyć się z
myśleniem katastroficznym, jak u Norwida:

„Źle, źle zawsze i wszędzie,

Ta nić czarna się przędzie:

Ona za mną, przede mną i przy mnie,

Ona w każdym oddechu,

Ona w każdym uśmiechu,

Ona we łzie, w modlitwie i w hymnie…

Nie rozerwę, bo silna,

Może święta, choć mylna,

Może nie chcę rozerwać tej wstążki;

Ale wszędzie – o! wszędzie –

Gdzie ja będę, ta będzie: […]”

Depresja jest więc nie tylko chorobą indywidualną w objawach, ale też w natężeniu?

Depresja ma różne oblicza, ale ma też różną „ciężkość”. Może być łagodna, średnia, ciężka,
ciężka z objawami psychotycznymi. Zainteresowanie otoczenia wzbudza czasem dopiero

14
moment, w którym pacjent wypowiada urojenia. Te urojenia z reguły są zgodne z obniżonym
nastrojem, czyli na przykład będą to katastroficzne urojenia. Mogą to być wręcz urojenia
prześladowcze.

Wróćmy niejako do początku. Pytanie będzie banalne, ale chcę, żeby odpowiedź
wybrzmiała precyzyjnie. Czy depresja jest chorobą?

Depresja jest chorobą w myśl tego, że potrafimy ją diagnozować i leczyć. Wiemy, że uszkadza
mózg. Mówiąc, że depresja siedzi w głowie, mamy na myśli nie tylko psychikę, ale również
układ nerwowy. Natomiast poprawnie powinniśmy nazywać ją zaburzeniem. Prawidłowy
termin to zaburzenie depresyjne.

Z czego to wynika?

Zgodnie z nową, dopiero co wprowadzoną międzynarodową klasyfikacją ICD-11 mówimy o

zaburzeniach depresyjnych. Klasyfikacja ta wprowadza termin „zaburzenie” również w
przypadku innych jednostek chorobowych. Na przykład zamiast choroby afektywnej
dwubiegunowej diagnozujemy zaburzenie dwubiegunowe (bipolar disorder). Jest w tym trochę
poprawności językowej, a trochę względów wywodzących się z praktyki klinicznej. Chodzi
między innymi o to, by język nie był raniący, stygmatyzujący. Z tej samej przyczyny już od
jakiegoś czasu nie używamy w psychiatrii określeń „nerwica” czy „zaburzenia nerwicowe”, ale
mówimy o zaburzeniach lękowych. To oddramatyzowanie zaburzeń psychicznych ma zachęcić
pacjentów do mówienia o nich i szukania pomocy. Konsensus w tej sprawie wśród specjalistów
został osiągnięty. Jest też sens medyczny, bo depresja to skomplikowany stan, o którym wiemy
już wiele, ale wciąż nie wszystko. Bywa również następstwem innych dolegliwości. W tym
sensie depresyjność może stanowić objaw innej choroby i dlatego mówimy o zespole
depresyjnym.

Wiąże się z tym jednak również ryzyko, ponieważ pacjenci (obecni i przyszli) mogą mieć
poczucie, że depresja jest w jakiś sposób bagatelizowana. Wydźwięk bowiem jest taki, że
zaburzenie to coś mniej niż choroba. Nie jest niczym mniej, nie obniżono jej rangi. Dlatego na
potrzeby naszej rozmowy, będziemy używać obu sformułowań, pamiętając o tej zmianie. Mam
nadzieję, że będzie to zrozumiałe i pozwoli oddać sens.

15
Podłożem depresji mogą być nie tylko trudne doświadczenia, ale również nieprawidłowe
działanie naszego organizmu? Software mamy sprawny, ale nawala hardware? W tym
sensie staje się ona chorobą towarzyszącą?

Bardziej zespołem objawów, które mogą mieć różne podłoże. Może bowiem występować w
przebiegu różnych zaburzeń lękowych, psychotycznych, ale również zaburzeń odżywiania.

Objawy depresyjne mogą też towarzyszyć lub być następstwem chorób somatycznych takich
jak udar, choroba niedokrwienna serca, anemia, niedoczynność tarczycy, a nawet zaburzenia
oddychania w czasie snu.

Gdy w moim gabinecie pojawia się depresyjny pacjent, który zgłasza mi problemy ze snem,
obniżeniem libido, skokami ciśnienia i brakiem siły w ciągu dnia, to od razu zapala mi się
lampka, by skierować go na badanie polisomnograficzne, czyli badanie snu. Niemal zawsze
okazuje się, że cierpi na zaburzenia oddychania, na przykład bezdech senny. Można zabawnie
zapytać, co ma penis do nosa. No sporo, jak widać. W ludzkim ciele jest więcej takich
niejednoznacznych powiązań.

Rozwiązanie problemu bezdechu sennego sprawia, że depresyjność ustępuje niemal samoistnie.

Zaburzona była życiowa równowaga, organizm funkcjonował w stanie ciągłego długu
energetycznego. Dlatego warto diagnozować między innymi chrapanie u mężczyzn – to nie jest
normalne zjawisko.

Stany depresyjne dezorganizują życie, ale w świadomości społecznej są one schorzeniami

psychicznymi, a psychikę trudno umiejscowić w ciele.

Kiedy mówimy o chorobie, oczekujemy, że zostaną ściśle określone patogeneza (przyczyna) i

obraz kliniczny. To nam się kojarzy z pojęciem choroby. I tu wracamy do zmiany definicji –
depresja jest bardziej zespołem różnych zaburzeń. Ale z drugiej strony przez pojęcie choroby
rozumiemy coś, co upośledza nasze życie, i dlatego choroba brzmi groźniej niż zaburzenie.
Wydaje się, że w potocznym odbiorze zaburzenie to coś, z czym da się funkcjonować. Depresja
nie jest jednak takim tam niegroźnym zaburzeniem, nie powinniśmy umniejszać jej znaczenia.

Czy depresja ma podłoże fizjologiczne? Zarówno przyczyn, jak i skutków samej depresji
możemy szukać też w ciele?

16
Oczywiście, że tak. To jest w ogóle podstawa tego, żeby myśleć o leczeniu farmakologicznym
depresji. Człowiek jest całością, jednością psychofizyczną; te sfery się przenikają, oddziałują
na siebie. Depresja ma swoje podstawy biologiczne, ale jej skutki również są skutkami
biologicznymi. I nie chodzi tylko o zmiany na poziomie neuroprzekaźników, jak na przykład
ich nierównowaga. Różne uznane badania medyczne dowodzą, że da się uchwycić obraz
morfologiczny depresji. Badania obrazowe mózgu pokazują, że pewne struktury mózgowe w
depresji (ale też innych zaburzeniach psychicznych) ulegają zwiększeniu lub zmniejszeniu, że
zmieniają się proporcje naszego mózgu. Można śmiało powiedzieć, że depresja uszkadza mózg.
Każdy epizod depresyjny go uszkadza. I stąd szybkie wdrożenie leczenia, w tym leczenia
farmakologicznego, działa neuroprotekcyjnie. To jest podstawowy argument przedstawiany
osobom, które boją się szukać pomocy albo po przyjściu do psychiatry mówią: „A ja myślałem,
że sobie tylko porozmawiamy i leki jeszcze nie będą potrzebne”. Zawsze wtedy tłumaczę
pacjentowi, że może tych leków nie brać, ale może je wziąć. Jeśli nie spróbuje, to pozbawia się
części szans na wyzdrowienie.

Warto wspomnieć, że obecnie bada się intensywnie związek pomiędzy stanami zapalnymi a
stanami depresyjnym, bo z jednej strony w depresji mamy podwyższone biomarkery stanów
zapalnych, a z drugiej w stanach zapalnych występują objawy depresyjne (anhedonia, obniżony
nastrój i napęd). Niektórzy tłumaczą to zwiększonym zużyciem tryptofanu, czyli substratu do
produkcji serotoniny. Powiedzenie, że depresja jest „zapaleniem mózgu” jest zbyt dużym
uproszczeniem, ale ziarno prawdy się w tym kryje. Na pewno jest to obrazowa metafora.

A czy udało ci się wyprowadzić pacjenta z depresji tylko za pomocą leków, bez
psychoterapii?

Każda rozmowa z psychiatrą ma działanie terapeutyczne. Znaczenie ma już samo to, że pacjent
przychodzi i ma szansę porozmawiać. Na pierwszą wizytę poświęcam 50–60 minut. Nie da się
przyjąć pacjenta w kwadrans, trzeba go poznać, zrozumieć kontekst zawodowy, rodzinny.
Dopiero potem pacjent ujawnia swoją problemy, swoje cierpienie. Zawsze zadaję pytanie,
dzięki któremu mogę zobaczyć – oprócz objawów – człowieka w jego życiowym kontekście.
Proszę, żeby o sobie opowiedział: jaki ma zawód, jakie wykształcenie, ile ma lat, jak wyglądają
jego relacje, rodzina, zainteresowania, czas wolny. To są podstawowe elementy wywiadu
psychiatrycznego. Ten wywiad trzeba dobrze przeprowadzić, bo czasem jest tak, że dopiero
pod koniec rozmowy pacjent poczuje się bezpieczny, a wtedy może się otworzyć i przyjąć
sugestię farmakoterapii lub psychoterapii. Kiedy już nie czuje się zagrożony, wie, że ten

17
psychiatra to nie jest taki diabeł straszny, jak go malują, wtedy czasem mówię o rzeczach, które
mogą mu pomóc. Wszystko wymaga jego zgody.

Poza tym potrzebny jest czas, żeby pacjentowi wytłumaczyć, z czym mamy do czynienia:
przedstawić strategię leczenia, omówić leki, rozwiać pojawiające się wątpliwości, przekazać
mu informacje wynikające z badań, złożyć propozycję. Ostatecznie to zawsze pacjent decyduje
o leczeniu, lekarz jedynie je sugeruje. Na to wszystko potrzebny jest czas. To też
odpowiedzialność za pacjenta, który przychodzi do lekarza z dużym zaufaniem.

Dlatego – wracam do odpowiedzi na pytanie – w określonych przypadkach jest możliwe

wyprowadzenie z depresji samymi lekami, ale warto podjąć próbę leczenia i wzmocnienia
holistycznie. Taka godzinna konsultacja sama w sobie jest oddziaływaniem terapeutycznym.
Często mówię pacjentom, że mamy dwa sposoby wyjścia z kryzysu: farmakoterapię i
psychoterapię. Po co się pozbawiać jednego z nich? Nigdy nie ma prostej recepty, to jest
naprawdę bardzo indywidualna sprawa. Psychiatra na podstawie swojego doświadczenia i
wyczucia sytuacji może doradzić pacjentowi, co w danym momencie jest mu potrzebne, bo to
zależy od postaci i ciężkości depresji. Jeśli pacjent jest w ciężkiej depresji (a w takiej najczęściej
trafiają do mnie mężczyźni), trudno mówić o psychoterapii od razu. Kiedy ktoś godzinami leży
w łóżku, trudno będzie mu się zmobilizować. Oddziaływanie psychoterapeutyczne może być
dla niego trudne, przynajmniej zanim leki zaczną działać.

To właśnie usłyszałem od psychiatry, gdy trafiłem do niego po raz pierwszy z ciężką

depresją. „Nie będziemy pana otwierać w tym stanie. Dla pańskiego dobra najpierw
lekami dodamy sił, by poczuł się pan lepiej ze sobą i w swoim życiu”. To zdanie mnie
przekonało po początkowej niechęci i unikaniu wizyty. Pierwszy raz usłyszałem wyraźnie,
że to „dla mojego dobra”.

I to jest bardzo ważne. Oddziaływanie psychoterapeutyczne ma sens wtedy, kiedy co najmniej

dwa warunki są spełnione. Po pierwsze, pacjent ma wgląd w siebie, czyli potrafi objąć refleksją
to, co przeżywa; ma pewną, przynajmniej minimalną samoświadomość stanów i odczuć,
których doświadcza. Po drugie, ma motywację. Jeśli wskutek depresji obie te rzeczy są
„zaatakowane”, to trudno jest z nim pracować. Dla jego dobra. Potrzeba czasu, żeby wyszedł z
epizodu depresyjnego, i potrzebne jest mu wsparcie.

Ważny jest też dobór odpowiedniej psychoterapii. Idealnie byłoby, gdyby psychiatra mógł
porozmawiać z terapeutą wybranym przez pacjenta. Tylko lekarz psychiatra ma prawo

18
przepisać leki, ale terapeutą może być już psycholog bez medycznego wykształcenia. W moim
przekonaniu potrzebny jest pewien rodzaj konsylium, żeby były możliwe skuteczne leczenie i
współpraca. Do tego, aby ci specjaliści mogli ze sobą porozmawiać, również wymagana jest
zgoda pacjenta. Ja często daję taki komunikat i piszę w zaleceniach, że wymagana jest terapia
wspierająca. Zalecam, aby pacjent pokazał to terapeucie, ponieważ on też powinien wiedzieć,
w jakim stanie jest pacjent, i być bardzo ostrożnym w tym, co będzie robić. Znam przypadki
pogorszenia się stanu pacjenta na skutek „otwierania” go w momencie, w którym z medycznego
punktu widzenia nie był na to gotowy.

Tu postawię na razie kropkę. Temat farmakoterapii i psychoterapii warto omówić

szczegółowo, ale to za chwilę. Porozmawiajmy o statystykach, które zaskakują. Badania
OECD przeprowadzone w Unii Europejskiej stawiają Polskę wśród krajów, w których
jest najmniejszy odsetek zachorowań na depresję, około 3 procent. NFZ w swoim raporcie
informuje, że na podstawie danych dotyczących świadczeń, których udziela osobom ze
stwierdzonymi zaburzeniami depresyjnymi, można stwierdzić, że jest to zaledwie 2,8
procent. Czy myślisz, że skala depresji wśród Polaków jest większa?

Tak, moim zdaniem to może być błąd doboru grupy badawczej. W raporcie NFZ
opublikowanym w 2020 roku oparto się na rozpoznaniach, a nie na badaniach
epidemiologicznych. Nie wydaje mi się, żeby Polacy byli zdrowsi psychicznie niż
przedstawiciele innych nacji. Sądzę raczej, że chodzi o problem niediagnozowania depresji u
Polaków. Znaczenie ma tu uświadamianie ludziom, czym jest depresja i jak może się objawiać
w ich życiu.

Wykrywalność depresji w innych krajach Unii Europejskiej nie jest dużo wyższa –
dochodzimy do 6 procent, więc wydaje się to dość mało. Trudno uwierzyć w narrację o
chorobie cywilizacyjnej.

Może i tak, ale 3 procent a 6 procent to już wyraźna różnica w skali populacji. Podwojenie.
Zwłaszcza skala depresji męskiej wydaje się mocno niedoszacowana. Jeśli chodzi o dane NFZ,
to musimy pamiętać również o gabinetach prywatnych oraz trudnościach w dostępie do lekarza
w ramach powszechnego systemu ubezpieczenia.

Gabinety prywatne mogą być ciekawą poszlaką zwłaszcza w kontekście męskiej depresji.
Mężczyzna, który boi się ujawnić, przeżywający depresję jako coś zawstydzającego czy

19
stygmatyzującego, chętniej będzie szukał pomocy poza oficjalnym systemem. Gabinet
prywatny może zapewnić mu większą dyskrecję, anonimowość i poczucie, że nie będzie
figurował w powszechnych systemach oraz statystykach. Wielu mężczyzn chce przejść
depresję i nigdy do niej nie wracać, zapomnieć o tym. Część pacjentów mówi mi o lęku przed
ujawnieniem się.

Chodzenie na terapię opłotkami, w kapturze na głowie? To brzmi jak jakieś podziemie

psychoterapeutyczne.

Ten lęk bywa uzasadniony. W ramach powszechnego systemu pacjent przychodzi i musi czekać
w poczekalni, w której jest dziesięciu innych pacjentów. Już samo przyjście jest dla niego aktem
odwagi, a tu nagle dochodzi strach, że spotka kogoś z pracy, że nie będzie miał zapewnionej
podstawowej dyskrecji. Natomiast w gabinetach prywatnych, i to jest ich pewna przewaga,
można inaczej zorganizować pracę. Z reguły nie ma takiej ogólnej poczekalni lub jest wyłącznie
dla jednego pacjenta. Każdy dostaje informację, że ma przyjść na określoną godzinę, a w
harmonogram wliczone są przerwy między pacjentami właśnie po to, żeby nie spotkali się ze
sobą. Wchodzi się o określonej godzinie, właściwie od razu do gabinetu.

Starasz się taki komfort zapewnić nawet podczas psychoterapii?

Tak. Gdy pracowałem w systemie powszechnym, zdarzało się, że 20 pacjentów czekało razem
w poczekalni i niewiele mogłem z tym zrobić. Pracę organizowała jednostka. To bardzo
niekomfortowe z punktu widzenia pacjenta. Myślę więc, że te dane NFZ są z tego powodu
niedoszacowane, a już na pewno w grupie mężczyzn.

Badania OECD i raport NFZ opublikowano na początku 2020 roku, jeszcze przed
pandemią, ale pokazują ciekawą zależność: stosunek kobiet z depresją do mężczyzn z
depresją wynosił 3:1, czyli 75 procent to pacjentki, a zaledwie jedna czwarta ujawnionych
przypadków to mężczyźni. Już po pandemii Uniwersytet Warszawski wraz z trzema
innymi uniwersytetami i Fundacją Dajemy Dzieciom Siłę przeprowadził badania
dotyczące tego, jak pandemia wpłynęła na zdrowie psychiczne Polaków i objawy
depresyjne. Aż 60 procent osób odczuwa takie stany i się do nich przyznaje. Co ciekawe,

20
wśród nich już niemal połowa to mężczyźni. Nie możemy bezpośrednio porównywać tych
badań, ale zestawienie wyników daje do myślenia. Dwudziestokrotna różnica.

Być może kiedyś dojdziemy do takiej równowagi, że mężczyźni również będą leczyć się na
depresję w jej wcześniejszych stadiach. Wielu psychiatrów i epidemiologów klinicznych jest
zdania, że nie ma różnic w zapadalności na depresję ze względu na płeć. Nie ma słabej płci.
Obie mają równe prawo do słabości.

Z czego może brać się tak wyraźna zmiana po pandemii?

To ciekawe. Warto przeprowadzić pogłębione badania. Intuicja podpowiada, że różne

kryzysowe sytuacje składające się na pandemię – zarówno zawodowe, jak i rodzinne, choćby
nagła zmiana trybu życiu – wyzwoliły w nas lęk. A stany lękowe i lęk w ogóle są silnymi
czynnikami sprzyjającymi rozwojowi stanów depresyjnych. Być może mężczyźni gorzej
znieśli izolację niż kobiety. I znowu nie dlatego, że mężczyźni są słabsi czy kobiety silniejsze.
Te kategorie warto porzucić. Myślę, że po prostu społeczeństwo i kultura tak, a nie inaczej nas
ukształtowały. Funkcjonujemy w określonych rolach, które mają różną dynamikę. Im bardziej
została ona zaburzona, tym trudniej znieśliśmy nową pandemiczną rzeczywistość. Utrata pracy
w przypadku mężczyzny, który postrzegał ją jako swoje główne zadanie, przeradza się w utratę
pewnej tożsamości.

Albo gdy zaczyna pracować zdalnie i zostaje z zamknięty w czterech ścianach z rodziną.

I sobie z tym nie radzi, bo jego pole dominacji zostało zaburzone; staje się agresywniejszy niż
wcześniej. Może być kochającym ojcem i wspierającym mężem, ale nie jest przyzwyczajony
do takiej intensywności relacji rodzinnej, jaką zafundowała mu pandemia.

Ciekawi mnie jeszcze jedna statystyka, może pokusimy się o jakąś jej interpretację. Przed
pandemią najczęściej po pomoc zgłaszały się osoby w wieku 55–64 lat, a po pandemii
najliczniejszą grupę stanowią osoby w wieku 35–44 lat.

Osoby aktywne zawodowo, rozwijające swoją karierę lub takie, którym już udało się dość
wysoko wspiąć po szczeblach kariery. Ponieważ prowadzę praktykę prywatną, mam częściej
do czynienia z osobami, które zawodowo funkcjonują dobrze. Zauważyłem większą liczbę
mężczyzn, takich – jak sami siebie określają – „korpoludków”. Zmiana stylu pracy, zamknięcie,

21
home office, nagłe ograniczenie sportu i interakcji społecznych przy kawie w pracy, zadziałały
właśnie w ten sposób – pojawiły się zaburzenia depresyjne. Drugą grupę stanowili ci, których
biznes ucierpiał na pandemii, bardzo mocno przeżywali tę sytuację.

Jak sobie radzić z lękiem, żeby nie przekroczyć granicy? Jak sobie radzimy?

Baterie lęku ładują się przez cały dzień. W normalnych warunkach odreagowujemy wieczorem.
Inaczej jest u pacjenta depresyjnego, któremu noc nie przynosi ukojenia i który rano czuje się
często znacznie gorzej niż wieczorem. Nie potrafi tej naładowanej baterii lęku rozładować.
Stres cały czas narasta w ciągu dnia, a pacjent nie jest sobie w stanie z nim poradzić. Próbuje
go jedynie w różny sposób neutralizować. Stosowanie używek zmienia biologię mózgu i daje
chwilową ulgę. Jesteśmy pokoleniem dopaminy – trzeba nam coraz więcej, żeby poczuć mniej.

Wróćmy do istoty pytania. Twoim zdaniem pandemia nasiliła objawy depresji wśród
mężczyzn czy jedynie ujawniła niewidoczną skalę?

Myślę, że jedno i drugie. Chociaż nie jestem w stanie zbadać zależności przyczynowo-
skutkowej. To moja hipoteza.

Czy zatem istnieje męski gen depresji, coś, co sprawia, że mężczyźni są bardziej podatni?

Nie. Męska depresja jest określeniem potocznym, wskazującym na pewną odmienność

przeżywania depresji u mężczyzn w porównaniu z kobietami.

Nie jest to osobna jednostka chorobowa?

Nie jest to osobna jednostka chorobowa. Ale nauka cały czas się rozwija i dochodzimy do
wniosku, że pewne choroby mają podłoże genetyczne. Wśród nich również te, w których
zaburzenia depresyjne występują jako towarzyszące. Nie możemy jednak mówić o męskim
genie depresji lub o tym, że mężczyźni są szczególnie narażeni na depresję. Niemniej jednak
mówienie o męskiej depresji jest ważne! I trzeba to robić. Właśnie po to, by pomóc
mężczyznom podjąć leczenie, by chcieli swój stan zauważyć i zawalczyć o siebie. Ujawnianie
statystyk depresji, z których wynika, że mężczyźni chorują tak samo często jak kobiety, służy
wyłącznie naszemu zdrowiu. Zamiast straszyć depresją, pokażmy, że można ją leczyć i jej

22
zapobiegać. To poważne zaburzenie, które może mieć dramatyczne konsekwencje, ale w porę
uchwycone daje się opanować. Może mówienie o odzyskaniu kontroli nad swoim życiem
zachęci mężczyzn do odważniejszego myślenia o tym, że oni również mogą mieć problem.

Wyodrębnienie depresji męskiej pomaga nam tę chorobę zdemokratyzować. Dziś jest ona
postrzegana jako sfeminizowana. Depresja dotyka każdego niezależnie od płci, wieku,
wyznania?

Absolutnie tak. Mówienie o lęku pomaga nam skonfrontować się z wyzwaniem, jakim jest
depresja. Na razie nie znamy żadnej grupy społecznej „odpornej” na depresję. Pod koniec XX
wieku, czyli całkiem niedawno, szwedzki psychiatra dr Wolfgang Rutz zbadał i opisał zjawisko
odmiennej ekspresji zaburzeń depresyjnych u mężczyzn. Pozwoliło mu to stworzyć tzw.
gotlandzką skalę męskiej depresji (GDMS). Do wniosków doszedł zresztą w bardzo
interesujący sposób.

Opowiedz o tym.

W latach osiemdziesiątych minionego wieku Szwedzki Komitet ds. Zapobiegania i Leczenia

Depresji zauważył, że na jednej z wysp, Gotlandii, współczynnik samobójstw jest wyższy niż
w pozostałych regionach kraju. Stworzono więc program szkoleniowy dla lekarzy pierwszego
kontaktu, którzy mieli pomóc w szybszym rozpoznawaniu i leczeniu depresji. Okazało się, że
program jest skuteczny, bo liczba zdiagnozowanych depresji wzrosła, a liczba samobójstw
spadła. Był tylko jeden zasadniczy problem. Pozytywne zmiany zaobserwowano głównie
wśród kobiet.

Można wyciągnąć pochopne wnioski, że na depresję zapadają głównie kobiety. Ale

dlaczego mężczyźni wciąż odbierali sobie życie?

I to właśnie stanowiło medyczną zagadkę dla dr. Wolfganga Rutza, który postanowił przyjrzeć
się sprawie. Jego badania rzuciły nowe światło na zaburzenia depresyjne wśród mężczyzn.
Okazało się, że umykają one nawet lekarzom, ponieważ mężczyźni zgłaszają odmienne objawy.
Inaczej formułują komunikaty na temat swojego stanu i samopoczucia. Na tej podstawie dr
Rutz stworzył gotlandzką skalę męskiej depresji i dopiero jej zastosowanie poprawiło statystyki
również wśród mężczyzn. Zawieszenie stosowania GDMS spowodowało natomiast ponowny

23
wzrost liczby samobójstw. W krótkim czasie mała wyspa osiągnęła zaskakujące wyniki –
zaczęła wygrywać z depresją, która była jej problemem. Wiemy więc z praktyki, że to działa.
Przypadki używania tej skali w innych krajach również potwierdzają jej skuteczność w
diagnozowaniu depresji u mężczyzn.

O czym nam mówi skala gotlandzka?

Właśnie o tym, że to, co u kobiet może być objawem drugo-, trzecioplanowym lub nie
występuje wcale, u mężczyzny może pojawić się wcześniej i być charakterystycznym objawem
depresji. Kwestionariusz GDMS zawiera pytania o typowe oraz atypowe czynniki. Te drugie
mają kluczowe znaczenie u mężczyzn.

Jakie to czynniki?

Na przykład odczuwanie nadmiernego stresu, wypalenia, frustracji, trudności z zapanowaniem

nad sobą, nadużywanie środków psychoaktywnych i leków, zwiększona aktywność, objawy
pracoholizmu, a także zmiany funkcjonowania zgłaszane przez bliskich. I teraz ważny aspekt:
to nie jest tak, że kobiety tego nie doświadczają, ale znacznie częściej występuje to jako
ekspresja depresji u mężczyzny. Na tyle często, że depresja jest późno zauważana, bo
mężczyzna jakoś funkcjonuje, jego zachowanie wpisuje się w kod kulturowy i tempo życia. Na
przykład poczucie wypalenia i pustki ma jedną z wyższych wartości w badaniu GDMS. A
przecież tak często bywa mylone ze zwykłym przepracowaniem. „Odpoczniesz i jakoś to
będzie” – słyszy pacjent od bliskich.

Czy GDMS ma wpływ również na leczenie?

Ma wpływ, ponieważ leczenie skupia się na łagodzeniu objawów i ich uciążliwości. Z czasem
następuje wyregulowanie. Jeśli jednak nie wiemy, co jest objawem, trudno nam precyzyjnie
uderzyć w przyczyny depresji. Może to być zamknięte koło, w którym przyczyny i skutki
wzajemnie się napędzają. Stres prowadzi do depresji, depresja do stresu. Z tego mężczyzna nie
wyjdzie samodzielnie.

24
Najbardziej szokuje, że to, co u mężczyzn jest objawem depresji, uznajemy za atrybut
męskości: „Ależ on dużo pracuje, jak się poświęca”, „Człowiek sukcesu”, „Kocha to, co
robi”. A mężczyzna po prostu nie potrafi z tego wyjść i jest jak chomik w kołowrotku.
Bob Bowman, wieloletni trener Phelpsa, zapytany o sekret mistrzowskiej dyspozycji
swojego najlepszego pływaka odpowiedział: „Phelps nauczył się czuć komfortowo, gdy
było mu niekomfortowo”. Ładnie brzmi, ale zdradza też pewną konstrukcję umysłu
właściwą wielu współczesnym mężczyznom. Może być naszym sprzymierzeńcem w życiu
i katem w chorobie. Pomaga nam zakładać maski i bagatelizować objawy.

I nie tylko w przypadku depresji. Nie jest powiedziane, że tak skonstruowany facet musi
odziewać się w pancerz, być w tym wiecznym wzwodzie. U jednego będzie to grubszy pancerz,
u drugiego cieńszy. Ale rycerz w pancerzu musi w którymś momencie zrozumieć, uświadomić
sobie, że trudno jest się przytulić do zbroi. Empatię potrzebujemy okazywać również sobie.

Ten pancerz odgradza nas od bliskości, którą może nam dać drugi człowiek. Ujawnienie
słabości poprawia jakość relacji, a relacje są istotne dla naszego dobrostanu psychicznego.
Uważam, że aby zbudować relację z drugim człowiekiem, trzeba stanąć przed nim niejako
nagim. To metaforyczny obraz pokazania się również od strony wrażliwej, może w naszym
mniemaniu słabej, ujawnienia swoich emocji. To, że w jednym zdaniu mówimy o wrażliwości
i słabości, nie oznacza, że są one równoważne. Bycie wrażliwym, bycie sobą, jest aktem
odwagi. Nie tracimy nic ze swojej wartości, a możemy dać szansę drugiej osobie na to, by nas
zrozumiała. Zbliżamy się do siebie i do drugiego człowieka nie przez pokazanie tylko swojej
silnej strony, ale właśnie przez odsłonięcie tej nagiej, podatnej na zranienie.

Nie da się zbudować głębokiej relacji z drugim człowiekiem bez ujawnienia się w pełni. Tylko
w ten sposób można również być sobą. Niczego nie musimy udawać, nie musimy grać,
pokazujemy, jacy jesteśmy, i jako tacy zostajemy przyjęci. To ogromny życiowy komfort, który
może uwolnić nas od lęku. Wchodzenie w role narzucone nam społecznie, kulturowo,
biologicznie bywa obciążające. Jeśli tworzymy obraz siłacza, macho, to zawsze istotna w pracy
nad sobą będzie ta druga strona. Często pytam swoich pacjentów: „Czy masz kogoś, komu
mógłbyś się wypłakać na ramieniu?”.

Co odpowiadają?

25
Bardzo różnie. Z reguły jest tak, że mają wielu przyjaciół, abstrahując od relacji romantycznej
z kobietą czy z drugim mężczyzną, ale po chwili dodają, że raczej wychodzą na piwo. Nie
potrafiliby się dać objąć, nigdy na to nie pozwolili. Nie wiedzą, czy mogą.

Zadaję również pytanie o to, kiedy pacjent ostatni raz płakał. To jest pytanie diagnostyczne, bo
odpowiedź może wskazywać na jakąś blokadę lub nawet na głębsze zaburzenie narcystyczne.

Przed kim płaczą mężczyźni?

„No może bym zapłakał przed swoją żoną” – odpowiadają najczęściej. „A czy pana żona,
partnerka lub partner jest również pana przyjacielem?” – drążę dalej. I nie zawsze otrzymuję
odpowiedź twierdzącą. Często zapada milczenie.

Łzy są bardzo naturalną reakcją. Tak jak smutek, który jest dojrzałą emocją. Zdolność do
odczuwania smutku pojawia się już około ósmego miesiąca życia dziecka. „Smutek jest dolą
człowieka” – mawiał prof. Antoni Kepiński. Trzeba też podkreślić ważną różnicę pomiędzy
smutkiem w zaburzeniu depresyjnym a takim „normalnym” smutkiem. Ten naturalnie
występujący jest ważną emocją, którą warto przeżyć, i nie wymaga on pomocy psychiatrycznej,
psychoterapeutycznej, ponieważ jest krótkotrwały. Trwa kilka, kilkanaście godzin. Jest reakcją
na coś, co można zobiektywizować.

Ma konkretny powód.

Ma jakiś powód, jest w reakcji na coś. To nie zawsze musi być jakieś wydarzenie, to może być
uświadomienie sobie czegoś. Smutek jest reakcją na nieidealność świata, w którym żyjemy.
Zdrowa reakcja to reakcja adekwatna, na przykład do sytuacji. Natomiast długo utrzymujący
się smutek może wskazywać na obniżenie nastroju. Taki, który trwa co najmniej dwa tygodnie,
jest już dość alarmujący. Bywa głęboki i nie zawsze da się zarejestrować jego przyczynę albo
reagujemy nieadekwatnie. Wydarzyło się coś, co miało prawo nas zasmucić, ale
zareagowaliśmy zbyt intensywnie, trwa to zbyt długo.

W zasadzie mamy tu dwa odrębne stany, które można pomylić. Smutek i obniżenie
nastroju.

26
Rzeczywiście dobrze to rozróżnić. W nomenklaturze medycznej mówimy właśnie o obniżeniu
nastroju jako objawie. Smutek to z jednej strony bardzo potoczne określenie, pewna metafora,
którą każdy z nas rozumie, ale nie oddaje do końca intensywności negatywnych doznań osoby
w depresji. Jeżeli smutek spotka się z pocieszeniem, to często ustępuje, natomiast jeżeli mamy
depresyjne obniżenie nastroju, to ono nie ustępuje po tym, jak spotyka się z pocieszeniem,. To
pewien klucz diagnostyczny.

Jest to smutek, któremu nie można w żaden sposób ulżyć.

W konwencjonalny sposób nie można. Smutek nie zakłóca naszego funkcjonowania, obniżenie
nastroju tak. Smutek może nas zbliżać do drugiej osoby, obniżenie nastroju oddala. Smutek
jako dojrzała emocja przez tę swoją krótkotrwałość życia nam nie zepsuje, a nawet czasem
poprawi relację.

Przez współczucie?

Raczej współodczuwanie. To czasem nawet podnosi jakość relacji. Przez pokazywanie smutku
odsłaniamy się. Ktoś, kto na to zareaguje i nas pocieszy, staje się nam bliższy. To jest coś, co
warto pokazać. Nie bójmy się tego pokazać. Natomiast przedłużający się smutek, zwłaszcza
taki, który łączy się z poczuciem niskiej wartości, głębokim pesymizmem, poczuciem winy,
pisaniem czarnych scenariuszy, z ogólnym poczuciem bycia w sytuacji bez wyjścia, należy już
rozpatrywać jako patologię zaburzającą nasze funkcjonowanie.

Pancerz sprawia, że stajemy się bardziej niedostępni, surowi również dla nas samych?

Tak. Bywa, że tak jest.

Jak dać się zrozumieć komuś innemu, jeśli sami nie do końca potrafimy zrozumieć siebie?

Dlatego uważam, że farmakoterapia i psychoterapia uzupełniają się w procesie leczenia. Ja sam

chodziłem na psychoterapię. Jest to wymóg, który należy spełnić, aby zostać psychoterapeutą.
Trzeba odbyć terapię szkoleniową, która trwa co najmniej trzy lata, trzysta godzin. Ale
korzystałem też indywidualnie z terapii w trudnych momentach życia. Na tym polega również
superwizja, której stale podlegam jako psychoterapeuta. Pamiętam taki kluczowy moment, gdy

27
podczas podsumowania procesu terapeutycznego mój terapeuta powiedział mi, że w wyniku
terapii stałem się sobie bliższy. Dla mnie było to odkrycie na głębokim poziomie, mimo całej
wiedzy, jaką zdobyłem wcześniej. Często próbujemy żyć nie do końca swoim życiem i
uświadomienie sobie tego, „puszczenie” emocji, sprawia, że jesteśmy bliżej siebie. To daje nam
szansę, żebyśmy w ogóle potrafili żyć własnym życiem, a nie takim, które ktoś inny dla nas
zaprojektował albo które my sami chcemy sobie trochę narzucić wbrew własnej woli, a zgodnie
z oczekiwaniami z zewnątrz.

Po co psychiatrze drugi psychoterapeuta? Nie mogłeś pomóc sobie sam, mając tyle
narzędzi?

Bo potrzebujemy drugiej osoby, żeby nam pokazała różne rzeczy, których nie jesteśmy
świadomi.

To jak przeglądanie się w oczach drugiego człowieka?

Trochę tak, ale dzięki kompetencjom psychoterapeutycznym nie jest to obraz zniekształcony.
Psychoterapia polega na tym, że uświadamiamy sobie to, co jest w nas nieświadome. Sami nie
jesteśmy w stanie tego zrobić, to za trudne. Oczywiście w toku terapii zyskujemy wgląd w
siebie i próbujemy siebie autoanalizować. Ale nikt się z tym nie rodzi. To jest skutek, czy nawet
cel psychoterapii, żeby pacjent umiał obejmować refleksją to, co robi, by w przyszłości sam
był dla siebie mądrym wsparciem. Nie zawsze jesteśmy w stanie wszystko zmienić, ale dopóki
pewne mechanizmy są nieświadome, jesteśmy ich zakładnikami. One nami sterują, nie
jesteśmy w stanie ich dostrzec i zmienić, bo nie rozumiemy siebie. Dopiero zyskując wgląd,
możemy je zmieniać, kształtować. To nie następuje od razu i nie zawsze udaje się do końca.

To zbliżanie się do siebie i odzyskiwanie kontroli sprawia, że stajemy się prawdziwsi?

Owszem. Dojrzałość nie polega na tym, że jesteśmy obiektywnie dojrzali w jakichś aspektach,
tylko na tym, że jesteśmy świadomi tego, co jest w nas niedojrzałe. Rozwój emocjonalny
człowieka nie przebiega jak rozwój motyla – mamy jajo, gąsienicę, poczwarkę i na koniec
imago, stadium dorosłe. Bardziej przypominamy cebulę.

28
„Ogry są jak cebula”? Podskórnie czułem, że Shrek miewał stany depresyjne.

Obrastamy w coraz to dojrzalsze warstwy, ale te mniej dojrzałe w nas pozostają, gdzieś tam w
środku. Wciąż mamy z nimi kontakt. Nasza tożsamość się rozwija, nie zmienia drastycznie.
Używając metafory, możemy powiedzieć, że psychoterapia polega na przekrojeniu tej cebuli,
sprawdzeniu, co jest w środku. To czasem powoduje łzy, czasem bywa bolesnym
doświadczeniem, ale dopiero, kiedy zobaczymy, co jest w środku, możemy to zmienić.

Co powinien zrobić facet z tą rozciętą cebulą?

Dobre pytanie. Nie chodzi o to, żeby się wyzbyć niedojrzałych mechanizmów obronnych, ale
o to, żeby były one różnorodne, i o to, by mieć świadomość różnych niechcianych aspektów
osobowości. Tu wracamy do obowiązkowej terapii, w której uczestniczą psychoterapeuci.
Jeżeli terapeuta sam w sobie nie zobaczy niechcianych aspektów osobowości, jakiejś własnej
części psychotycznej, depresyjnej, narcystycznej, homoerotycznej, to nie będzie w stanie
współpracować z pacjentem, bo nie zdoła dialogować z jego analogicznymi częściami.

To znaczy, że psychoterapeuta cierpi na wszystkie zaburzenia, jakie diagnozuje u innych?

Nie, to znaczy, że w różnym stopniu wszyscy je mamy. Są nam potrzebne, nawet jeśli są
niechciane. Na przykład część psychotyczna pozwala nam współodczuwać. Dzięki empatii
potrafimy wniknąć w najgłębsze emocje drugiej osoby.

Część narcystyczna też ma dobrą stronę?

Pozwala nam wydobyć się z kryzysów, zadbać o siebie, o własne granice. A część
homoerotyczna (albo heteroerotyczna u osoby homoseksualnej) pozwala tworzyć głębokie
relacje z osobami tej samej płci (lub odmiennej). Nie musimy się ich bać. To nie oznacza
pociągu seksualnego, ale pewną otwartość i zdolność do wyrażania bliskości. Możemy
przeżywać te części jako zagrażające nam, ale jednak są one ważne.

Terapia szkoleniowa polega na tym, żeby je zobaczyć, by móc być w roli pacjenta, zrozumieć
jego położenie i zależność, ale też, żeby zobaczyć te części, które najchętniej byśmy z siebie
usunęli. Chodzi o to, by je w sobie zintegrować, co pozwoli oddziaływać pozytywnie na siebie
i na innych.

29
Dlatego jeżeli ktoś doświadcza długo utrzymującej się depresyjności, jest w kryzysie, mierzy
się ze smutkiem czy w ogóle dostrzega, że nie funkcjonuje tak jak dawniej, i stanowi to dla
niego trudność, to bez dwóch zdań warto podjąć terapię. Tłumaczę to pacjentom, kiedy leki już
zaczęły działać, a widoczna jest uchwytna przyczyna depresji. Może ona tkwić w relacji (komuś
rozpadło się małżeństwo) albo w sytuacji (ktoś stracił pracę). Zainwestowanie w psychoterapię
jest inwestycją w zrozumienie siebie w tej konkretnej sytuacji i na przyszłość. Mówię: „Zadbaj
o sferę psychiczną tak, jak dbasz o sferę fizyczną. Chodzisz przecież do fryzjera czy na
siłownię”. Im większą mamy świadomość samych siebie, tym większą mamy wolność.
Podejmij decyzję, co chcesz w sobie skorygować.

Dzięki psychoterapii nie pozostajemy bierni wobec wydarzeń.

Mamy większy wpływ na swoje życie.

Czy depresji można zapobiegać? Pewnych chorób można uniknąć lub zminimalizować
ryzyko. Mamy szczepionki przeciw covidowi i grypie. Możemy stosować suplementację w
przypadku niedoborów, na przykład witaminę D3 w okresie zimowym.

To jest trudne pytanie, ryzykowne. Odpowiedź nie jest jednoznaczna. Depresja wciąż jest
jednak tajemnicą, którą odkrywamy i poznajemy. Coraz bardziej rozumiemy jej etiologię, na
przykład jakie neuroprzekaźniki mają znaczenie w depresji i jak dzięki temu można ją
skutecznie leczyć. Ale bywa przecież i tak, że pojawia się bez uchwytnej przyczyny. Albo my
na tym etapie nie jesteśmy w stanie jej uchwycić, co nie znaczy, że za kilka lat ktoś nie odkryje
nowego powiązania.

Albo przyczyn jest wiele.

W tej złożoności również trudno wyłuskać coś na pewno. Depresja jest nieprzewidywalna.
Dlatego gdybym stwierdził, że z całą pewnością można jej zapobiegać, na pewno znalazłby się
ktoś, kogo przypadek temu zaprzeczy. Może to też niekorzystnie wpłynąć na pacjentów, którzy
już doświadczają depresji, wpędzić ich w poczucie winy. Mogli zapobiec, ale tego nie zrobili.
To nie pomoże w leczeniu.

To, o czym mówię, nie zmienia faktu, że o swoje zdrowie psychiczne i psychofizyczne trzeba
dbać, że nasza kondycja może mieć wpływ na lżejszy przebieg, może nam przynieść ulgę.

30
Warto szybko reagować, gdy pojawią się problemy, i szukać pomocy. Nie czekajmy do
momentu, w którym życie się zawali. Dajmy sobie szansę już wcześniej. Na tym polega
profilaktyka, która nie daje stuprocentowej skuteczności.

A jednak profilaktyka brzmi właśnie jak recepta, jak uniknąć depresji. Lepiej
zapobiegać, niż leczyć…

I tu cię zaskoczę. Wczesne wykrywanie i leczenie minimalizujące skutki również jest

elementem profilaktyki. Brak równowagi życiowej (work-life balance), niedobory mikro- i
makroskładników – to wszystko może mieć wpływ na nasze ciało i psychikę. Dlatego pacjenta,
który przychodzi do mojego gabinetu, kieruję na „złoty standard” badań laboratoryjnych, które
powinien wykonać. Po to, żeby zobaczyć, czy tych niedoborów nie ma. Jeśli są, to zaczynamy
od ich wyrównania. Obserwujemy, co się stanie. Musimy wiedzieć, z jakiego poziomu
startujemy.

Konkluzja jest taka, że nie jesteśmy w stanie w stu procentach się zabezpieczyć, ale możemy
wzmocnić psychofizyczną odporność, żeby oddawać negatywne emocje codziennie, nie
kumulować ich.

31
 [KAPSUŁKA 1]

Kryteria rozpoznania depresji

Przy rozpoznawaniu epizodu depresyjnego bierzemy pod uwagę objawy główne (osiowe) oraz
objawy dodatkowe (towarzyszące, drugorzędowe), które są opisane w klasyfikacji ICD-11.
Jeśli występują u nas przynajmniej dwa objawy główne oraz przynajmniej dwa spośród
objawów dodatkowych, z dużym prawdopodobieństwem możemy mówić o zaburzeniu
depresyjnym.

Objawy osiowe:

• OBNIŻENIE NASTROJU odczuwane jako wyraźne pogorszenie nastroju,

intensywny smutek, płaczliwość, drażliwość, może cechować je również labilność
emocjonalna (skrajna zmienność).

• ANHEDONIA, czyli utrata zdolności do radowania się, do odczuwania

pozytywnych emocji, zobojętnienie na radosne wydarzenia i osiągane sukcesy, w
skrajnym przypadku całkowita niezdolność do odczuwania przyjemności.

• SPADEK NAPĘDU, czyli zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej

męczliwości i zmniejszenia aktywności, rezygnacja z pasji, brak zainteresowania
życiem towarzyskim, brak motywacji do najprostszych czynności, poczucie winy z
tego powodu, w skrajnych przypadkach całkowita niezdolność do podejmowania
nawet najprostszych czynności, jak na przykład wstanie z łóżka (abulia).

Objawy dodatkowe:

• osłabienie koncentracji i uwagi, problemy z pamięcią,

• niska samoocena połączona z brakiem wiary w siebie,

• poczucie winy i małej wartości,

• pesymizm, zwłaszcza w odniesieniu do przyszłości (brak nadziei na to, że będzie

lepiej),

• myśli rezygnacyjne, tendencje samobójcze,

• zaburzenia snu (bezsenność lub wzmożona senność),

• zaburzenia apetytu (brak apetytu, zajadanie stresu),

32
 • zaburzenia lękowe (odczuwanie nadmiernego lęku lub lęku bez wyraźnego
powodu).

Dodatkowo bierze się pod uwagę kryterium czasu: chwilowe pogorszenie samopoczucia może
być czymś w granicach normy, jeśli jednak objawy utrzymują się ponad dwa tygodnie i
występują codziennie, a dodatkowo nie udaje się im przeciwdziałać, jest to już stan
wymagający konsultacji medycznej.

33
ROZDZIAŁ II [PIERWSZA WIZYTA U PSYCHIATRY]

34
Przychodzi facet do lekarza. Brzmi to jak początek żartu, ale żartem nie jest.
Porozmawiajmy o pierwszej wizycie.

Ja bym zaczął od tego, co się z nim dzieje, zanim pojawi się u lekarza.

A co się dzieje?

Jest w nim sporo lęku. Boi się określenia „psychiatra”, dlatego woli skorzystać z pomocy
psychologa lub psychoterapeuty.

Czego najbardziej się boi?

Że wizyta u lekarza psychiatry będzie dla niego stygmatyzująca. Jeśli jednak ktoś zauważa u
siebie objawy depresji, to koniecznie pierwsze kroki powinien skierować do psychiatry, a nie
do psychoterapeuty. Zresztą dobry psychoterapeuta również zasugeruje mu wcześniejszą
wizytę u lekarza.

Od psychologa nie dostanie leków.

Tak, ale ważne są dwie rzeczy. W przypadku łagodnej postaci depresji zarówno psychoterapia,
jak i farmakoterapia mają podobną skuteczność. Im cięższa postać depresji, tym większa
przewaga leków nad psychoterapią. Na późniejszym etapie psychoterapia również będzie
korzystna, zwłaszcza jako element profilaktyki nawrotu. Mężczyzna, który pojawia się w
gabinecie i zgłasza objawy depresji, najczęściej ma jednak już jej ciężką postać. Rzadko się
zdarza, że przychodzi z łagodnymi objawami. Jeszcze próbuje nie zauważać swojego stanu,
chce walczyć samodzielnie. Kiedy traci panowanie, jak nad samochodem na śliskiej drodze,
wtedy przychodzi myśl, że trzeba coś z tym zrobić. Poza tym tylko lekarz może wykluczyć
przyczyny somatyczne, a każde leczenie depresji powinno się zacząć od dobrego przeglądu.

Trzeba zajrzeć pod maskę, by się przekonać, czy zawiodła mechanika, czy kierowca.

Miałem pacjenta, młodego mężczyznę przed trzydziestką, który zauważył u siebie zaburzenia
zachowania. Rozwijały się od jakiegoś czasu, aż w pewnym momencie stały się nie do
wytrzymania dla otoczenia. To był dla niego impuls do szukania pomocy. Skierowałem go na
badania obrazowe głowy, żeby wykluczyć patologie fizjologiczne. Okazało się, że ma guza.

35
Już po wszystkim zadzwonił do mnie, by podziękować. Neurochirurg powiedział mu, że to
fantastycznie, że na tym etapie wykryto ten łagodny nowotwór. Czujność uratowała mu życie.
Nie warto pomijać żadnego etapu diagnozy. Gdybym nie zalecił szerokich badań albo jakieś
pominął, ten młody mężczyzna mógłby już nie żyć. Gdyby poddał się na kilka miesięcy
psychoterapii, guz mógłby być już nie do zoperowania. Poza tym dobranie skutecznych leków
wymaga, aby dogłębnie poznać pacjenta.

Jakie jeszcze przyczyny zmian w psychice i zachowaniu starasz się wykluczyć na

początku?

Organicznych przyczyn pogorszenia się nastroju, spadku napędu i odczuwania przyjemności z

życia może być dużo więcej. Na przykład niedokrwistość, niedobory makro- i mikroelementów,
ale też coś, co dzisiaj jest dość powszechne, czyli niedoczynność tarczycy. Pewna jej postać,
zwana chorobą Hashimoto, występuje coraz częściej wśród osób narażonych na duży stres, na
przykład pracowników korporacji. To są osoby niezwykle ambitne, żyjące pod ogromną presją,
często niepotrafiące się „wyluzować”. Choroba Hashimoto, czyli przewlekłe limfocytarne
zapalenie tarczycy, jest chorobą autoagresywną, a stres jest jednym z częstych czynników
wyzwalających stan zapalny. Własny układ immunologiczny atakuje tarczycę, na
metapoziomie można by powiedzieć, że to stan alarmowy organizmu, który mówi: „Zwolnij!”.
Potocznie mówimy, że to choroba autoagresywna.

Organizm celowo wykorzystuje chorobę?

Pośrednio. To tylko metafora, która obrazuje to, co chcę powiedzieć. Tarczyca odpowiada za
poziom metabolizmu i jeśli hormonów tarczycy będzie mniej, to siłą rzeczy zmuszeni będziemy
zwolnić. I teraz, jeśli taki pacjent pójdzie najpierw do psychoterapeuty, nie zostanie
zdiagnozowany przez lekarza, to ta metoda mu nie pomoże. Współpraca między różnymi
specjalistami jest istotna, aby zadziałać kompleksowo.

Coraz częściej mówi się również o przypadkach depresji spowodowanej zaawansowaną i

niewykrytą celiakią.

36
Na skutek niedoborów powodowanych upośledzeniem mechanizmu wchłaniania w jelitach,
rozregulowuje się również układ nerwowy. Mamy cały szereg przyczyn organicznych, które
mogą prowadzić do zaburzeń emocji, nastroju lub zachowania.

Istnieje już wiele badań nad związkiem pomiędzy mikrobiotą a depresją. Dlatego jeśli podczas
pierwszej wizyty psychiatra nie zaleca kompleksowych badań, popełnia poważny błąd w
sztuce. Człowiek jest ekosystemem. Musimy zdawać sobie sprawę, że naszego organizmu nie
budują wyłącznie komórki ciała. Niektórzy twierdzą, że tylko co dziesiąta komórka w naszym
ciele jest komórką ludzką, reszta to drobnoustroje zamieszkujące ciało człowieka. Inne badania
mówią, że tylko co trzecia komórka jest „ludzka”.

Wyczuwam twój dystans wobec psychoterapeutów?

Sam jestem psychoterapeutą i chcę być dobrze zrozumiany: nie chodzi mi o atakowanie
środowiska lub jego deprecjonowanie. W Polsce zawód psychoterapeuty nie jest regulowany
ustawą, w związku z tym naprawdę różne osoby zajmują się psychoterapią. W zasadzie każdy
dzisiaj mógłby wywiesić tabliczkę z napisem „Psychoterapeuta” i przyjmować pacjentów.
Dlatego ważne jest, by sprawdzić, z kim mamy do czynienia: czy jest to osoba, która przeszła
kurs psychoterapii; czy ma certyfikat, a jeśli tak, to jaki; jeśli nie ma, to czy pracuje pod
superwizją. Mamy prawo zadawać różne pytania, żeby zweryfikować psychoterapeutę.

Masz jakieś negatywne doświadczenia współpracy z psychoterapeutami?

Zdarza się, że psychoterapeuta mówi pacjentowi, żeby przestał brać leki, i w ten sposób niszczy
terapię prowadzoną przez psychiatrę. To rzadkie przypadki, ale są. Chcę podkreślić ten
problem, a nie wyolbrzymiać jego skalę. Dlatego pewnym ideałem byłaby współpraca
psychiatry z psychoterapeutą. Oczywiście zgodę na to, by psychoterapeuta mógł porozmawiać
z psychiatrą, powinien wyrazić pacjent. Wśród lekarzy takie konsylium nad przypadkiem może
się odbyć, bo wszystkie strony obowiązuje tajemnica lekarska. By psychiatra mógł
porozmawiać z psychoterapeutą, czyli osobą z zewnątrz, potrzebna jest już zgoda pacjenta.
Taka rozmowa dotyczy wyłącznie spraw najistotniejszych, mogących mieć wpływ na leczenie.

Jak zaznaczyłem wcześniej, podczas pierwszej wizyty psychiatra ma zdecydowanie dłuższy

kontakt z pacjentem, a dobrze zebrany wywiad to podstawa skutecznego leczenia. Późniejsze
wizyty, już po wdrożeniu farmakoterapii, są zdecydowanie krótsze, trwają zazwyczaj

37
kilkanaście minut i odbywają się co kilka tygodni lub raz na dwa miesiące (w zależności od
problemu). Również dlatego uważam, że kontakt między psychoterapeutą a psychiatrą
prowadzącym jest ważny.

Możesz wyjaśnić?

Psychiatra widzi pacjenta raz na kilka tygodni (zwykle na siedem, osiem). Gdy farmakoterapia
jest skuteczna, najczęściej jest to przepisanie kolejnej recepty. Psychoterapeuta spotyka się z
pacjentem zazwyczaj raz w tygodniu i jest w stanie od razu wyłapać zmiany. Obaj specjaliści
mogą sobie wzajemnie pomóc. Nie wyobrażam sobie sytuacji, w której psychoterapeuta
odradza leczenie psychiatryczne. To mocno nieetyczne i bywa przejawem omnipotentnej
fantazji psychoterapeuty. Jeżeli pacjent coś takiego zauważy, powinien jak najszybciej
poszukać innego psychoterapeuty.

A co, jeśli psychiatra i psychoterapeuta są w jednej osobie, tak jak ty?

Lepiej jest to rozdzielić. Choćby dlatego, że naturalnym etapem psychoterapii jest w pewnym
momencie rozwinięcie u pacjenta oporu wobec terapii i terapeuty. Może się on różnie objawiać,
na przykład spóźnieniami, unikaniem sesji, bierną agresją. Nie byłoby dobrze, gdyby te emocje
pojawiły się w stosunku do leczenia psychiatrycznego. Drugą stroną medalu jest idealizacja lub
negatywne przeniesienie na terapeutę. Psychoterapia jest pracą na oporze i on powinien się
pojawić. Może być jednak zagrożeniem dla farmakoterapii, która wymaga stabilności i spokoju.
Jeśli pacjent zaatakowałby leczenie, na przykład w nagły sposób odstawiając leki, mógłby
pogorszyć swój stan.

Zdarza ci się współpracować z innymi terapeutami?

Oczywiście. Bardzo wtedy pilnuję strony formalnej. Pacjent na piśmie wyraża zgodę na nasz
kontakt.

Czy pacjent może czuć się bezpiecznie ze swoją historią? Gdy idziemy do psychiatry,
chcemy, żeby nasza historia u niego pozostała. Czy prawo to reguluje?

38
Tak. Nawet jeśli wizyta u psychiatry nie jest dla nas wstydliwa, to jak każda inna wizyta u
specjalisty jest osobista, w pewien sposób intymna. Dlatego pacjent zasługuje na szacunek,
zrozumienie i dyskrecję.

Jak wygląda wizyta w twoim gabinecie?

Już w trakcie rejestracji pacjent otrzymuje podstawowe informacje. Jedną z nich jest prośba,
aby zgłosił się punktualnie. Nie za wcześnie, nie spóźniony, ale dokładnie o tej godzinie, o
której został powiadomiony. Dlaczego? Powód jest prosty. Chcę zapewnić maksymalny
komfort pacjentom, mieć pewność, że nie będą się ze sobą spotykać. U mnie nie ma poczekalni,
nie ma rejestratorki. Pacjent przychodzi i ma pewność, że jestem gotowy go przyjąć, nie musi
się stresować tym, że może spotkać kogoś znajomego lub obcego. Zdjęcie z niego tego ciężaru
pozwala zmniejszyć jego lęk przed pierwszą wizytą, która sama w sobie już bywa trudnym
przeżyciem.

Czego jeszcze dowiaduje się pacjent podczas rejestracji?

Że warto, by przyniósł ze sobą wszystkie aktualne wyniki badań lub dokumenty medyczne
opisujące jego stan zdrowia, choroby, urazy i hospitalizacje. To będzie przydatne.

Pacjent pojawił się w gabinecie. Co dalej?

Zaczynam od rejestracji, która wymaga trzech pisemnych zgód. Korzystam ze standardowego

formularza przygotowanego przez izby lekarskie. Pierwsza zgoda to RODO, czyli dane
personalne i ich przetwarzanie. Pacjent musi podać swoje imię i nazwisko, adres, PESEL i
numer dokumentu tożsamości. Czasem jest tym przerażony. Niedawno miałem pacjenta, który
powiedział, że nie jest w stanie nic podpisać, i wyszedł z gabinetu. Warto pamiętać, że nie da
się stworzyć dokumentacji medycznej, wypisać recepty lub zwolnienia bez danych osobowych.
One są przechowywane zgodnie z ustawą, ale pacjent musi wyrazić na to zgodę.

To standard w lecznictwie.

Oczywiście, do jakiegokolwiek lekarza się udamy. Nie jest to nic nadzwyczajnego. Warto też
wspomnieć o tym, że pacjent musi mieć ze sobą dokument tożsamości: dowód osobisty, prawo

39
jazdy albo paszport. Ustawa nakazuje lekarzowi sprawdzić tożsamość pacjenta, potwierdzić ją.
Elektroniczne systemy gabinetowe mają taką rubrykę, w której trzeba wpisać serię i numer
dowodu tożsamości; bez tego rejestracja się nie uda. Nie wolno nam natomiast przechowywać
żadnych skanów czy kopii dokumentów tożsamości.

To również wymóg profilaktyki narkomanii. Chodzi o to, by nie dochodziło do wyłudzania

leków psychotropowych z podawaniem numeru PESEL innej osoby. Sam PESEL to za mało,
musi być seria i numer dokumentu tożsamości. Uspokajam: nie należy się tego bać. To jest
absolutnie naturalne, że potrzebujemy tych danych. Przy tej okazji pacjent może, ale nie musi,
kogoś upoważnić do uzyskiwania informacji na swój temat. To również wymaga podania
danych tej osoby.

O co może zapytać ktoś przez nas upoważniony? O wszystko?

Tak, może wtedy zapytać o wszystko. Dotykamy tu ważnej sprawy związanej z tajemnicą. Otóż
jeśli pacjent nikogo nie upoważni, to lekarz nie może nikomu zdradzać informacji z kart i
leczenia. Nie może nawet potwierdzić lub zaprzeczyć, czy taka osoba jest jego pacjentem. Może
natomiast ujawniać szczegóły innemu lekarzowi w ramach konsylium. Ustawa mówi, że
lekarze mogą między sobą wymieniać informacje w sytuacji, kiedy to służy dobru pacjenta, ale
wszystkie strony obowiązuje tajemnica medyczna. To konieczne. Chirurg, który zamierza
operować pacjenta, będzie rozmawiał z anestezjologiem. Gdyby nie było tej ustawy, leczenie
pacjentów byłoby niezwykle skomplikowane.

A czy lekarz może zapytać o wszystko rodzinę pacjenta bez jego zgody?

Nie. Lekarz za zgodą pacjenta może pytać jego rodzinę i zbierać informacje, jeśli to konieczne.
To się dzieje w szczególnych przypadkach, na przykład gdy mamy do czynienia z pacjentem w
psychozie, który stracił kontakt z rzeczywistością. Wywiad zebrany od rodziny będzie wtedy
obiektywizował sytuację. To się zdarza głównie w lecznictwie zamkniętym, w gabinecie
prywatnym rzadko. Natomiast często się zdarza, że pacjent przychodzi z osobą towarzyszącą.
Proszę wtedy, by ta osoba poczekała w innym miejscu, wróciła za godzinę.

A jeśli pacjentowi zależy na udziale tej osoby w spotkaniu?

40
Musi wtedy wyrazić zgodę na piśmie. Musi być jasny powód jej udziału. Nie jest ona również
obecna przez całe spotkanie. Przychodzi taki moment, kiedy lekarz powinien zostać sam na
sam z pacjentem.

Z kim najczęściej przychodzą mężczyźni do gabinetu?

Z partnerką lub partnerem życiowym, ale czasem też z rodzicem. Zdarzają się również
przyjaciele.

A jak często się zdarza, że ktoś bliski dzwoni, by zapisać na wizytę mężczyznę z depresją?

Bardzo często. Pacjenci czują, że powinni się zapisać, może nawet chcą, ale depresja osłabia
napęd, mówiąc prościej – motywację do działania. Dlatego po telefon często chwyta bliski,
korzystając ze zgody pacjenta na pomoc.

Jak wybrać dobrego lekarza? Pierwszy z brzegu z wolnym terminem będzie OK?

Możemy zacząć od internetu. Uznane portale weryfikują lekarzy pod kątem posiadania
dyplomu, uprawnień do wykonywania zawodu. Można się z nich sporo dowiedzieć również o
specjalizacji psychiatry. Jeden może leczyć zespół stresu pourazowego (PTSD), inny depresję,
kolejny zaburzenia nastroju.

Są też opinie pacjentów, nie zawsze korzystne.

Trzeba zachować czujność, jak ze wszystkim. Jeśli coś kupujemy w internecie, stajemy się
podejrzliwi zarówno wobec negatywnych opinii, jak i wobec tych pozytywnych. Ta zasada
obowiązuje również tutaj. Jeśli jakiś lekarz ma tylko złe opinie albo wyłącznie przesadnie
dobre, to może być podejrzane. Optymalna jest sytuacja, jeśli większość z nich jest pozytywna,
ale kilka negatywnych też może go uwiarygodnić.

A co w tych opiniach jest najważniejsze?

Zwróćmy szczególną uwagę na stosunek lekarza do pacjenta, na czas mu poświęcony,

punktualność, atmosferę w gabinecie. I wszystko to, co dla nas indywidualnie jest ważne.

41
Wrócę do wątku rejestracji pacjenta przez bliskich. Ważna uwaga techniczna. Wpisujmy
zawsze dane kontaktowe pacjenta, a nie osoby rejestrującej. Te dane posłużą później lekarzowi
do kontaktu z pacjentem, do rejestracji. Na podany numer telefonu i adres mailowy pacjent
będzie otrzymywał recepty. To zwykła przezorność. Ktoś może wyjechać, można się rozstać.
Ale może dojść również do sytuacji, że aptekarz wyda przez pomyłkę zły lek, złą dawkę. Wtedy
kontaktuje się z lekarzem, który powiadamia pacjenta. Kontakt musi być bezpośredni. Jeśli
natomiast pacjent zapisuje się sam i nie planuje nikogo upoważnić do uzyskiwania danych na
swój temat, powinien dodatkowo zadbać, by dostęp do jego skrzynki mailowej i telefonu był
niedostępny dla osób postronnych.

A jeśli pacjent przychodzi w bardzo złym stanie. Wtedy również musi dopełnić
formalności?

Tak. To zajmuje kilka minut. Otrzyma pomoc, ale nie możemy tego zaniedbać.

Mamy już za sobą rejestrację, papierologię. Kto zaczyna rozmowę?

Pacjent bywa tak zaskoczony, że oczekuje, że to ja zacznę. Nie zadaję pierwszego pytania. Daję
mu czas, by poczuł się bezpiecznie, rozsiadł się.

Pozwalasz mu nazwać stan, w jakim się znajduje, własnymi słowami.

To jest bardzo ważne, w ogóle pierwsze zdanie bywa najważniejsze.

I jakie te pierwsze zdania bywają?

Wczoraj miałem pacjenta, który po chwili ciszy rozpoczął tak: „Rozsypało mi się życie”. To
znaczy: już sobie z nim nie radzę, odkładam wszystko, nie mam siły, byłem jednym z
najlepszych pracowników, nie jestem terminowy, ranię bliskich, czuję się wypalony. Wiele
osób kryje się za tym pierwszym zdaniem. W ogóle mężczyźni w depresji często przerzucają
objawy na otoczenie. Ktoś zauważył, ktoś mi powiedział. Nie do końca chcą sami uwierzyć i
uznać, że czują się źle. Przychodzą potwierdzić, czy to, co widzą inni, jest prawdą.

Czego jeszcze oczekują od psychiatry prócz zadania pierwszego pytania?

42
Odpowiedzi na pytania o swoje życie i decyzje, jakie mają podjąć, zwłaszcza jeśli powodem
ich wizyty jest dodatkowo jakaś trauma: utrata pracy, zdrada, rozpad związku, konflikt. Atakują
swoją wolność, dojrzałość, dorosłość, oczekując, że terapeuta będzie takim ojcem albo
przyjacielem, który powie, co mają zrobić. To nie może mieć miejsca, bo byłoby sprzeczne z
kodeksem etycznym.

Jakie jeszcze „reakcje znaczące” obserwujesz u pacjentów?

Bywa, że mężczyzna milczy i bardzo trudno jest mu zacząć. Ma w takim stopniu zaatakowany
napęd (motywację), że już to milczenie staje się diagnostyczne. Widać, że jest na tyle
spowolniony, że trudno mu zebrać myśli. Wówczas mówię: „Chyba trudno jest panu zacząć,
ale coś próbuje się wydostać”.

Za tym milczeniem może kryć się lęk.

Jeśli mówimy o lęku, to warto podkreślić, że do pewnego stopnia jest on oznaką prawidłowego
funkcjonowania psychiki. Nie demonizujmy go. Dopiero gdy jego obecność dezorganizuje nam
życie, mówimy o psychopatologii. Lęk towarzyszy zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi.

W twoim gabinecie jest kozetka, na której można się położyć?

Nie, jest wygodna sofa. Pozycja ma być komfortowa dla pacjenta, jeśli chce, może się położyć.
Reguły urządzania gabinetów psychiatrów i psychoterapeutów różnią się od reguł dotyczących
pozostałych specjalności medycznych. Inne są choćby wymogi sanepidu, przez co możemy
sobie na więcej pozwolić, by stworzyć miejsce przytulne dla pacjenta.

Liczy się jego komfort.

Pacjent powinien się poczuć trochę tak, jakby przyszedł do dziadków, żeby się zrelaksować
(zregresować). Freud miał kozetkę, perski dywan oraz pełno poduszek. To nie wynikało z
jakichś gustów epoki ani nie było przypadkowe. Chciał podkreślić pewną miękkość.
Praktyczny wymiar był natomiast taki, że każdą z tych poduszek można było chwycić, ścisnąć,
przytulić, zasłonić się nią. W trakcie terapii mamy różne potrzeby, czujemy, że się odsłaniamy,
chcemy się zasłonić. Gdyby pacjent miał siedzieć na twardym stołeczku, to spiąłby się już na

43
wejściu. Powinien zaś poczuć swobodę, bezpieczeństwo, mieć pewność, że drzwi nie są za
cienkie, że może w tym miejscu powiedzieć o wszystkim.

Interpretujesz cielesność pacjenta? Jego gesty?

Tak, mówimy sobą znacznie więcej, niż wyrażają same słowa. Z niewerbalnych reakcji można
wywnioskować nastrój drugiej osoby, jej otwartość, gotowość do rozmowy, a także to, że
właśnie dotknęła czegoś ważnego, co niekoniecznie wybrzmiało w samych słowach. Robimy
to przecież na co dzień w porozumiewaniu się ze sobą.

Czy umieszczenie w gabinecie tylu elementów i ozdób jest budowaniem przestrzeni pełnej
pretekstów do rozmowy?

Czasem tak. W moim gabinecie stoi na przykład skrzynia. Miałem pacjenta, który próbując mi
opisać swój stan, powiedział, że czuje się jak ta skrzynia. I szukaliśmy słów, jakimi by ją opisał,
żeby dojść przez metafory do tego, co chciał sam o sobie powiedzieć. Dowiedziałem się, że ma
w sobie dużo rzeczy, które boi się pokazywać.

A czego nie powinno być w gabinecie?

Na pewno przedmiotów, które ujawniałyby prywatność lekarza, jego zdjęć rodzinnych. Relacja
lekarz–pacjent powinna być bardzo czytelna. Nie powinno być też żadnych elementów
przywołujących negatywne skojarzenia i emocje, na przykład czaszek, czarnego koloru,
motywów śmierci, cierpienia. Nie chodzi o przesadnie kolorowy i jaskrawy gabinet, ale też nie
powinien być ponury. Żadna skrajność nie jest dobra. To zresztą ogólna zasada, która dotyczy
również ubioru lekarza. Psychiatra nie nosi białego fartucha, mogłoby to zostać odebrane jako
bariera, zresztą nie musi. Powinien natomiast zadbać o to, by jego dress code również
przekazywał pozytywne wartości. Krawat mógłby być zagrożeniem dla samego lekarza w
przypadku pacjenta z ostrą psychozą. Casualowy strój wydaje się bezpieczny pod każdym
względem.

Pacjenci są zaskoczeni, że przyjmuje ich zwykły człowiek w przytulnym pokoju?

44
Bywa, że zwracają na to uwagę podczas rozmowy. Spodziewali się kogoś innego. Chyba sam
gabinet robi na nich najbardziej pozytywne wrażenie.

Pamiętam swoją pierwszą wizytę u psychiatry. Na kanapie leżał gruby wełniany koc.
Powiedziałem wtedy, że jestem tu, bo czuję się splątany jak ta wełna. Nie wiem, gdzie jest
początek, a gdzie koniec moich problemów, co jest przyczyną, a co skutkiem. Wszystko
może zostać zinterpretowane.

Mówienie o problemach jest trudne. Lekarz również zdaje sobie z tego sprawę. I naprawdę jest
tam dla pacjenta. Pamiętajmy o tym zawsze.

No dobrze, ale chyba nie rozmawiacie przez godzinę wyłącznie o aranżacji wnętrz.

Rozmowa jest płynna, pozwalam pacjentowi ją prowadzić. Mnie jako psychiatrę interesuje
wszystko. Chcę poznać pacjenta w całym życiowym, społecznym i zawodowym kontekście, w
jakim funkcjonuje. Interesuje mnie, jak sypia, czy ma apetyt, czy lubi swoją pracę, jakie leki
bierze, czy kogoś kocha i czy ma się komu zwierzyć.

Po co to wszystko?

Bo wszystko może być objawem. Zaburzenia snu są jednym z drugorzędnych objawów

depresji. Leczenie opiera się również na poprawie jakości snu i odbudowie architektury snu.
Złota zasada stosowana już przez Chińczyków to ośmiogodzinny podział dnia na sen, pracę i
odpoczynek (pasje). Ale też dobierając leki, staram się uwzględnić obowiązki zawodowe
pacjenta, by na przykład zminimalizować skutki uboczne i ich wpływ na pracę.

Czasem zadaję pytania, które mogą pacjentowi wydać się dziwne, ale warto na nie
odpowiedzieć.

Jakie najdziwniejsze z perspektywy pacjenta pytania zadałeś?

Na przykład, czy potrafi posiedzieć pół godziny w kąpieli w wannie. Pacjent odpowiedział, że
absolutnie nie, bierze tylko szybki prysznic. Poszliśmy dalej tym tropem i szybko stało się
jasne, że żyje w ciągłym biegu, którego nie zauważał. Miał zaburzoną równowagę życiową.
Relaks aktywuje układ przywspółczulny, który jest niezbędny do prawidłowego

45
funkcjonowania. Nam się często coś wydaje, ale jak jest w rzeczywistości, możemy zobaczyć,
gdy przyglądamy się życiu na poziomie szczegółu.

Winston Churchill opisywał swoją depresję jako czarnego psa. Podobnej metafory używał
zresztą brytyjski pisarz Samuel Johnson. „Gdy rozpoczynam śniadanie, czarny pies czeka
na swoją dolę, a od śniadania do obiadu nie przestaje szczekać” – pisał w listach. Twoi
pacjenci często używają eufemizmów, by opisać swój stan?

W większości przypadków pacjentom trudno jest precyzyjnie nazwać to, czego doświadczają.
Mają problem z rozpoznaniem emocji. Mężczyźni mają ten problem zdecydowanie częściej.
Przychodzi mi do głowy analogia do postrzegania kolorów. To, co dla kobiety jest karminowe
lub purpurowe, dla mężczyzny będzie po prostu czerwone. Trudno powiedzieć, czy mężczyźni
mają mniejszą zdolność dostrzegania niuansów, czy zwyczajnie uboższy zasób słów. Tym, co
jest dla mężczyzn charakterystyczne, jest również skupienie się na skutkach. Opowiadają o
nieradzeniu sobie w pracy, rozstaniu, o nadmiernym myśleniu (overthinking), a nie wiążą tego
z emocjami i problemami, które leżą u źródła.

To chyba dobrze, bo przychodzimy po diagnozę, a nie z własną diagnozą. Możesz dać jakiś
przykład?

„Dziewczyna mnie zarejestrowała, to jestem”. Przychodzi dla świętego spokoju, bo coś tam się
między nimi gorzej układa. Dopiero po jakimś czasie zaczyna mówić, co przeżywa, co się z
nim dzieje. Dochodzi do tego, że jakaś jego wewnętrzna trudność wpływa na inne sfery życia.

Na ile mężczyźni są świadomi swoich dolegliwości? Przychodzą w momencie, kiedy

zaczyna to przeszkadzać bardziej im czy innym?

Różnie, ale najczęściej, gdy zaczynają zauważać konsekwencje. Stąd mówią najpierw o nich.

Co najczęściej pojawia się wśród objawów fizycznych zgłaszanych przez mężczyzn z

depresją?

Depresja lubi się ukrywać pod maską bólu. To może być na przykład ból brzucha, głowy,
kręgosłupa. Ten ostatni przypadek jest nawet w pewien sposób metaforyczny. Pacjent idzie do

46
ortopedy, neurologa i nic. Ból nie mija. A powodem jest to, że nosi za dużo na swoich barkach.
Potrzebuje pomocy, by zdjąć ten stres i ciężar z głowy. Bóle w klatce piersiowej, bezsenność,
problemy trawienne – spektrum objawów w depresji jest bardzo szerokie. Oczywiście nie może
w nim zabraknąć tych pierwszorzędnych objawów, które służą do diagnostyki depresji.
Depresja to nie tylko „ból istnienia”, to realny ból, który można usunąć lekami.

Od 2022 roku lekarz może wystawić zwolnienie L4 z powodu wypalenia zawodowego. Czy
podobne zwolnienie przysługuje nam w trakcie epizodu depresyjnego?

Oczywiście! Zwykle daję zwolnienie najpierw na okres dwóch tygodni, a później na kolejne
cztery do sześciu tygodni (jest to czas potrzebny, aby zadziałał lek przeciwdepresyjny). Każdy
przypadek wymaga oceny, bywa bowiem, że w łagodnym epizodzie depresyjnym skupienie się
na pracy pomaga. Czasem jednak praca jest na tyle trudna do wykonywania, że lepiej, aby
pracownik przez jakiś czas jej nie wykonywał. Może bowiem stracić reputację i w
konsekwencji pogorszyć swoją sytuację zawodową.

Wielu pacjentów trafia jednak do psychiatry już na jakimś dalszym etapie. Co wtedy?

Psychiatra jako bodaj jedyny specjalista ma prawo wystawić zwolnienie chorobowe wstecz,
nawet do kilku tygodni. Pozostali lekarze mogą to zrobić tylko do trzech dni w tył. Jeśli stan
pacjenta był na tyle zły, że miał ciężki epizod depresyjny z objawami psychotycznymi, leżał w
łóżku i – co oczywiste – nie mógł funkcjonować zawodowo, może dostać takie zwolnienie (są
to jednak wyjątkowe przypadki i wymagają udokumentowania). Zazwyczaj zwolnienie od
psychiatry to tzw. zwolnienie chodzone, bo jeśli nie ma do tego wskazań (np. tendencji
samobójczych), to ruch i zmiana otoczenia są zalecane. W czasie trwania zwolnienia zalecam
jednak pacjentowi kontakt, na przykład po dwóch–czterech tygodniach, abym mógł ocenić
zmiany. To nie jest tak, że pacjent dostaje zwolnienie i jest pozostawiony sam sobie.

47
 [KAPSUŁKA 2]

Jak przygotować się do wizyty u psychiatry

• Wybierz specjalistę: możesz to zrobić, pytając o polecenie bliskich lub lekarza

pierwszego kontaktu, również w wyszukiwarce internetowej z łatwością znajdziesz
specjalistę psychiatrii w swoim mieście.
• Sprawdź referencje i opinie o lekarzu: wiele znanych portali oferuje umówienie się
online na wizytę, sprawdzisz na nich również opinie o danym lekarzu wystawione przez
pacjentów, certyfikaty kształcenia i opis doświadczenia medycznego. Dowiesz się też o
wąskiej specjalizacji, jaką realizuje psychiatra (np. leczenie depresji, zaburzeń
dwubiegunowych, zaburzeń seksualnych), i rodzaju świadczeń (prywatnie lub na NFZ).
• Zarejestruj się, podając własne dane osobowe oraz kontaktowe: czasami zdarza się,
że osobę w depresji rejestruje ktoś bliski. Jeśli nie mogłeś zrobić tego sam, zadbaj, by
w zgłoszeniu były podane twoje dane osobowe oraz kontaktowe. Bez nich nie będziesz
mógł otrzymać na przykład e-recepty, a lekarz nie będzie mógł się z tobą skontaktować
w nagłym przypadku.
• Przygotuj dokumentację medyczną: to bardzo ważne, aby przed wizytą zebrać pełną
dokumentację medyczną przynajmniej z ostatniego roku. Należą do niej między innymi:
wypisy ze szpitala, wyniki przeprowadzonych badań (np. morfologiczne, biopsje, RTG,
KT), informacje o przebytych zabiegach i chorobach, informacja o uczuleniach,
zażywane leki (pełna nazwa, dawka oraz częstotliwość przyjmowania). To przyspieszy
diagnozę i wykluczy inne schorzenia.
• Spisz objawy, aby ułatwić sobie mówienie o nich. To przydatne, zwłaszcza jeśli
doświadczasz problemów z koncentracją.
• Pomyśl również, jakie pytania chcesz zadać lekarzowi: psychiatra odpowie na
wszystkie twoje wątpliwości dotyczące stanu zdrowia i leczenia.
• Weź ze sobą dowód osobisty – bez niego nie będzie możliwa rejestracja wizyty oraz
przepisanie leków.
• Przyjdź na umówioną godzinę – nie później i nie wcześniej. To gwarantuje ci poczucie
dyskrecji, komfort i pewność, że nikogo poza lekarzem nie spotkasz.
• Wypełnij dokumenty, które przygotował dla ciebie lekarz: przed wejściem zostaną ci
przedstawione standardowe dokumenty, między innymi obowiązkowe RODO oraz

48
 dobrowolna zgoda na informowanie o stanie zdrowia i przekazywanie dokumentacji
medycznej bliskim. Możesz nikogo nie upoważniać. To twoja decyzja.
• Opowiedz psychiatrze, jak się czujesz: wszystko może mieć znaczenie, niektóre
objawy kryją się za innymi. Nie krępuj się odpowiadać nawet na takie pytania, które
mogą ci się wydać zaskakujące.
• Zrób badania, na które skieruje cię lekarz: jeśli zostaniesz skierowany na dodatkowe
badania, zrób je możliwie jak najszybciej, aby z wynikami umówić się na kolejną
konsultację. Czasem trzeba wykluczyć inne zaburzenia, które mogą powodować
depresyjność.
• Przyjmuj leki zgodnie z zaleceniem lekarza. Jeśli masz wątpliwości, zapytaj o nie
podczas wizyty. Lekarz ma obowiązek udzielić ci informacji na temat rodzaju leku,
przewidywanej długości trwania farmakoterapii, objawów ubocznych oraz interakcji z
innymi lekami, które zażywasz.
• Pamiętaj, aby informować lekarza o tym, co ważne. Jeśli zaczną cię niepokoić
dodatkowe objawy wskutek postępu choroby lub efekty uboczne przyjmowania leków,
niezwłocznie poinformuj o tym lekarza, korzystając z formy, jaką uzgodniliście podczas
pierwszej wizyty (np. SMS, e-mail). Nie odstawiaj leków samodzielnie, nawet jeśli coś
budzi twój niepokój.

49
ROZDZIAŁ III [FARMAKOTERAPIA]

50
Czy leki antydepresyjne są bezpieczne? To jedno z najczęściej zadawanych pytań w
wyszukiwarce Google.

Są coraz bezpieczniejsze. Myślę, że to uczciwa odpowiedź. Leki zmieniają się jak modele
telefonów – iPhone dzisiaj w porównaniu z tym sprzed dziesięciu lat to zupełnie inna
technologia. Psychiatria dysponuje dzisiaj zupełnie innymi, lepiej poznanymi środkami niż 30
lat temu. Postęp jest ogromny, to prawdziwe lata świetlne. Pewne „stare” leki wciąż są
stosowane, ale w bardzo określonych przypadkach i pod obserwacją (np. leki trójpierścieniowe
mające dość duże spektrum różnych powikłań). Coraz bardziej zmierzamy jednak w stronę
leków selektywnych, przy których na korzyść pacjenta mogą działać również skutki uboczne.

Warto podkreślić, że żaden z leków nie zostałby dopuszczony do obrotu, gdyby nie
potwierdzono jego bezpieczeństwa. Powiem dosadniej: gdyby korzyści z jego stosowania nie
przewyższały możliwych skutków ubocznych. Zawsze musimy wziąć pod uwagę
indywidualność pacjenta, który jest poddawany leczeniu. Pewne algorytmy wynikające z badań
i doświadczeń tylko w części mówią nam o skuteczności leku. Do tego dochodzi indywidualna
tolerancja pacjenta, współpraca z psychiatrą, cały proces wprowadzenia. Lek jest tym
skuteczniejszy i bezpieczniejszy, im lepiej pacjent współpracuje z lekarzem.

W farmakoterapii nie powinno zabraknąć wzajemnego zaufania.

Dlatego na pierwszej wizycie tak ważny jest długi i szczegółowy wywiad, żeby zebrać
możliwie jak najwięcej informacji. Lekarz powinien sprawdzić na przykład potencjalne
interakcje z innymi lekami, a to wymaga czasu. Dzisiaj mamy do tego programy komputerowe,
więc to ułatwia nam życie. A interakcje mogą zachodzić nie tylko z lekami.

Co to oznacza?

Pomijam już substancje psychoaktywne takie jak używki, które przychodzą nam na myśl jako
pierwsze, ale nie powinno się łączyć leków psychiatrycznych z ziołami.

51
Herbatki i suplementy idą w odstawkę?

Powinny iść, a na pewno warto powiedzieć lekarzowi nawet o takich szczegółach życia
codziennego jak to, że wieczorami pijemy napar na dobry sen. Większość ziół wchodzi w
interakcję, a niektóre mogą być niebezpieczne, na przykład jeżeli leki z grupy SSRI połączymy
z dziurawcem. Leków przeciwdepresyjnych nie wolno łączyć z zielem dziurawca. Niektóre
witaminy, jak te z grupy B, kwas foliowy lub witamina D3, mogą służyć wzmocnieniu działania
leków i stosuje się je, aby przyspieszyć ich działanie. Ich niedobór również wpływa na rozwój
depresji, stąd badanie krwi jest pierwszą rzeczą w gabinecie psychiatry. Pacjent musi się
przygotować do rozmowy, musi też trochę wiedzieć, dobrze, jeśli ma też dokumentację, karty
wypisowe. Wpływ może mieć wszystko, warto więc o wszystkim powiedzieć.

Nawet o wieczornym piwie przed telewizorem? Dla wielu Polaków piwo to nie alkohol.

Mówmy lekarzowi o wszystkim i zostawmy mu ocenę, czy ma to znaczenie. Alkohol, tytoń,

marihuana to są środki, o jakich również należy wspomnieć lekarzowi.

Przez interakcję rozumiemy nie tylko to, że będzie zagrożenie życia, ale też, że leki
przestaną działać i nie będzie efektu. Może nam się pogorszyć i obwinimy o to psychiatrę,
zakwestionujemy sposób leczenia.

Tak, bo na przykład stężenie może być za niskie i terapia się nie uda. Efekt może też być
spotęgowany. Jeśli pacjent bierze jakieś inne leki, które działają przeciwlękowo, to może być
nadmiernie senny.

Lekarz ma obowiązek sprawdzić, czy nie ma interakcji między lekami. To trwa kilka minut,
kiedy korzystamy z programu komputerowego, ale jest bardzo ważne. Większość różnych
nieprawidłowości wynika z tego, że nie sprawdzono interakcji. Dysponujemy tyloma
substancjami czynnymi, że jeśli występują interakcje, to z dużym prawdopodobieństwem
możemy dobrać inny lek. Ja zawsze podaję swoim pacjentom kontakt do mnie, mam specjalny
numer telefonu i adres mailowy. Zawsze mogą mnie zapytać o możliwe interakcje. Jeżeli u
pacjenta występują jakieś objawy niepożądane, to zachęcam, żeby napisał do mnie SMS-a.
Pamiętajmy, że pacjent ma prawo pytać również innych lekarzy, na przykład POZ. I oni
również powinni to sprawdzić.

52
Po takim wstępie można jednak poczuć stres.

Spójrzmy na to tak: dobrze przebadany pacjent to pacjent bezpieczny.

Wiem, że jesteś psychiatrą, ale nie boisz się być takim dobrym wujkiem? Ciągle w
gotowości, zawsze pomoże, wyręczy innych.

Czuję odpowiedzialność za moich pacjentów, ale zdarzają się również sytuacje nadwerężania
tych granic, może nawet delikatnego ich testowania. Ostatnio miałem taką sytuację: pacjent
napisał w trakcie rodzinnego weekendu, że potrzebuje sprawdzenia interakcji leku, który
przepisał mu po zabiegu chirurg. Zapytałem go, dlaczego nie poprosił o to chirurga, bo to
lekarz, który przepisuje nowy lek, ma obowiązek dostosować go do aktualnego leczenia.
Pacjent odpisał, że nie powiedział chirurgowi o lekach psychiatrycznych.

Jaka była twoja reakcja?

Na początku trochę się zdenerwowałem (w końcu mam ponad 2,5 tysiąca pacjentów i jeśli
dwudziestu napisałoby mi w weekend podobny SMS to za chwilę sam musiałbym szukać
pomocy), ale poprosiłem moją żonę, która jest endokrynolożką, o małą „superwizję”. Nie
chciałem tej mojej złości przerzucić na pacjenta. Powiedziała mi wtedy, że jej to się często
zdarza. Mimo że chodzimy do różnych lekarzy od dziecka i wszystkich obowiązuje ta sama
tajemnica zawodowa, boimy się mówić z nimi szczerze o innych dolegliwościach. Z jakiegoś
powodu wstydzimy się i zatajamy to, że przyjmujemy leki psychiatryczne. Gdy żona pyta: „Czy
bierze pan jakieś leki?”, słyszy: „Nie, nie biorę”. A potem zadaje pytanie: „Jak pan śpi?”, i
dowiaduje się, że pacjent zażywa trazodon, że ma też citalopram na stany depresyjne. Innym
razem, gdy w najdelikatniejszy możliwy sposób zasugerowała pacjentowi konsultację
psychiatryczną (sporo problemów endokrynologicznych ma psychogenny charakter), usłyszała
kategoryczne „nie”. Tłumaczył, że jest z „ważnej, historycznej krakowskiej rodziny” i to będzie
wstyd, ujma na jego honorze, jeśli ktoś się dowie, że on leczy się psychiatrycznie.

Osobiście zalecam każdemu pacjentowi, żeby zawsze miał gdzieś przy sobie notatkę, jakie leki
zażywa. Wszystkie leki! Czy to kartka w portfelu, czy to notatka w telefonie, istnieje przecież
opcja ustawienia w nim karty medycznej z różnymi informacjami. To może mieć znaczenie

53
zwłaszcza w nagłym przypadku. Temu pacjentowi oczywiście pomogłem. Okazało się, że nowy
lek wchodził w interakcję z tymi przepisanymi przeze mnie. To mi zajęło chwilę.

To wszystko, czy jeszcze jakieś inne „grzeszki” ukrywamy przed psychiatrą?

Miałem pacjenta, którego pasją była siłownia. Przyjmował różne suplementy białkowe, ale
również testosteron. I właśnie rozregulowanie gospodarki hormonalnej spowodowało u niego
depresję. To w ogóle najtrudniejszy typ pacjenta.

Dlaczego?

Dbanie o sprawność fizyczną samo w sobie jest dobre. Może do pewnego momentu chronić nas
przed obniżeniem nastroju, jak również wspierać leczenie. Do czasu, gdy ktoś nie zaczyna
przesadzać. Wtedy najczęściej za problemem do rozwiązania z psychoterapeutą kryje się
również problem do rozwiązania dla lekarza.

Boostowanie się hormonami i różnymi specyfikami wpływa w istotny sposób na gospodarkę

hormonalną organizmu. I tu nie chodzi o to, czy one mają sprawdzony skład, czy nie. Gdy
przychodzi do mnie taki pacjent, mam trudności z ustabilizowaniem go. Jak wyrzucę
testosteron, on przestaje być bogiem. Epizod depresyjny gwałtownie się zaostrza. Z zewnątrz
silny mężczyzna, a pod górą mięśni kryje się malutki i zalękniony chłopczyk.

Mężczyźni suplementujący testosteron bez żadnej kontroli tak naprawdę się kastrują. I nie jest
to metafora, bo do mojego gabinetu trafiają również kobiety po wielu nieudanych próbach
zajścia w ciążę. Problem niepłodności w tym przypadku występuje jednak najczęściej po
stronie mężczyzny. To trudny pacjent dla endokrynologa i trudny dla psychiatry.

Wypłoszymy mężczyzn z siłowni.

Wystarczy, że zastanowią się dłuższą chwilę, zanim zaczną zażywać hormony. Czy na pewno
ich potrzebują? Czy specjalista ma nad tym kontrolę? Testosteron jest zdradliwy. Kiedyś
przecież będą chcieli go odstawić. Niezależnie od tego, czy zrobią to z lekarzem, czy bez niego,
najprawdopodobniej czeka ich ciężki kryzys psychiczny.

Nie namawiam nikogo do porzucenia siłowni. Aktywność fizyczna to coś, co warto uwzględnić
w naszym trybie życia i co może być wspaniałą formą realizowania pasji oraz relaksu. Chodzi

54
o promocję wśród mężczyzn troski o kondycję psychiczną na równi z troską o ciało. Dobra
zasada: na każdy pojedynczy podniesiony ciężar przypada jeden ciężar zdjęty z naszej psychiki.

Parafrazując: „najpierw psyche, potem masa”.

Austriacki psychiatra dr Alfred Adler zdefiniował w psychologii pojęcie męskiego protestu.

Jego rys możemy tutaj zobaczyć. Jest to swoisty manifest mężczyzn, którzy tak naprawdę czują
się mało męscy, dlatego mają potrzebę podkreślenia swojej męskości przez skupienie się na
rozwoju fizyczności. Zdanie sobie z tego sprawy i przepracowanie otwiera nowe możliwości
budowania męskiej tożsamości. To równie fascynujące jak „rzeźbienie ciała”.

Na podstawie naszych zasobów, a nie kompleksów?

Holistycznie, psychofizycznie. Mężczyzna to nie tylko ciało. W tym ciele kryje się psychika,
osobowość…

Wróćmy do farmakoterapii. Czy przepisujesz leki już podczas pierwszej wizyty?

Pierwsza wizyta, choć jest przede wszystkim diagnostyczna, z reguły kończy się
wprowadzeniem leków, ale jeśli nie ma kompletu badań, staram się kolejną wizytę umówić
możliwie jak najszybciej. Ważna jest zasada: najpierw diagnoza, później dobór leków.
Depresyjność może występować jako element innych chorób psychicznych, takich jak
zaburzenie dwubiegunowe lub zaburzenia osobowości (np. borderline). Nie zawsze da się je
rozpoznać na jednym spotkaniu, a wymagają trochę innego podejścia do leczenia. Stąd
nadmierny pośpiech nie jest sprzymierzeńcem walki z depresją.

Co to znaczy, że leki są selektywne?

Mają działać wybiórczo. Tylko tam, gdzie chcemy, i nie działać tam, gdzie nie chcemy.

Niektóre ulotki informują, że jakiś lek działa na przykład na agorafobię, inny na fobię
społeczną. To bardzo konkretne działanie. Nasze lęki są zapisane biologicznie?

55
Neuroprzekaźniki działają na różne struktury układu nerwowego. Ich rozchwianie może
powodować specyficzne objawy, a wyregulowanie tych braków może skutkować ustąpieniem
lęków. Powiem więcej, także skutki uboczne miewają wartość terapeutyczną. Jeśli jakiś lek
powoduje na przykład zwiększoną senność, a mam pacjenta, który cierpi z powodu braku snu
w depresji, to podanie tego leku może nie tylko usunąć podstawowe objawy depresji, ale
również dać mu odpoczynek, który poprawi jakość jego życia. Dla pacjenta, który ma
nadmierne libido, lek pośrednio wpływający na obniżenie popędu będzie ratunkiem.

Podstawowa zasada brzmi: nie stosujemy leku ze względu na potencjalnie korzystne działanie
uboczne, ale zgodnie ze wskazaniami rejestrowymi. Jeśli stosujemy leki poza wskazaniami
rejestrowymi, czyli off-label, musimy omówić to z pacjentem i uzyskać jego wyraźną zgodę.

Na jakie grupy dzielimy leki przeciwdepresyjne?

Leki przeciwdepresyjne możemy podzielić według dwóch kryteriów.

Po pierwsze, ze względu na oddziaływanie na konkretne neuroprzekaźniki (mówimy tu o trzech

głównych, czyli serotoninie, noradrenalinie i dopaminie). Mogą one działać na wybrane lub
wszystkie neuroprzekaźniki. I według tej klasyfikacji dzielimy leki na selektywne inhibitory
wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny
i serotoniny (SNRI), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), inhibitory
monoaminooksydazy (IMAO) itd. Jest również inna grupa, czyli leki o innych mechanizmach
działania.

Rozróżniamy też leki nowej i starej generacji. Tu osią podziału jest ich zastosowanie w
medycynie oraz skutki uboczne. Co do zasady leki nowszej generacji są bardziej selektywne,
powodują mniej efektów ubocznych lub efekty te są lepiej opisane. Nie znaczy to, że leki starej
generacji są niebezpieczne. W niektórych przypadkach ich wykorzystanie jest konieczne,
ponieważ silniej działają (np. TLDP). O bezpieczeństwie zresztą już wspominałem.

Dlaczego mam wrażenie, że nie chcesz wejść głębiej w temat?

Nie chciałbym omawiać szczegółowo leków, bo widzę w tym pewne ryzyko. Nazywam je
„efektem Goździkowej”. W czasach, gdy jeszcze miałem praktykę w poradni, dochodziło do
przypadkowych spotkań pacjentów w poczekalni. Niektórzy przychodzili znacznie wcześniej i

56
czekali, tak jak to zwykli robić w innych placówkach publicznych. Jedna z pacjentek po wejściu
do gabinetu oznajmiła mi, że prosi o takie „fajne tabletki”, jakie dostaje ta pani, co tu była przed
nią. Bo wymieniły się poglądami na korytarzu i ona chce zmiany.

Leki są dobrane możliwie najlepiej do pacjenta, do jego indywidualnych potrzeb i stanu. Nie
szukajmy w Google odpowiedzi na pytanie, który lek przeciwdepresyjny jest najlepszy, bo jej
nie znajdziemy. Czasami trzeba szukać dłużej, czasem udaje się od razu zaproponować
skuteczne leczenie. Zaufajmy psychiatrze. Wiedza na poziomie szczegółowym naprawdę nie
jest nam jako pacjentom niezbędna.

Jeśli jednak mamy jakieś wątpliwości i chcemy poznać lepiej mechanizm działania
zaproponowanego nam leku, psychiatra w gabinecie szczegółowo to omówi i odpowie na nasze
pytania. Zwykle staram się tłumaczyć działanie zaproponowanego leku.

Antydepresanty działają bardziej jak antybiotyki czy leki na przeziębienie? Leczymy

przyczyny czy objawy?

Są różne podejścia i budzą pewne kontrowersje. Przede wszystkim należy zauważyć, że

depresja jest zjawiskiem bardzo indywidualnym. Pewne mechanizmy są podobne, objawy
mogą wydawać się nam identyczne, ale rzadko jest jedna przyczyna. Mamy bardzo wiele
różnych rzeczy, które trzeba wyregulować. Niektórzy uważają, że nie leczymy depresji, tylko
jej objawy. Leki mają je zniwelować, a depresja sama się jakoś pod spodem będzie leczyć, taki
jest naturalny przebieg tego zaburzenia.

Na pewno sama? To rozważanie o tym, co było pierwsze. Jajko czy kura. Czy czuję się
źle, bo mam depresję, czy mam depresję, bo czuję się źle.

Jeżeli popatrzymy na trzy osiowe objawy depresji, czyli spadek nastroju, anhedonię i spadek
napędu, to dzisiaj mamy już leki, które w różny sposób mogą działać bezpośrednio na
receptory, które są odpowiedzialne za te osiowe objawy, czyli na układ serotoninowy,
dopaminergiczny i noradrenergiczny. Mówię to w dużym uproszczeniu. Dobieramy leki w
zależności od tego, jaka jest postać kliniczna depresji i który element tej triady został
najbardziej zaatakowany. Niektóre z nich działają na dwa receptory (układy) lub na wszystkie.
Badania pokazują, że niezależnie od tego, na jaki receptor zadziałamy, niezależnie od postaci
depresji, rezultaty są mniej więcej podobne.

57
Gdzie tu kontrowersje?

Ostatnio odbyła się duża dyskusja, bo ukazała się praca naukowa, według której działanie
leków SSRI w zasadzie nie leczy depresji. Spotkało się to z silnym sprzeciwem i
oświadczeniami towarzystw naukowych, w tym Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Największe kontrowersje dotyczyły sposobu prezentacji konkluzji tej pracy przez dziennikarzy
sugerujących, że leczenie depresji lekami jest bezsensowne.

Przyjmuję leki z grupy SSRI i widzę ich pozytywne działanie.

To naturalne, że środowiska medyczne dyskutują. Jedne badania podważają inne, w końcu one
same zostają podważone. Na tym to polega. Z takich debat rodzą się hipotezy potwierdzone nie
jednym, ale wieloma badaniami i pracami. Tak rozwija się medycyna. Dzięki temu jesteśmy w
innym miejscu leczenia depresji niż 30 lat temu. Ale wyciąganie szerokich wniosków z jednego
badania i prezentowanie ich opinii publicznej wypacza ich sens i może być zwyczajnie
niebezpieczne, podobnie jak nieodpowiedzialne wypowiedzi niektórych celebrytów.

Czy leki antydepresyjne są lekami psychotropowymi? To kolejny argument z listy lęków.

Czy biorąc je, przestajemy być sobą?

To zależy, jaką definicję przyjmiemy. Pod względem prawnym leki psychotropowe to leki
wpisane do rozporządzenia (w wykazie P) i nie ma tam leków antydepresyjnych, ale są już na
przykład benzodiazepiny. Dość popularne rozróżnienie zakłada jednak, że wszystkie leki
oddziałujące na psychikę są psychotropowe. Wokół tej nazwy rzeczywiście kumulują się
negatywne emocje. W rozmowie z pacjentem, który mówi, że boi się zmiany osobowości po
lekach, lubię zażartować, że za miesiąc przyjdzie do mnie jako zupełnie inny chłopak, który
właśnie wtedy dopiero będzie sobą. W przypadku gdy używamy SSRI, istnieje ryzyko
początkowego „spłycenia” emocji. Nasz mózg, czy szerzej układ nerwowy, działa jak procesor.
By go wyregulować, trzeba go czasem zresetować. Niemniej zawsze jest tak, że korzyści
przeważają nad przejściowymi objawami ubocznymi. Leki przeciwdepresyjne pomagają
znowu być sobą. To depresja sprawia, że nie jesteśmy do końca sobą.

O jakich skutkach ubocznych mówimy?

58
Leki antydepresyjne mogą dawać wiele niespecyficznych objawów, na przykład nudności,
zawroty głowy, zwiększone tętno, pocenie się. Z reguły są to objawy, które nie powinny być
powodem do zmiany leku. Pacjent się do nich przyzwyczaja, nieraz z czasem ustępują same, a
korzyści, jakie wynikają z zastosowania leków, wobec pewnej niedogodności, są
nieporównywalnie większe. Można żyć normalnie.

Lęk przed przyjmowaniem nieznanego nam leku jest zrozumiały. Jeśli zauważam, że pacjent
przeżywa w depresji silne stany lękowe, staram się go uspokoić, ale też nie wnikam za bardzo
w techniczne aspekty, żeby nie powodować w nim jakichś dodatkowych lęków, nie generować
nowych. Większość z nich bierze się z niewiedzy, ale nawet wiedza nie daje nam gwarancji
zrozumienia. Wszystko zależy też od osobowości pacjenta: jeden uspokaja się, gdy wie więcej,
inny – gdy wie mniej.

Co mówisz pacjentowi, który boi się przyjmować leki antydepresyjne?

Jeżeli pacjent ma obawy i zastanawia się nad tym, czy leki brać, czy ich nie brać, zawsze mówię,
że może ich nie brać, ale może też wziąć. Decyzja należy do niego. Jeżeli ich nie przyjmie,
pozbawi się jakiejś szansy. Ostatecznie lekarz jest „tylko” ekspertem, a menedżerem leczenia
jest sam pacjent. Danie szansy lekom oznacza danie szansy sobie.

Niemal we wszystkich ulotkach leków przeciwdepresyjnych pojawia się ostrzeżenie, że

stan pacjenta może się początkowo pogorszyć, że możliwe są myśli samobójcze. Jak to
rozumieć? Jeśli nie miałem wcześniej takich myśli, to teraz będę chciał odebrać sobie
życie?

Nie, zdecydowanie nie! Po pierwsze, pamiętajmy, że producent ma obowiązek informować o

wszystkich możliwych skutkach, nawet takich, których prawdopodobieństwo wystąpienia jest
minimalne. Coraz częściej na ulotkach mamy podział tych skutków, jedna osoba na sto, jedna
na sto tysięcy, ale nawet gdyby było to doświadczenie jednej osoby na milion, należy o nim
powiadomić. To tak jak w sytuacji, gdy podpisujemy zgodę na przeprowadzenie prostego
zabiegu i czytamy, że możliwym powikłaniem jest śmierć.

Druga sprawa dotyczy już samej depresji. Zanim organizm osiągnie stabilizację, minie jeszcze
kilka tygodni. W tym czasie najzwyczajniej na świecie objawy mogą się zaostrzyć, bo choroba
postępuje. I nie jest to wynik działania leków. Ktoś, kto miał objawy lekkiej lub średniej

59
depresji, może miesiąc później mieć objawy ciężkiej depresji z myślami rezygnacyjnymi, a leki
jeszcze nie zaczęły działać.

A trzecią sprawą jest to, co mówiłem o mózgu jako procesorze. Jego wyregulowanie czasami
wymaga resetu i niektóre leki stabilizujące nasz układ nerwowy go restartują. To taka bardzo
ogólna metafora, stworzona przeze mnie na potrzeby tej rozmowy. Możemy mieć poczucie
chwilowego pogorszenia, by za chwilę odzyskać sprawność i jasność. To wynika z
farmakodynamiki. Da się to wytłumaczyć mechanizmem działania leków, ale nie chciałbym
wchodzić w szczegóły. Powiem tylko tyle, że najpierw aktywacji ulegają receptory 5-HT2
(które odpowiadają za część skutków ubocznych działania SSRI), a dopiero potem 5-HT1
(które odpowiadają za efekt terapeutyczny). Dlatego niektóre początkowe uboczne działania
SSRI można zniwelować na przykład malutką dawką trazodonu lub mianseryny (to są
szczegóły „kuchni” psychiatrycznej). Objawy uboczne bezpośrednie, o których mówi ulotka,
są w większości objawami somatycznymi.

Poza tym mężczyźni późno trafiają do psychiatry. Ustaliliśmy już, że najczęściej mają już
ciężką lub ostrą depresję.

Tak, a wtedy dynamika postępu choroby też jest szybsza, intensywniejsza.

A co, jeśli pacjent już na wejściu deklaruje myśli samobójcze?

Jeśli te myśli są żywe w trakcie badania, jest to wskazanie do hospitalizacji, nawet bez zgody
pacjenta. Jeśli są ulotne, dobieram odpowiedni lek wspomagający, chroniący, na przykład
neuroleptyk. Powinien być stosowany do czasu, aż lek przeciwdepresyjny zacznie działać.
Kamil Sipowicz, który otwarcie mówi w wywiadach o myślach rezygnacyjnych i
samobójczych, jakie towarzyszyły jego epizodom depresyjnym, ubrał to w bardzo trafne
stwierdzenie: „To lekarstwo trochę mnie pacyfikuje”. Mówił o leku przeciwdepresyjnym.
Trzeba tu dużej ostrożności. Chodzi o pewien rodzaj skafandra chroniącego pacjenta przed tymi
myślami, zanim pojawi się korzystne działanie właściwych leków. W podręcznikach psychiatrii
jest napisane, że u każdego pacjenta należy ocenić ryzyko suicydalne. Depresja to choroba
śmiertelna, w której ryzyko śmierci wynosi 8 procent, gdy ją leczymy, i aż 15 procent, gdy nie
jest leczona. Sami sobie odpowiedzmy na pytanie, w której grupie chcielibyśmy być, jaką mieć
szansę na życie.

60
Jak w takim razie rozpoznać, że lek mi nie służy i wymaga zmiany, jeśli wiele z tych
skutków ubocznych powinniśmy po prostu zaakceptować i przeczekać?

Jeśli lek przeciwdepresyjny nie przynosi poprawy funkcjonowania w ciągu czterech–sześciu

tygodni, powinien zostać zmieniony na inny. Jeśli dwie lub trzy próby nie przynoszą skutku, to
mówimy o depresji lekoopornej lub właściwiej o depresji trudnej do leczenia (difficult-to-treat-
depression). W jej przypadku stosuje się dość drogie leczenie esketaminą, która działa niemal
od razu po zażyciu nosowym. Podawana jest jednak tylko w gabinecie lekarza. Pacjent
powinien również pamiętać, że jeśli lek działa, ale skutki uboczne utrudniają mu życie, bo na
przykład jest zawodowym kierowcą, a odczuwa senność, którą trudno mu opanować, również
powinien to zgłosić i prosić o przepisanie innych leków.

Co ciekawe, skuteczną metodą leczenia wspomnianej depresji są też elektrowstrząsy. Nie

należy jednak ich kojarzyć z tym, co widzieliśmy w Locie nad kukułczym gniazdem. Dziś
dokonuje się ich w znieczuleniu ogólnym i są to zabiegi krótkotrwałe, a zatem bezbolesne dla
pacjenta. Potrafią dać zaskakująco dobre efekty w leczeniu depresji.

Podczas mojej pierwszej wizyty psychiatra poinformował mnie, że leki, które mi

przepisuje, nie będą powodowały problemów z erekcją. Czy psychiatrzy nie przeceniają
znaczenia seksualności w życiu mężczyzn? Ja nawet nie wpadłem na to, żeby o to zapytać.

Seksualność jest ważną częścią naszego życia. Wielu mężczyzn pyta podczas wizyty, jak ten
lek wpłynie na ich życie intymne. Niektóre leki przeciwdepresyjne mogą mieć wpływ na
zmniejszenie lub zwiększenie libido, na erekcję, wydłużenie czasu reakcji seksualnej. Jeśli ktoś
jest w związku, w małżeństwie, lub po prostu nie chce stracić tego elementu bliskości w relacji,
to będzie mu zależało na sprawności seksualnej. Nie będzie chciał zawieść siebie i drugiej
osoby.

Jeśli natomiast skutkiem ubocznym leku będzie obniżenie libido i ogólnej sprawności
seksualnej, a pacjent nie powie mi o tym podczas wizyty, tylko sam zdecyduje o odstawieniu
leków, narazi się na pogorszenie swojego stanu. Kolejna stabilizacja może być już trudniejsza
do osiągnięcia. Mówiąc mi o tym, daje sobie szansę na rozwiązanie sytuacji bez przerywania
leczenia depresji. Medycyna cały czas robi postępy w tej dziedzinie. Skutecznym lekiem
antydepresyjnym, który nie zaburza libido, nie atakuje seksualności i jednocześnie zwiększa
zdolności poznawcze jest np. wortioksetyna.

61
Dokładnie to usłyszałem: „Nie będziemy pana narażać na poczucie pogorszenia jakości
życia w innych aspektach”. Osobie w depresji łatwiej przyjmować wszystkie
niepowodzenia jako porażki.

Powiedziałbym o tym również kobiecie. Sprawność seksualna może być istotna niezależnie od
płci. To duży zasób energii, który można zagospodarować w różny sposób. Nie bądźmy
zaskoczeni, że podczas wizyty pojawia się ten wątek. Mężczyzna w gabinecie nie powinien być
zdziwiony, zażenowany czy zawstydzony takimi pytaniami. A często facetów to dziwi.
Tłumaczę wtedy, że jestem lekarzem i to pytanie nie wynika z mojej chorobliwej ciekawości.
To ważne przy doborze leków. Trzeba pytać pacjenta na następnych wizytach, czy dostrzega w
tym obszarze jakąś zmianę. Pacjenci wstydzą się o tym mówić, to dla nich trudne. Ale czasem
też wyolbrzymiają sprawę. Gdy słyszę, że mężczyzna na pytanie o długość i jakość stosunku
odpowiada, że to na przykład 45 minut, ponawiam pytanie, bo być może lek źle działa. Dopiero
gdy mówię, że dla populacji średnia czasu reakcji od momentu penetracji do wytrysku to parę
minut, zmienia zdanie i się poprawia, że tak w zasadzie to 15 minut. Tu nie chodzi o to, żeby
lekarzowi zaimponować.

W jaki sposób kontrolujesz osiąganie stanu stabilizacji?

Mimo że lek najczęściej przepisywany jest na miesiąc lub dwa, dobrze, jeśli kolejna wizyta
odbywa się już po dwóch tygodniach jego stosowania. Wtedy następuje pierwsza ocena
działania leku. Coś już może się poprawić, na przykład jakość snu. To ważne sygnały. Kiedy
mamy pewność, że leczenie działa, możemy widywać się rzadziej, a recepty mogą być
wypisywane na dłużej. W trakcie pierwszych sześciu tygodni trwa również ustalanie dawki.
Rozpoczynamy od mniejszej i stopniowo ją zwiększamy w myśl zasady start slowly, go slowly.
Pośpiech nie jest wskazany.

Jakie słowa padają najczęściej z ust pacjentów, u których leki zaczynają działać?

Pacjenci są zaskoczeni, że można się tak dobrze czuć. Bywa, że zapomnieli już, jak to jest żyć
bez uciążliwych objawów. Mówią, że lżej im się oddycha, że lepiej śpią, że nie mają lawiny
złych myśli, stres jest mniejszy. Często pacjenci też mówią, że uzyskują „zdrowy” dystans do
własnych problemów. Zauważają je, ale nie są dla nich tak przytłaczjące, jak przed lekami.

62
Wielu z nich dopiero z tej perspektywy rozumie, że ich fatalne samopoczucie było stanem
depresyjnym. Depresja może rozwijać się tak długo, że powoli zapominamy, jak to jest żyć bez
niej. Nasz stan wydaje nam się normalny.

Można zdradzać nadmierny pesymizm wobec leczenia w postaci niechęci, ale bywa też
nadmierny optymizm przejawiający się odstawieniem leków, gdy tylko nam się poprawi.
Jak duży odsetek pacjentów przerywa leczenie?

To spory problem. Ponad 30 procent pacjentów rezygnuje z leczenia bez porozumienia z

lekarzem. Niektórzy nie potrafią przeczekać skutków ubocznych, ale częściej dzieje się to, gdy
pacjent się już ustabilizuje. Poczuje się lepiej i myśli, że depresja minęła jak przeziębienie.
Dlatego tak ważna jest psychoedukacja na każdej wizycie, a już zwłaszcza podczas pierwszej.
Lekarz przedstawia wtedy perspektywę czasową leczenia, omawia wszystkie aspekty, określa
formę kontaktu i zawiera z pacjentem kontrakt, umowę. Ale nie może nic zrobić, jeśli nastąpi
jednostronne zerwanie. Pacjent musi wykazać dojrzałość.

Jak długo trwa leczenie depresji?

Jeśli mówimy o pierwszym epizodzie, jest to zazwyczaj od sześciu do ośmiu miesięcy po

uzyskaniu stabilizacji. Drugi epizod depresyjny należy leczyć dwa lata. Jeśli w depresji mamy
silny komponent lękowy, od razu leczymy ją tak jak zaburzenia lękowe, czyli minimum dwa
lata. W długości leczenia chodzi o profilaktykę nawrotu, czyli niedopuszczenie do powrotu
depresji. Zwiększamy szansę na trwałą poprawę.

Jakie inne korzyści mamy z dłuższego leczenia?

Mówiąc brutalnie, depresja uszkadza mózg. Każdy epizod depresji uszkadza fizycznie i
fizjologicznie mózg. Trzeba to podkreślić. Powiem w bardzo uproszczony sposób, żeby nie
narazić się na krytykę patofizjologów. Kortyzol, który jest nazywany hormonem stresu,
uszkadza synapsy komórek nerwowych. Zmniejsza się objętość niektórych obszarów mózgu, a
najbardziej narażone są hipokamp i ciało migdałowate, czyli obszary odpowiedzialne za
pamięć, koncentrację, zdolność uczenia się i rozpoznawanie emocji. To tylko krótki opis tego,
jak zmienia się biochemia, fizjologia i anatomia osoby doświadczającej epizodu depresyjnego.
Pacjent powinien sobie zdawać z tego sprawę. Nie tyle ze skutków ubocznych stosowania

63
leków, ile z tego, że nie lecząc depresji, uszkodzi sam siebie. Rezygnacja z leków podjęta
jednostronnie przez pacjenta w ogóle się nie opłaca. Może taki język korzyści przemówi do
mężczyzn.

Skoro już jesteśmy przy temacie opłacalności. Leczenie depresji jest drogie?

Nie. Nie zawsze. Mamy już tyle leków, że jest w czym wybierać. Lekarz kieruje się nie tylko
dobrem zdrowotnym pacjenta, ale bierze również pod uwagę argumenty ekonomiczne. Droższe
leki nie zawsze oznaczają lepsze. Mogą być bardziej selektywne, przeznaczone dla pacjentów
ze skomplikowaną historią różnych chorób. Ale nawet te podstawowe leki dobrze dobrane będą
skutecznie działały.

O jakich kosztach mówimy w 2023 roku? Poproszę o widełki.

Miesięczny koszt farmakoterapii antydepresyjnej może zaczynać się nawet od kilkunastu

złotych. Średnio ok. 30 złotych raz na cztery tygodnie. Niektóre leki są refundowane przez
NFZ. Do tego dochodzi koszt konsultacji psychiatrycznej. Ja akurat prowadzę praktykę
prywatną, ale pamiętajmy, że są również specjaliści dostępni w ramach NFZ. Lekarz jest
ekspertem proponującym najlepsze możliwe leczenie, ale to pacjent podejmuje decyzję.

Wujek Google podpowiada nam następne pytanie. Czy od leków przeciwdepresyjnych

można się uzależnić?

Nie, nie można się uzależnić. Nie mają potencjału uzależnienia. Nie muszę nic więcej dodawać.

Pacjenci, którzy przekonali się o ich skuteczności, czują jednak lęk przed ich
odstawieniem.

To lęk psychiczny, z którym możemy sobie poradzić, oswoić się, przepracować go. Nie jest to
uzależnienie w rozumieniu klinicznym. I znowu, to jakiś normalny lęk, któremu trudno się
dziwić. Osoba chora w trakcie epizodu depresji cierpiała, boi się powrotu do tego stanu. Musi
się przekonać, że jej organizm jest już na tyle wyregulowany, że samodzielnie zadba o
równowagę po odstawieniu leków.

Jak mądrze odstawiać leki?

64
Stopniowo. Start slowly, go slowly, STOP SLOWLY. Odstawienie nie powinno być nagłe,
powinno być przemyślane. Początkowo polega na redukcji samej dawki leku
przeciwdepresyjnego, następnie zmniejszeniu częstotliwości przyjmowania, na przykład co
drugi dzień. Można również zastosować dodatkowy inny lek, którego metabolity będą miały
działanie terapeutyczne. Nagłe odstawienie mogłoby spowodować różne objawy, których tak
naprawdę boją się pacjenci i to się kryje w pytaniu o potencjał uzależniający czysto chemicznie.
Jeśli można to nazwać uzależnieniem, to bardziej psychicznym. Pacjenci boją się stracić
„misia”, do którego można się przytulić.

Dlaczego boimy się go stracić?

Ponieważ boimy się, że wyłącznie dzięki lekom czujemy się dobrze, a po ich odstawieniu,
wróci depresyjność. Tymczasem leki pomogły wyregulować nasz organizm, on funkcjonuje
teraz prawidłowo. Ich przemyślane i stopniowe odstawienie nie zaburzy naszego
samopoczucia. Miś jest rozumiany jako obiekt przejściowy – dziecko, separując się od matki,
z którą na początku złączone jest psychicznie, przytula się do misia, by poradzić sobie z lękiem
separacyjnym. Szybko jednak uczy się przebywać samo ze sobą.

Skąd wiadomo, że leki należy już odstawić? Jakie są inne wytyczne?

Po pierwsze, widzimy to po postępach, jakie zrobił pacjent. Po drugie, do tej decyzji

dochodzimy razem, rozmawiając o obawach i możliwych scenariuszach. Po trzecie, bierzemy
pod uwagę również inne niezależne okoliczności. Dziś wiemy na przykład, że nie należy
odstawiać leków przeciwdepresyjnych w okresie jesienno-zimowym, kiedy nasilenie
negatywnych odczuć psychicznych jest większe. Zmienia się metabolizm organizmu, ilość
światła. Czujemy naturalne spowolnienie. Dobrym momentem na odstawienie leków jest okres
wiosenno-letni, gdy odżywamy. Zimą nawet człowiek zdrowy może się gorzej poczuć. To
wynika z naturalnych cyklów przyrody, którym jesteśmy poddani.

Jeżeli stopniowo odchodzimy od leków, to redukujemy możliwość wystąpienia skutków

ubocznych i tzw. zespołu odstawienia. Ale jeżeli nagle coś wyjmiemy, jakiś czynnik ze
skomplikowanego układu molekularnego, to zakłócimy równowagę. Chodzi o to, żeby to było
jak najmniej zauważalne w ogóle.

65
A czy sama depresja ma coś z uzależnienia? Wspominałeś o depresji nawracającej. Do
końca życia trzeba się pilnować, by w nią znowu nie wdepnąć?

To zależy. Wiem, że nie lubisz tej odpowiedzi. Bywa tak, że ktoś przejdzie jeden epizod
depresyjny w życiu i tyle. A bywa, że ktoś ciągle ma nawroty i trudno się takiego pacjenta
leczy. Próbujemy nowocześniejszych metod przy zaburzeniach depresyjnych powracających.
Jakimś przełomem i szansą będzie leczenie esketaminą stosowaną obecnie w tych
najtrudniejszych lekoopornych przypadkach.

Co może wywołać nawrót depresji?

Mówimy o epizodach depresyjnych i każdy z nich może mieć inny charakter. Nie jest
powiedziane, że będą ze sobą powiązane. Może być tak, że cechą charakterystyczną pierwszego
epizodu w wieku dwudziestu lat było jakieś trudne doświadczenie. Ale kolejny epizod w wieku
pięćdziesięciu lat może już być następstwem zmian fizjologicznych, starzenia się, jakiejś
choroby. Proces diagnostyczny trzeba przejść od początku, by wykluczyć wszystkie przyczyny.

Kolejne epizody przechodzi się łatwiej?

Narzędzia, które raz zyskujemy, warto mieć zawsze w pogotowiu. Są przydatne nie tylko, gdy
pojawi się już zaburzenie depresyjne, ale we wszystkich sytuacjach kryzysowych. Nie
chowajmy ich do szuflady po zakończonej terapii. Korzystajmy z nich w codziennych
wyzwaniach. Możemy zadziałać szybciej i skuteczniej, zredukować siłę następnego epizodu, a
nawet mu zapobiec. To nasz wentyl bezpieczeństwa.

66
 [KAPSUŁKA 3]

Gotlandzka skala męskiej depresji (GDMS)

Gotlandzka skala męskiej depresji składa się z trzynastu stwierdzeń i pytań. Podczas badania
pacjent zapoznaje się z nimi i odnosi się do nich. Opisane są w nich niespecyficzne objawy,
który mogą wskazywać na depresję u mężczyzny.

• Byłem bardziej zestresowany niż zwykle, miałem niższy próg odporności na stres.
• Byłem bardziej agresywny, miałem trudności w panowaniu nad sobą.
• Czułem się wypalony i pusty.
• Byłem ciągle niewytłumaczalnie zmęczony.
• Byłem bardziej rozdrażniony, niespokojny, sfrustrowany.
• Miałem trudności z podejmowaniem zwykłych, codziennych decyzji.
• Miałem problemy ze snem: spałem za dużo / za mało / niespokojnie, miałem trudności
z zasypianiem / wcześnie się budziłem.
• Szczególnie rano miałem uczucie lęku, niepokoju, trwogi.
• Spożywałem nadmierną ilość alkoholu lub leków, by się uspokoić, zrelaksować.
Wyżywałem się, ciężko pracując, dużo ćwicząc (bieganie, siłownia), przejadałem się
lub mało jadłem.
• Czy sądzisz, że twoje zachowanie zmieniło się w taki sposób, że ani ty, ani inni nie
poznają cię i trudno jest im z tobą wytrzymać?
• Czy czujesz, że inni postrzegają cię jako ponurego, pełnego negatywnych myśli lub
będącego w złym stanie?
• Czy ty lub inni stwierdziliście, że masz tendencję do większego użalania się na sobą,
skarżenia się lub bycia godnym współczucia?
• Czy w twojej rodzinie pochodzenia istnieje (istniała) tendencja do uzależnień, depresji,
przygnębienia, prób samobójczych lub skłonność do niebezpiecznych zachowań?

Jeśli odczuwasz podobne objawy i na większość pytań odpowiedziałeś twierdząco, pomyśl o

konsultacji z lekarzem psychiatrą na temat stanu twojego zdrowia.

67
ROZDZIAŁ IV [PSYCHOTERAPIA]

68
Skoro depresję skutecznie leczymy farmakologicznie, to do czego potrzebna jest
psychoterapia?

Wygodniej chodzić na dwóch nogach niż na jednej. Warto wyeliminować wszystkie składowe
choroby. Psychoterapia w depresji służy również profilaktyce nawrotu. Daje pacjentowi
narzędzia, które może wykorzystać w przyszłości w różnych trudnych sytuacjach, których
zapewne nie zabraknie. Warto w nią zainwestować choćby dlatego, żeby lepiej poznać siebie.
Depresja tak jak każdy kryzys może być też szansą, uświadomić nam coś. Paradoksalnie dzięki
niej możemy stać się dojrzalszymi ludźmi, choć jednocześnie każdy jej epizod jest stanem
uszkadzającym mózg.

Wracam do mojego doświadczenia i słów, które usłyszałem od psychiatry na pierwszej

wizycie. Czy terapia może być ryzykowna w epizodzie ostrej depresji?

Tak, ale też ostra depresja może uniemożliwić proces terapeutyczny i w rezultacie zniechęcić
pacjenta do dalszej pracy z psychoterapeutą. Pamiętajmy, że depresja ma wpływ na naszą
percepcję świata nie tylko zewnętrznego, ale również wewnętrznego. Pacjent obciążony
zaburzeniem depresyjnym ma gorszy wgląd w siebie lub nie ma go wcale, a to jest niezbędne
w psychoterapii. Czasem terapia służy również temu, żeby przepracować samą depresję, która
bywa wstydliwym i zwyczajnie trudnym doświadczeniem.

Lepiej zatem z niej skorzystać. Choćby przez chwilę.

Moja odpowiedź jest taka sama jak w odniesieniu do leków: może pan nie skorzystać, a może
pan skorzystać. Czy jednak warto pozbawiać się dodatkowej szansy? Każdy odpowiada
indywidualnie na to pytanie, ale to zestawienie jest wiarygodne.

A w jakich sytuacjach odradzałbyś podjęcie terapii?

69
W takich jak ta, którą przytoczyłeś. Gdy pacjent nie ma jeszcze siły i odpowiedniej motywacji.
Ale odradzałbym tylko czasowo, by go ustabilizować lekami. W ogóle dwa niezbędne elementy
skutecznej terapii to, po pierwsze, motywacja do podjęcia leczenia, a po drugie, pewien wgląd
w siebie. Oba są zaburzone tym bardziej, im silniejsza jest depresja, i oba zależą od pacjenta.
Nie da się ich narzucić z zewnątrz.

Do pierwszej wizyty u terapeuty należy się przygotować w podobny sposób jak do wizyty
u psychiatry?

Nie, nawet odwrotnie – odradzałbym jakieś specjalne przygotowanie. Dobrze jest jakoś sobie
nazwać to, czego oczekujemy, z czym mamy problem. Bardzo ważna jest jednak
spontaniczność. Terapeuta interpretuje nie tylko to, co pacjent mówi, ale również to, o czym
milczy. Pytam czasami zaczepnie, gdy milczenie się przedłuża, co jest w tym milczeniu? Bo to
milczenie też jest o czymś.

Pacjent może przyjść i przez godzinę milczeć? W końcu to jego czas i pieniądze.

Staram się jakoś pomagać i delikatnie ośmielać pacjenta, ale ma prawo i do milczenia. Mówię
na przykład: „Wydaje mi się, że coś próbuje się z pana wydostać”. To otwierające, ale nie
atakujące.

Czy takie milczenie może być terapeutyczne?

Niektórzy terapeuci wyróżniają sześćdziesiąt rodzajów milczenia, a niektórzy sto dwadzieścia.

O jakie milczenie pytasz? Milczenie pacjenta również należy zinterpretować.

Kto decyduje o temacie sesji?

Na początku psychoterapeuta stara się dowiedzieć jak najwięcej o pacjencie i kontekście, w

jakim żyje, zdecydowanie częściej o coś pyta, coś proponuje. Później jego rolą jest podążać za
pacjentem, a nie biec przed nim. To przyjęcie go takim, jakim jest w danej chwili, rodzi
zaufanie, wzmacnia poczucie wartości pacjenta.

Psychoterapeuta głównie słucha?

70
Tak. Co nie oznacza, że nie jest zaangażowany. Słucha i „czyta” pacjenta, również to, co on
przekazuje w sposób niewerbalny. Terapeuta nie jest coachem, katechistą, moralistą,
policjantem. Jest ekranem odzwierciedlającym pacjenta. Już samo powiedzenie komuś o
doświadczanym lęku może sprawić, że lęk się zmniejszy. Pacjent słyszy sam siebie dzięki temu,
że terapeuta go nie przegaduje. To mit, że „gada się jak do ściany”, psychoterapeuta słucha,
aby później odpowiednio zareagować. Choćby psychoedukując pacjenta, przekazuje mu cenne
informacje.

Warto obnażać i nazywać lęki. Co może się stać, jeśli pokażemy przed terapeutą naszą słabość?
Ziemia będzie się kręcić dalej wokół swojej osi, a woda w Wiśle będzie płynąć.

Jaka jest różnica między psychologiem a psychoterapeutą?

Nie każdy psycholog jest psychoterapeutą. Różni się ścieżka wykształcenia takich osób. To, że
chodzę do psychologa i sobie o czymś rozmawiamy, nie oznacza, że uczestniczę w
psychoterapii. Zachęcam, żeby to sprawdzać. To bardziej konsultacje doraźne, dyplomowany
psycholog sam z siebie może być takim wsparciem w trudnych sytuacjach. Bywa bardzo
pomocny. Niemniej jeśli ktoś chce podjąć psychoterapię w określonym nurcie, przepracować
określone rzeczy i uzyskać pozytywny, trwały wynik, powinien wybrać psychoterapeutę.

Niestety polskie prawo nie określa ustawowo zawodu psychoterapeuty, a w związku z tym
każdy może zrobić jakiś tam kurs i się nim ogłosić. Przy poszukiwaniu psychoterapeuty
zwróćmy uwagę na dyplomy, kursy, szkolenia, przynależność do stowarzyszeń i gremiów
zawodowych.

Internet jest pełen psychologicznego coachingu, który ma niewiele wspólnego z wiedzą

medyczną i psychologiczną.

Właśnie. Dlatego ważne jest, jaki kto ukończył kurs psychoterapeutyczny, przez kogo
organizowany, jakie ma uprawnienia zawodowe w tym zakresie, czy podlega superwizji.
Oczywiście taki kurs może zrobić również ktoś, kto nie jest psychologiem, ale trzeba sobie
zdawać sprawę z tego, że jest on długotrwały i kosztowny. To gwarantuje też profesjonalizm.

Jak zatem wygląda szkolenie psychoterapeutów?

71
Żeby zostać psychoterapeutą z prawdziwego zdarzenia, trzeba skończyć czteroletni lub
pięcioletni kurs, który wiąże się z podjęciem własnej terapii, trwającej minimum trzysta godzin,
czyli około trzech lat. Zdobywanie certyfikatu to następnych kilka lat.

Terapia własna? Dlaczego?

Psychoterapeuta powinien mieć własne doświadczenie psychoterapii, musi odkryć na sobie, na

czym ten proces polega. Inaczej nie pomoże pacjentowi, nie przebrnie z nim przez kolejne etapy
psychoterapii. Nie zrozumie tego, co odczuwa pacjent.

Jest wiele różnych uwarunkowań branych pod uwagę przy kwalifikowaniu kandydatów i
kandydatek. Psychoterapeutą może zostać socjolog, pedagog, pielęgniarka, lekarz, ksiądz,
osoby o bardzo różnym backgroundzie. Ocenia się u nich różne rzeczy, na przykład parametry
osobowościowe. To żmudny proces. Dodatkowo każdy nurt ma swoją ścieżkę edukacji, a jest
ich dużo, ponad trzysta. Choć my kojarzymy głównie cztery, które są najczęściej
wykorzystywane. Warto zapytać, w jakim nurcie ktoś działa. Spotkałem na przykład
terapeutów, którzy działali w nurcie szamańskim, do czego jestem sceptycznie nastawiony.

Które uznane przez naukę nurty są najważniejsze? Opisz je.

Nurt psychodynamiczny wywodzi się z pewnych koncepcji psychoanalitycznych i pracuje

głównie na emocjach. Nurt poznawczo-behawioralny odnosi się do schematów poznawczych i
myśli. Wiąże się na przykład z przerabianiem pewnych scenariuszy, ćwiczeń z pacjentem. Jest
jeszcze nurt zwany humanistycznym (w tym egzystencjalny, w którym dominuje relacja z
pacjentem i szukanie sensu w jego życiu). I nurt systemowy, który pracuje nie na jednym
pacjencie, a na całym systemie, na przykład na parze czy rodzinie. Tak to wygląda w wielkim
skrócie.

One są zamknięte same w sobie, czy zdarzają się hybrydy i wzajemne zapożyczenia
narzędzi?

W ramach integracji możliwe jest ich przenikanie się. Uważa się, że niezależnie od tego, z
jakiego nurtu ktoś skorzysta, ostatecznie cele są bardzo podobnie osiągane. Nurt ma znaczenie
i nie ma znaczenia – można by powiedzieć. Jego wybór jest najistotniejszy z punktu widzenia
samego pacjenta. Zależy od tego, co chce przepracować i w jakiej formie najlepiej się poczuje.

72
Ale wiemy, jak to jest: każdy będzie najbardziej chwalił swoje podwórko. Warto docenić je
wszystkie, bo przynoszą nam sporo wiedzy o człowieku.

W jakim nurcie ty pracujesz?

Prowadzę psychoterapię w nurcie psychodynamicznym.

A jak wybrać dobrego psychoterapeutę? Powierzchowność też jest ważna?

Oczywiście. Zwłaszcza że w pewnym momencie każdej terapii występuje coś takiego jak
przeniesienie. W osobie terapeuty kumulują się nasze trudne emocje, widzimy w nim osoby, z
którymi chcemy jakoś naprawić relacje. Dlatego to ważne, żeby poczuć się bezpiecznie w
relacji z samym terapeutą.

Bywa tak, że ktoś jest zupełnie z innej bajki, jakoś nam nie pasuje od pierwszej chwili, i wtedy
można szukać kogoś innego. Nikt nam tego nie zabroni. Dzisiaj każdą informację o terapeutach
można też zweryfikować w dosyć prosty sposób w internecie, poczytać opinie, zobaczyć, jak
ktoś wygląda, jakie ma wykształcenie, jak długo zajmuje się psychoterapią. Można również
zapytać swojego psychiatrę, czy nie może kogoś polecić. Mnie czasem pacjenci pytają i
polecam tych, o których wiem, że spełniają wszystkie wymogi jakości.

Do tych najlepszych specjalistów są długie kolejki.

Dobry terapeuta nie zawsze ma miejsce, czasem się czeka. Jeśli to czekanie będzie trwać
maksymalnie pół roku, warto to zrobić. Ono samo w sobie nawet może być czynnikiem
leczącym, preludium do procesu terapeutycznego, oswajaniem się z nim. Można też umówić
się z psychoterapeutą w taki sposób, że na razie nas skonsultuje, a sesje rozpocznie na przykład
za trzy miesiące. I pacjent grzecznie czeka, o ile może oczywiście. Wszystko zależy od stanu
pacjenta. Najlepiej jest, kiedy psychoterapię rozpoczyna już pacjent ustabilizowany lekami
antydepresyjnymi. Wtedy nie musi się obawiać czekania. A na dobrego psychoterapeutę warto
poczekać, bo potrzeba pewnego „zakochania”, by proces terapeutyczny był skuteczny.

Zakochanie w terapeucie? Brzmi podejrzanie. Pamiętaj, że mówisz do mężczyzn.

73
Nie chodzi o zakochanie romantyczne. Mam na myśli rodzaj relacji, jaka wytwarza się na
przykład pomiędzy niemowlęciem a matką. Musi dojść do pozytywnego przeniesienia.
Zostawmy metafory, żeby nie straszyć. Psychoterapeuta musi budzić pozytywne emocje,
zaufanie. Bo terapia bywa też trudnym doświadczeniem. Prędzej czy później dojdzie do oporu
wobec niej. To oczekiwane, bo ona sama zresztą jest pracą na oporze pacjenta. I wtedy istotne
jest, na ile wciąż będziemy ufać psychoterapeucie. Dlatego musi się w relacji stać dla nas kimś
ważnym. Ja o tym uczciwie mówię podczas terapii.

O tym, że przyjdzie taki czas, że staniesz się wrogiem pacjenta?

Ja się nim nie stanę, ale on może mnie tak postrzegać, bo będzie miał w sobie opór. Freud
początkowo opracował koncepcję, w której pojawienie się oporu było zakończeniem terapii.
Ale nawet on zweryfikował swoje poglądy i uznał opór za coś wartościowego, istotnego w
dalszym procesie.

O czym taki opór informuje pacjenta i terapeutę?

Najczęściej o tym, że dotknęliśmy czegoś istotnego. To może być lęk przed czymś, ale może
też być, i często jest, etapem, w którym pacjent zyskał wgląd w swoje mechanizmy. Czuje
wewnętrzną niezgodę, ale jeszcze nie umie tych mechanizmów zmieniać, modyfikować.
Zyskiwanie świadomości o sobie, o tym, jak reagujemy, nie jest olśnieniem, które wszystko
zmienia. Dopiero wtedy możemy powoli się uczyć, jak coś naprawiać. Przypomina to jazdę
samochodem w Wielkiej Brytanii. Jeśli pochodzimy z Europy kontynentalnej i całe życie
jeździliśmy prawą stroną, to nie nauczymy się od razu jeździć zgodnie z ruchem lewostronnym.
Będziemy robić to ostrożnie, popełniać błędy. Pojedziemy czasem lepiej, czasem gorzej, a
nauka nowych mechanizmów potrwa. Możemy się obrazić na siebie, na innych kierowców i
zrezygnować albo cierpliwie uczyć się dalej.

Jakie uniki stosują pacjenci, by nie dotykać tego, co ważne? Jaką ekspresję ma ten opór?

Spóźnianie się na terapię to jedna z najczęstszych reakcji. Przekładanie wizyt z powodu innej
nagłej choroby. Milczenie, znudzenie, zmęczenie, zagadywanie terapii i zbytnie skupianie się
na szczegółach. Dewaluacja psychoterapeuty. To wszystko nieświadome reakcje stosowane po

74
to, aby nie mówić o swojej złości lub smutku. To może być też element ochrony przed
zranieniem i trudnymi emocjami.

A to, czego psychoterapeuta nie widzi?

Stosowanie używek: alkoholu, papierosów, marihuany, pornografii. Pacjent wraca z terapii i

„musi” odreagować. To też zdradza napięcie i opór. Może sobie coś substytuować tym
mechanizmem. Ale to może się ukrywać również za dobrymi nawykami, na przykład
bieganiem, siłownią, pływaniem. Chodzi o mechanizm neutralizowania emocji. Pacjent
„zalewa” sobie mózg dopaminą.

A jakie znaczenie ma osobowość terapeuty? Czy jego indywidualność wpływa na techniki

terapeutyczne i narzędzia?

Niektórzy uważają, że liczy się tylko osobowość terapeuty. Inni, że sama relacja z pacjentem
niezależnie od tego, jakie metody się stosuje, już przynosi efekt leczniczy. Ja jestem zdania, że
wszystko ma znaczenie i zmienia się na różnych etapach procesu terapeutycznego. Między
pacjentem a terapeutą musi być flow, by zawiązało się pewne przymierze.

Już na początku mówię pacjentom, których zachęcam do psychoterapii, że pierwsze trzy

spotkania to konsultacje wstępne. To jeszcze jest czas, w którym można bez żadnego poczucia
winy zrezygnować z terapii, szukać innego terapeuty. One są po to, żeby zarówno pacjent, jak
i terapeuta zorientowali się, o co chodzi, co jest problemem, czy mogą nad nim razem pracować.
Terapeuci również specjalizują się w pewnych obszarach, ktoś jest lepszy w leczeniu zaburzeń
osobowości, ktoś w leczeniu zaburzeń nastroju, a jeszcze ktoś inny wyspecjalizował się w
zaburzeniach odżywiania lub w depresji mężczyzn. Te pierwsze spotkania są po to, żeby
pacjent mógł się zorientować, czy to jest osoba, przy której czuje się na tyle bezpiecznie, by
móc się otworzyć i mówić o wszystkich rzeczach. Nawet o tych, które uchodzą za trudne,
zawstydzające czy zagrażające.

To przyspiesza leczenie?

Im bardziej pacjent się otworzy, tym praca będzie głębsza. Jeśli się nie otworzy, to będzie
bardzo powierzchowna, bo terapeuta może pracować tylko na materiale, który wnosi pacjent.
Oczywiście jest on wnoszony różnymi drogami, werbalnie i niewerbalnie. To, czego pacjent

75
nie wniesie, pozostaje nieprzepracowane. Na pierwszych spotkaniach trzeba samemu wybadać,
czy terapeuta jest osobą, z którą chcę pracować. Jeśli nie, to należy poszukać kogoś innego.

To szukanie czasami nie ma końca.

Jeśli pacjent pójdzie do sześciu terapeutów i wszyscy będą źli, to znaczy, że na dzień dobry ma
jakieś negatywne przeniesienie i jest to raczej problem po jego stronie.

Wspomniałeś, że istotne przy wyborze psychoterapeuty jest to, czy podlega superwizji. Na
czym ona polega i dlaczego jest tak ważna?

Superwizja jest elementem bezpieczeństwa psychoterapii. W relacji pacjent–terapeuta dzieją

się różne procesy nieświadome, które mogą zostać niezauważone przez terapeutę. Nawet jeśli
on ma wgląd w siebie, nie jest w stanie wszystkiego wyłapać, bo na tym właśnie polega
nieświadomość (dawniej zwana podświadomością). Terapeuta jako człowiek również ma
mechanizmy obronne. I ważne jest, żeby to omówić z kimś trzecim, kto może z innej
perspektywy spojrzeć na to, co dzieje się w relacji pacjent–terapeuta, i zauważyć pewne
procesy, które mogłyby niekorzystnie wpływać na psychoterapię.

Superwizję przeprowadza się wyrywkowo, czy dotyczy ona każdego pacjenta?

To zależy od przypadku. Na przykład pacjent psychotyczny będzie wymagał częstszej

superwizji niż pacjent, nazwijmy to, neurotyczny, bo skala tego zaburzenia jest zupełnie
nieporównywalna. Superwizja jest też zależna od tego, co w tym procesie się dzieje. Jeżeli na
przykład terapeuta zauważa, że z jakichś powodów za bardzo lubi pacjenta albo że złości się na
niego, to powinien sam zgłosić taki przypadek do superwizji. Odkryć ukryte powody, jeśli
istnieją.

Superwizja ma formę rozmowy, terapii?

Poniekąd. Terapeuta, żeby móc leczyć swojego pacjenta, musi niejako sam się zaburzyć.
Chodzi o to, żeby w jakiś sposób wejść w doświadczenie pacjenta i je wyprostować. Wychodzą
z tego razem. Stąd też superwizja, albo nawet poddawanie psychoterapeuty krótkotrwałym
terapiom, jest elementem dbania o siebie i o pacjenta.

76
Zaburzyć się? Rozwiń tę myśl, żeby nie pozostawić wątpliwości.

Terapeuta powinien wejść w głębokie procesy, które przeżywa pacjent. Podam ci przykład.
Miałem pacjenta z epizodem psychotycznym nasiąkniętym treściami religijnymi. Wydawało
mu się, że jest trzynastym apostołem kreowanym na kardynała. Po każdej z takich regularnych
sesji miałem w nocy intensywne sny, w których przerabiałem i analizowałem treści, o których
usłyszałem od pacjenta. Raz śniło mi się nawet, że również zostałem kardynałem. Po
przebudzeniu pomyślałem jednak, że jeden kardynał Krajewski już jest i w zupełności
wystarczy. Skorzystałem wtedy z superwizji, podczas której mój superwizor przypomniał mi o
ważnym aspekcie. W trakcie psychoterapii aparat psychiczny pacjenta w psychozie i terapeuty
zlewają się w całość. Terapeuta przyjmuje problemy pacjenta, przepracowujeje i zwraca
pacjentowi możliwość poprawnego ich przeżycia. To się właśnie wydarzyło. Pacjent, który jest
w ostrej psychozie, nie ma marzeń sennych. To ja śniłem za niego, by zwrócić mu w terapii
zdolność śnienia i wyprowadzić go z psychozy. W psychoanalizie mówimy, że terapeuta
alfabetyzuje beta-elementy pacjenta (używając języka Wilfreda Biona).

Jakie jeszcze cechy prócz empatii powinien mieć dobry psychoterapeuta?

Ciekawość, ciekawość świata i drugiego człowieka. To jest coś innego niż empatia i
współodczuwanie. Ciekawość, czyli podążanie za pacjentem, za jego światem, odkrywanie go.
To się wiąże z inną jeszcze właściwością – trzeba swój własny świat, sposób jego przeżywania
i rozumienia zawiesić na kołku. To, co ja uważam za prawdziwe i ważne, niekoniecznie jest
takie dla pacjenta.

Również osądy moralne?

Zwłaszcza osądy moralne. To dotyczy obu stron. Mówię pacjentowi, żeby starał się nie oceniać
siebie pod kątem moralności, tylko tę moralność zawiesił na jakimś wieszaku na chwilę. Nie
dlatego, że ona nie jest ważna. Chodzi o to, że jeśli włączy się ocena, zanim rozpocznie się
rozumienie mechanizmu, który doprowadza do takiego, a nie innego zachowania, to zablokuje
nam wgląd. W związku z tym na czas sesji odstawienie tej oceny moralnej jest konieczne.
Psychoterapeuta nie jest od tego, żeby mówić, czy robimy coś źle albo dobrze, ale by
zastanowić się, jak doszło do tego, że coś się w ogóle wydarzyło. Dopiero kiedy jest pełne

77
zrozumienie mechanizmu i wola wypracowania nowego, pacjent może to skonfrontować z
wyznawanymi wartościami i powiedzieć, jakiego efektu oczekuje.

Możesz podzielić się jakimś przykładem takiego działania dla dobra pacjenta?

Moi pacjenci są bardzo różni i przychodzą z różnymi problemami. Moim zadaniem jako
psychoterapeuty, a także psychiatry, nie jest ocenianie ich pod względem moralnym, ale takie
działanie, które sprawi, że choroba w swojej ekspresji nie będzie dla nich zagrożeniem. Proces
leczniczy trwa długo, farmakoterapia i psychoterapia wymagają czasu. Jeden z moich dawnych
pacjentów miał zaburzenie dwubiegunowe. Po okresach depresji występował u niego okres
manii, w którym nad sobą nie panował. Objawiało się to nadmiernym libido, zdradzał żonę.
Wiedząc o tym, przepisałem mu leki PrEP, chroniące przed ekspozycją na wirusa HIV. Podczas
spotkań pracowaliśmy nad tym, ale w chwili, kiedy stanowił zagrożenie dla siebie i bliskich,
mogłem tylko zminimalizować ryzyko, ustrzec go przed konsekwencjami, których w epizodzie
manii nie był do końca świadomy. Ważne było uświadomienie mu, że nie może przerywać
leczenia, bo to skończy się nawrotem.

Innym razem konsultowałem księdza w depresji. Przez wiele lat był aktywny seksualnie, zaraził
się wirusem HIV. Moją rolą było mu towarzyszyć i pomóc, a nie oceniać. Żaden specjalista nie
jest wszechwiedzący. W ocenie moralnej zawierają się również nasze indywidualne stereotypy.
Psychoterapeuta, który się im poddaje, zamyka się na pacjenta.

Zadaniem terapeuty jest raczej wyciągać człowieka ze schematów, niż w nie wpędzać?

Tak, zdecydowanie!

To wszystko zawiera się w kodeksie etycznym zawodu psychoterapeuty i daje pewność, że

terapeuta nie będzie wpływał na poglądy i wartości pacjenta?

Terapia, dlatego że zwiększa świadomość, zwiększa też wolność, bo dopóki jesteśmy

nieświadomi, że rządzą nami pewne mechanizmy, jesteśmy ich niewolnikami. W terapii chodzi
o to, żeby właśnie jak najwięcej ich sobie uświadomić. Ale co pacjent potem z tym zrobi, to już
jest jego sprawa, jego życie. Powtórzę jeszcze raz: im większa świadomość, tym większa
wolność. Terapeuta tej wolności nie może niszczyć – ma ją poszerzać. Dlatego nie należy bać
się terapii, ona nie może być w żadnej mierze manipulacją.

78
Terapeuta w czasie trwania kontraktu działa w całkowitej poufności. To znaczy, że wszystko,
o czym mówimy w czasie sesji, jest w tej sesji zamknięte. Nie wychodzi poza gabinet
terapeutyczny. Są pewne odstępstwa od tej reguły, jak wspomniana superwizja, ale podczas
niej nie podaje się imienia, nazwiska ani innych szczegółów, które mogłyby wskazywać, kto
jest pacjentem. To po prostu pacjent X, na przykład mężczyzna w wieku 35 lat, z
wykształceniem wyższym – w ten sposób jest opisywany.

Do wyjątków należy również stan bezpośredniego zagrożenia życia, prawda?

Tak. Swojego lub cudzego. Użyję drastycznego porównania. Wybacz, ale chcę, żeby to było
jasne. Jeśli pacjent powie mi na przykład, że ma zamiar zabić swoją matkę, i nie jest to
wyłącznie fantazja wynikająca z procesu terapeutycznego, ale istnieje realne ryzyko, że to
zrobi, to mam ustawowy obowiązek zgłosić ten fakt organom ścigania. Jeśli natomiast w trakcie
terapii ktoś mi powie, że kogoś zamordował, że to fakt dokonany, to nie mam takiego
obowiązku i to jest objęte tajemnicą terapii. Wszystkie przestępstwa, które pacjent popełnił i o
których opowiada, nie tylko nie mogą zostać wyjawione, ale również odnotowane w
dokumentacji. Są objęte absolutną tajemnicą lekarską.

Fantazja o zabiciu własnej matki?

To znaczy, że kontaktuje się z wściekłością, wrogością i impulsami wobec obiektu

pierwotnego. Wszyscy coś takiego w sobie mamy i tak to definiuje język psychoanalizy.

Reagujesz w momencie, w którym możesz temu zapobiec, tak?

Muszę. Terapeuta nie może być sojusznikiem zbrodni.

A co, jeśli to pacjent padł ofiarą przestępstwa, na przykład przemocy seksualnej jako
dziecko?

Również muszę to zgłosić, zobowiązuje mnie do tego nowelizacja Kodeksu karnego z 2017
roku. Ale ten obowiązek nie dotyczy tylko terapeutów, ale w ogóle każdego, kto wejdzie w
posiadanie takiej wiarygodnej wiedzy. Wielu terapeutów sprzeciwia się temu prawu. Ja należę

79
do tych, którzy widzą w tym działanie w interesie pacjenta i zgłaszają takie przypadki. Ważne
jest jednak, żeby pacjent też o tym wiedział.

Przede wszystkim dlatego, że sprawca może dalej stanowić zagrożenie. Tu nie chodzi o zemstę.
Motywem działania jest to, że taki człowiek może być groźny. Wiele zgłoszonych przeze mnie
spraw to potwierdziło. Ten mechanizm prawny służy zapobieganiu.

Jak reagują pacjenci? Co, jeśli się sprzeciwiają?

To jest rzeczywiście bardzo trudne. Ale rolą terapeuty jest wytłumaczyć, że pacjent cierpi z
tego powodu. Rozmawiamy o tym. Są też tacy, którzy ostatecznie odczuwają pewną ulgę, bo
sami nie byli w stanie tego zgłosić. Dotyczy to głównie spraw, w których sprawcą był ktoś z
bliskiej rodziny, i pozostaje lęk, że ujawnienie tego uderzy w rodzinę.

Pewne ograniczenia zasady poufności istnieją, dlatego o nich mówimy, żeby pacjent nie poczuł
się oszukany. Ale ta zasada sama w sobie jest bardzo silna i naprawdę możemy czuć się
bezpieczni w trakcie psychoterapii.

Czym jest kontrakt terapeutyczny?

Kontrakt nie jest spisanym dokumentem. To nie jest umowa z gazownią, tylko ustne ustalenie
celów i zasad terapii, w tym tego, jak często mają się odbywać sesje, jak długo mają trwać, ile
mają kosztować. Zasady psychoterapii są omawiane z pacjentem i po zawarciu kontraktu
obowiązują przez całą terapię lub do czasu ich zmiany zatwierdzonej przez obie strony.
Zawiązuje się go najczęściej na trzeciej lub czwartej wizycie, kiedy mamy już pewność, że
chcemy współpracować z konkretnym terapeutą.

Rozumiem, że umawiamy się na konkretny proces. Czy kontrakt zawiera jakieś inne
ustalenia poza harmonogramem leczenia?

Na przykład zalecenie, by pacjent w czasie trwania psychoterapii, o ile to jest możliwe, nie
podejmował ważnych życiowych decyzji. A jeśli ma to zrobić, to niech je omówi w trakcie
sesji. Terapeuta nie powie mu, co ma wybrać, nie zaatakuje jego wolności, dojrzałości ani
dorosłości. Chodzi o to, aby pacjent miał świadomość, że pewne decyzje mogą wynikać z
procesu terapeutycznego.

80
O jakich decyzjach mówimy?

Na przykład nie powinien podejmować decyzji o rozstaniu się z życiowym partnerem albo o
zmianie pracy, czyli takich, których konsekwencje będą znaczące. Nie zawsze to jest możliwe,
bo czasem terapia może trwać dwa, trzy lata. Chodzi bardziej o to, żeby nie okazało się, że
mężczyzna kontaktuje się z jakąś pierwotną złością na matkę i zamiast przerzucić ją na
terapeutę, przerzuca ją na swoją życiową partnerkę i się z nią rozstaje. Albo kontaktuje się ze
złością na swojego ojca, przerzuca ją na szefa i zwalnia się z pracy. Terapeuta chroni pacjenta
przed impulsywnym i nieświadomym działaniem.

Trudno poznać czyjeś wnętrze i dotrzeć do sedna, jeżeli ktoś co chwila dokonuje
przemeblowania.

Można sobie zdezorganizować lub nawet zniszczyć życie, jeśli będą to zachowania związane z
przeniesieniem. Wpłynie to też negatywnie na sam proces terapeutyczny. Nie oddajesz w ręce
terapeuty władzy nad swoim życiem. To zasada, która mówi jedynie: zanim podejmiesz
decyzję, omów ją z terapeutą. Ostatecznie terapeuta nie powstrzyma cię przed zmianą pracy
czy rozstaniem. To nie jest jego rola.

Mówisz, że to z troski o pacjenta, a jednak czuję wobec tego dystans. Brzmi to sekciarsko.

W terapii na pewno chodzi o to, żeby coś w życiu zmienić, ale nie zawsze zewnętrznie, na
przykład sposób przeżywania relacji i wydarzeń. Chodzi o zmianę, którą pacjent wprowadza w
sposób świadomy i wolny. Podkreślam raz jeszcze: terapeuta nie może pacjentowi powiedzieć,
co ma robić. Byłby to atak na wolność, dorosłość i dojrzałość pacjenta oraz poważnie złamanie
kodeksu etycznego. Terapeuta nie ma patentu na życie pacjenta, a pacjent ma, bo to jest jego
życie. Mój światopogląd nie może być przenoszony na światopogląd pacjenta, to byłoby
właśnie manipulacją i sekciarstwem.

Bywają pacjenci, którzy chcą, byś nimi pokierował?

81
Zdarzają się zakusy, by oddać ster terapeucie. Zwłaszcza wtedy, kiedy chcemy mieć ciastko i
zjeść ciastko, nie potrafimy podjąć dojrzałej decyzji. Pacjent mówi na przykład tak: „Mam
żonę, ale mam też kochankę. Co robić?”.

Pierwsza reakcja większości: wracaj do żony.

Psychoterapeuta nie powinien tak mówić. W ogóle nie powinien mówić: wybierz to czy tamto.
Na to pozwala sobie przyjaciel lub ktoś z rodziny. Ja natomiast mogę tylko pokazać możliwe
wybory, spróbować zarysować ich konsekwencje, i robię to wspólnie z pacjentem. Terapeuta
pokazuje zakres wolności, ale tej wolności nie może zaatakować, nie może pacjentowi
powiedzieć, co ma robić. I to jest absolutnie podstawowy paradygmat. Jeżeli pacjent
zauważyłby, że terapeuta jest dyrektywny i próbuje mu mówić, co ma robić, powinien uciekać
z takiej terapii jak najszybciej. To przekroczenie granic.

Pomagasz zatem odkryć pacjentowi ewentualne konsekwencje danego wyboru i to

wszystko? Tylko i aż.

Tak, i trochę oddramatyzować samą decyzję lub sytuację, której towarzyszy lęk przed
przekroczeniem barier. To one powstrzymują pacjenta przed podjęciem decyzji.

Czy płeć terapeuty ma znaczenie przy wyborze?

Ma znaczenie i nie ma znaczenia zarazem. Zawód psychoterapeuty jest dość mocno

sfeminizowany. Na zjazdach zawodowych widzę, że 80 procent to uczestniczki. Zapewne
łatwiej dotrzeć do psychoterapeutki niż psychoterapeuty. Pod tym względem płeć nie ma
znaczenia, liczą się kompetencje.

Dla pacjenta jednak może być to ważny argument, czy rozmawia z mężczyzną czy z kobietą.
Jeżeli w jego życiu nie było ojca, bo rodzice się rozwiedli i ojciec nie utrzymywał kontaktu z
synem, to wówczas sugeruję, żeby poszedł do mężczyzny. Będzie to dla niego korektywne
doświadczenie emocjonalne i w jakiś sposób ten terapeuta, najlepiej starszy, będzie figurą
ojcowską dla pacjenta. Ale wiemy też, że w trakcie psychoterapii terapeuta niezależnie od tego,
jakiej jest płci, bywa przeżywany zarówno jako obiekt macierzyński, jak i obiekt ojcowski. I
niezależnie od płci ten proces będzie postępował.

82
Wydaje mi się, że jeśli jest jakiś duży deficyt albo defekt któregoś z rodziców, to wówczas w
zależności od tego, którego z rodziców to dotyczy, można myśleć o wyborze terapeuty właśnie
tej płci. Większość terapeutów jest jednak zdania, że to nie ma fundamentalnego znaczenia.

Mężczyzna chyba łatwiej zwierzy się drugiemu mężczyźnie ze swoich słabości, zwłaszcza
jeśli dotyczą sfery seksualnej.

Niekoniecznie. Są tacy, którzy wolą o tym mówić z kobietą, bo przy drugim mężczyźnie
włączają się wątki rywalizacyjne. To naprawdę zależy od problemu i każdy ma prawo wybrać
sam, żeby poczuć się dobrze. Powtórzę: liczą się kompetencje. Najczęstsza odpowiedź na
pytania dotyczące pracy z psychiką brzmi: „To zależy”. Jesteśmy w tym zawodzie nauczeni, że
nie ma prostych i jednoznacznych odpowiedzi.

Od razu widać, że rozmawiam teraz bardziej z psychoterapeutą niż z psychiatrą.

Psychiatria też lubi to stwierdzenie. Nie warto szufladkować świata. Rzeczywistość jest dalece
bardziej skomplikowana niż proste próby jej objaśnienia. Bez takiego podejścia nie byłoby
postępu w medycynie.

W twoich odpowiedziach pojawia się wątek ojca i matki. Częstym argumentem przeciw
psychoterapii jest stereotyp, że szuka się na siłę winnych we wspomnieniach z dzieciństwa.

To zależy od nurtu, od tego, gdzie szukamy odpowiedzi. Ale relacja z obiektami pierwotnymi,
jak psychoanaliza nazywa rodziców, jest istotna dla naszego rozwoju i konstrukcji osobowości.

Dlatego że to pierwsze relacje, które nas kształtują i programują?

Tak. Czym skorupka za młodu nasiąknie... Dotyczy to również relacji z rodzeństwem, babcią i
dziadkiem, wszystkimi, którzy mają wpływ na nas w tym najwcześniejszym okresie. Ale
rodzice są tu najważniejsi.

Mamy z nimi więź cielesną. Zwłaszcza z matką.

83
Absolutnie. Dziecko przecież ssie pierś matki, czuje jej dotyk. Przez pryzmat tych relacji
uczymy się postrzegać świat i w nim funkcjonować. Jeśli mamy jakieś deficyty lub
nieuświadomione mechanizmy, to one mogą mieć swoje źródło w czymś, co przyswoiliśmy już
jako dziecko. Mitem jest rozgrzebywanie przeszłości dla samej przeszłości, szukanie w niej nie
wiadomo czego. To trzeźwe spojrzenie, jak to rzutuje na mnie teraz.

Niestety istnieje spore ryzyko, że traumy będziemy odtwarzać i powielać przez resztę życia.
Mało tego, przekazywać je dalej. Wspomniany już wcześniej przeze mnie Richard Rohr,
zajmujący się męską duchowością, jest autorem powiedzenia, które bardzo mi się podoba:
„Cierpienie, które nie jest transformowane, ulega transmisji”. Jeśli nie zmierzymy się ze złem,
jakie nas spotkało, najprawdopodobniej przekażemy je innym, naszym dzieciom, ludziom,
którzy są blisko nas w życiu. Terapia służy transformowaniu cierpienia.

Kto i kiedy decyduje o tym, że należy już zakończyć terapię?

To wspólna decyzja terapeuty i pacjenta. Dobrze, jeśli oboje zdają sobie sprawę z tego, że
terapia zmierza już w tym kierunku. Niekiedy pacjent nie chce kończyć terapii, odczuwa strach
przed tym, jak poradzi sobie teraz sam. Dlatego ostatnim etapem terapii jest przygotowanie
pacjenta do rozejścia się naszych dróg. Uświadamianie mu tej sytuacji, oswajanie z emocjami,
jakie w nim rodzi. Powinno to trwać przynajmniej trzy miesiące. Podczas tych ostatnich sesji
pacjent pracuje nad separacją z terapeutą.

Psychoterapeuta nie jest przyjacielem za pieniądze.

Nie. Drogi pacjenta i terapeuty w końcu się rozejdą. Relacja z terapeutą jest protezą relacji,
które tworzymy w rzeczywistości. To wszystko się w tej relacji pokaże i o to chodzi. Dzięki
temu, że się pokaże, będzie można zinterpretować powtarzające się mechanizmy. Jednocześnie
pacjent doświadczy z jednej strony korektywnego doświadczenia emocjonalnego, a z drugiej
pewnej frustracji, która wynika z tego, że relacja z terapeutą nie jest relacją przyjacielską ani
romantyczną, ani erotyczną. Jest relacją, w której są bardzo mocno narysowane granice, których
przekroczyć nie można. Przeżycie frustracji z tym związanej i poradzenie sobie z nią daje
szansę na to, by dojrzeć. Część smutku, jaki przeżywamy, wynika z niezaspokojenia wszystkich
naszych pragnień. W psychoterapii uświadamiamy sobie te deficyty oraz to, że one nigdy nie
zostaną zaspokojone. Musimy po nich przeżyć żałobę, opłakać je, a potem odbić się od tego.
Dopiero wtedy zaczynamy nowe życie.

84
Żałobę?

Było, minęło, już nie wróci. Jest tu i teraz; nie mamy już wpływu na przeszłość, ale mamy
wpływ na teraźniejszość.

Jakie fantazje mają pacjenci na temat psychoterapeutów? Czy one są normalne?

Pojawią się, a nawet są oczekiwane w terapii. Te fantazje podlegają interpretacji i są ważną

informacją o deficytach. Nie należy się ich bać, należy o nich mówić. To projekcje pragnień
pacjenta. Jednocześnie terapeuta nie odsłania się ze swoimi emocjami. Jest przecież również
człowiekiem, przeżywa różne emocje i je analizuje, ale ich nie ujawnia pacjentowi. W tym
kierunku to nie działa i nie powinno. Dlatego ta relacja od początku jest skośna. No może poza
niektórymi nurtami humanistycznymi, gdzie rodzą się quasi-przyjaźnie, ale to wciąż nie są
prawdziwe przyjaźnie.

W relacji z terapeutą trzeba odkryć pewne mechanizmy, uświadomić je sobie, a następnie

zmienić te, które są niefunkcjonalne, na inne, bardziej dojrzałe, i zastosować je w relacjach z
innymi osobami. Dlatego właśnie relację z terapeutą nazywam protezą relacji.

Relacja z terapeutą jest takim bezpiecznym laboratorium doświadczalnym?

W sposób kontrolowany możemy w niej doświadczyć również problemów w budowaniu

relacji. Psychoterapia jest świadomą pracą z nieświadomością.

Na różnych platformach pojawia się ostatnio sporo filmów i seriali, które dotykają tematu
psychoterapii. Czy możesz polecić jakieś, które twoim zdaniem wiernie pokazują ten
proces, same spotkania?

Polski serial fabularny Bez tajemnic. Pokazuje spotkania z terapeutą różnych osób, to, jak
skonstruowane są sesje i całe terapie. Myślę, że aktorzy świetnie weszli w swoje role. Maciej
Stuhr zagrał wiarygodnie superwizora. Były również wersja amerykańska i inne. Serial cieszył
się dużym powodzeniem.

Polecam też film Nawet nie wiesz, jak bardzo Cię kocham. Prof. Bogdan de Barbaro prowadzi
w nim sesję terapeutyczną matki i córki. Jeśli chodzi o warsztat, to znakomity przykład terapii

85
systemowej. Ja miałem z nim początkowo problem. Złościłem się przez cały film, jak prof. de
Barbaro mógł tak obnażyć sesję terapeutyczną, to, co się dzieje między nim a pacjentkami.
Dopiero pod koniec wyszło na jaw, że to aktorki amatorki, ale tak głęboko i wiarygodnie weszły
w role, że miałem problem z odróżnieniem, co jest fikcją, a co prawdą. I to trzeba dodać, by
pozostać uczciwym: nie są to filmy dokumentalne i w takiej formie nie mogłyby być. We
wspomnianym serialu Bez tajemnic są również wątki dotyczące naruszeń kodeksu etycznego
zawodu psychoterapeuty. Na to trzeba być wyczulonym.

Oglądałeś film Stutz? Hollywoodzki aktor Jonah Hill, który od lat leczy się z zaburzeń
lękowych, zrobił film o swoim psychiatrze. Jest utrzymany w konwencji sesji
terapeutycznej.

Tak. Rzeczywiście ciekawy. Dr Phil Stutz zdradza w nim wiele ze swoich indywidualnych
warsztatowych narzędzi psychoterapii. Ciekawie pokazana jest ich relacja i to, że film skupia
się właściwie na niej. Poleciłem go nawet ostatnio dwóm pacjentom, którzy żyją w takim
ciągłym psychicznym „wzwodzie”. To ich przekonało do przetestowania psychoterapii. Poza
tym ten film daje cenne wskazówki psychoedukacyjne.

Stał się popularny w krótkim czasie i to bez angażowania wielkiej machiny

marketingowej. To pokazuje, że kusi nas zaglądanie za drzwi gabinetu terapeuty.

Bardziej niż o zwykłą ciekawość chodzi chyba o to, żeby zobaczyć, co tam się dzieje, bo sami
myślimy o tym, by się wreszcie skonfrontować z naszymi doświadczeniami i nieświadomością.
Myślę, że filmy, o których wspomnieliśmy, są dobrą odpowiedzią na pytanie, jak wygląda sesja.
Pamiętajmy tylko, że ostatecznie będzie to zależało również od nas jako pacjentów. Mamy na
to wpływ.

86
 [KAPSUŁKA 4]

Jak dobrze wybrać psychoterapeutę? Metoda 5Z

ZWERYFIKUJ – nie tylko opinie pacjentów o danym psychoterapeucie, ale również certyfikat
uprawniający go do prowadzenia psychoterapii, informację, w jakim nurcie pracuje, jakim rodzajem
trudności lub zaburzeń się zajmuje, czy uczestniczy w superwizji. O dobrego psychoterapeutę możesz
zapytać na przykład swojego lekarza psychiatrę.

ZAPISZ SIĘ – na kilka wizyt wstępnych, podczas których będziecie mogli się poznać i sprawdzić, czy
czujesz się w tej relacji bezpiecznie. Zazwyczaj są to trzy wizyty, które jeszcze nie zobowiązują cię do
deklaracji wejścia w terapię. Do spotkań nie musisz się przygotowywać, bądź spontaniczny i szczery.

ZASTANÓW SIĘ – czy w relacji z danym psychoterapeutą czujesz się bezpiecznie, czy potrafisz się
otworzyć, czy nie ma jakichś aspektów, które są dla ciebie przeszkodą, czy odpowiada ci
zaproponowana forma terapii oraz jakie masz wobec niej nieoczekiwania.

ZDECYDUJ – i poinformuj o tym psychoterapeutę. Jeśli z jakichś powodów nie czujesz się dobrze we
współpracy z nim, spróbujcie to omówić. Możesz też poprosić o wskazanie innego terapeuty, którego
mógłby ci polecić.

ZOSTAŃ – wejście w psychoterapię oznacza, że przyjmujcie tzw. kontrakt opisujący waszą relację i
zasady współpracy. To ustna umowa i ważne, by obie strony jej przestrzegały. Istotą jest wzajemne
zaufanie. Jego częścią jest również deklaracja określonej częstotliwości spotkań. Nie rezygnuj z nich
bez omówienia tego z psychoterapeutą.

87
ROZDZIAŁ V [SAMOBÓJSTWA]

88
„Jestem na dworcu kolejowym, za chwilę ma nadjechać pociąg, a ja ze wszystkich sił
walczę ze sobą, aby powstrzymać przerażające pragnienie zbliżenia się do krawędzi
peronu i rzucenia się na tory” – wyznał Winston Churchill swojemu lekarzowi. „Chciałem
zniknąć ze świata sportu, przestać się ścigać, chciałem w ogóle przestać istnieć” – mówił
Michael Phelps podczas konferencji prasowej. Jakimi słowami twoi pacjenci mówią, że
chcieliby odebrać sobie życie? Jak to komunikują?

Bardzo różnie. Czasem kryje się to za słowami: „Nie mam siły do życia”. Czasem mówią
bardziej wprost: „Gdybym zniknął, zniknęłyby wszystkie problemy”. Ale pacjent, który już
szuka pomocy, raczej nie zaczyna swojej opowieści od myśli i tendencji samobójczych. Bo
mówimy tu o dwóch różnych rzeczach. Tego raczej nie widać w początkowej narracji i pojawia
się często dopiero wtedy, gdy zapytam.

Pytasz wprost? „Czy chce się pan zabić?”

Bardziej subtelnie, ale wprost. Na każdej konsultacji niezależnie od tego, z jakim pacjentem
mamy do czynienia, powinniśmy zapytać o myśli samobójcze. Niedotknięcie tego tematu,
nieotwarcie wątku, jest błędem w sztuce. Ale nie zaczynam od tego pytania.

Pacjent, który szuka pomocy, jest już na wejściu w lepszej sytuacji niż niepacjent?

Zakładam, że pacjent, który szuka pomocy, ma w sobie jakąś część zdrową, która go do tego
lekarza przyprowadziła. Jego mechanizmy ochronne wciąż działają. Dramat jest wtedy, gdy
taki ktoś nie szuka pomocy. To droga do podjęcia próby.

89
Czym się różnią myśli samobójcze od tendencji?

Musimy odróżnić trzy rzeczy: myśli rezygnacyjne, myśli samobójcze i tendencje samobójcze.
Myśli rezygnacyjne są wtedy, kiedy pacjent mówi, że nie chce mu się żyć, że lepiej by było,
gdyby jakoś zniknął. Ale to nie jest myśl o tym, żeby odebrać sobie życie. To raczej rodzaj
narracji: „nie mam siły”; pewne ostrzeżenie dla otoczenia, informacja o tym, w którym
kierunku zmierza depresja. Myśli samobójcze są już natomiast rozważaniami o tym, żeby
rzeczywiście popełnić samobójstwo. Zaczyna się to pojawiać w kategoriach pragnienia
podszytego lękiem. Tendencje są wtedy, kiedy pacjent już coś robi w tym kierunku, szuka
sposobu, obmyśla, jak to się może wydarzyć. Wtedy ryzyko jest największe.

O czym jeszcze informuje pacjent, który zaczyna rozważać samobójstwo?

Przede wszystkim o tym, jak mu ciężko w tym stanie, w życiu. To próba krzyku, chęć zwrócenia
na siebie uwagi. To się zdarza częściej u kobiet niż u mężczyzn. Myśli rezygnacyjne mogą być
elementem osobowości rozumianej w uproszczony sposób jako melancholijna, to znaczy, że są
„urodą” takiej osoby. Nie znajduję lepszego słowa. Dlatego ocena ryzyka suicydalnego jest
ważnym elementem badania lekarskiego. To, że pacjent tak mówi, nie znaczy jeszcze, że tak
jest. Czasem nie znajdujemy po prostu słów, by opisać nasz stan, i używamy metafor.

To ryzykowne i w pewien sposób krzywdzące wobec osób, które realnie doświadczają

myśli samobójczych.

Zgadzam się, ale już wcześniej o tym mówiłem, że wszystko, co pacjent mówi, i to, czego nie
mówi, podlega interpretacji. Zadaniem lekarza jest ocenić stan pacjenta, ryzyko z tym związane
i odpowiednio pomóc.

W którym momencie przekraczamy granicę między myślami a prawdopodobnym

ryzykiem?

To bardzo trudne pytanie, bo człowiek jest tajemnicą. Myślę, że nawet najbardziej

doświadczony psychiatra nie jest w stanie do końca wejść w świat swojego pacjenta, przeżyć
jego emocji. Zdarza się, że pomimo zastosowanego leczenia, środków zapobiegawczych,

90
pacjent podejmie próbę samobójczą. Samobójstwo to jedno z większych wyzwań psychiatrii.
Samobójstwa dowodzą, że depresja staje się chorobą śmiertelną.

Dlaczego depresja jest tak silnie powiązana z samobójstwami?

Trudno wyciągnąć wnioski populacyjne na podstawie własnej praktyki.

W zakresie diagnozowania depresji stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1:3. Proporcja

jest odwrotna, jeśli chodzi o samobójstwa. 70–80 procent zmarłych to mężczyźni. Skąd ta
różnica?

Mężczyźni sześciokrotnie częściej podejmują próby samobójcze i są w nich niestety

skuteczniejsi. To brzmi okropnie, ale takie są fakty. Mówiłem o tym wcześniej. Mężczyźni
rzadziej trafiają do specjalisty, później się diagnozują, a wraz z rozwojem depresji ryzyko
samobójstwa wzrasta.

To nie tłumaczy „skuteczności”. Chodzi o inny sposób działania mężczyzn? Bardziej

ryzykowny, „adrenalinowy”?

Być może. Na pewno nie ma jednego czynnika. Są bardziej zdecydowani, jeśli można tak
powiedzieć. Bagatelizujemy swój stan, bo chcemy pokazać, że jesteśmy twardzi i silni, że damy
sobie radę. Różnica między płciami jest czysto biologiczna (pewne różnice w strukturze mózgu,
aktywności obszarów), ale też kulturowa.

Mężczyzn wychowuje się do siły, a przez to do słabości. Bo to tak naprawdę karykatura

siły.

Sprawczy, wojowniczy – tego się oczekuje od nas społecznie i kulturowo. Mamy spełniać
określone role, które mają źródło w historii. W tym stereotypie nie ma miejsca na słabość i
emocje. Narzekanie wydaje się mało męskie. A mężczyzna, który nie ma możliwości
wyrzucenia z siebie tych trudności, które przecież każdy z nas przeżywa, kumuluje je, daje
grunt do rozwoju depresji. Mężczyzna podejmuje wysiłek, by je ukrywać, a nie by się z nimi
mierzyć.

91
Świetnie obrazuje to Szczepan Twardoch, który swoje doświadczenie depresji opisał
słowami: „Po pomoc nie sięgałem, bo wychowałem się w kulcie powściągliwości, milczenia
i wewnętrznej siły”.

Często słyszę w gabinecie: „Nie radzę sobie”. Mężczyzna zauważa depresję, kiedy traci
kontrolę nad życiem. Bardzo tego nie lubi. Nie przyzna tego wprost, dojdzie do tego naokoło,
będzie opowiadał o zaburzonej sprawczości. Zapomina, że samo uznanie tego, już ma charakter
terapeutyczny.

Według danych Komendy Głównej Policji mieliśmy w 2021 roku 5201 samobójstw, z
czego 80 procent ofiar to mężczyźni, 12 na 15 samobójców to mężczyźni.

Z powodu samobójstw ginie więcej ludzi niż w wypadkach samochodowych. Problem jest
bardzo poważny, społeczny, masowy. Może i częściej słyszymy o ofiarach wypadków, bo do
samobójstw dochodzi w ciszy. Jest wokół nich jakieś tabu, pewien rodzaj wstydu. A to nie
pomaga, bo nie dociera do nas, że osobie, która ma tendencje samobójcze, można pomóc.

W grupie wiekowej 15–29 lat samobójstwa są główną przyczyną zgonów. Młodzi ludzie,
którzy dopiero zaczynają żyć na własny rachunek, odkrywają swój potencjał i
wyjątkowość, poddają się.

Dojrzewanie jest bardzo trudnym okresem, czasem wielu przemian. Dlatego psychiatria
dziecięco-młodzieżowa jest wydzielona, odmienna. Nie da się nie zauważyć braku
specjalistów, dostęp jest mocno utrudniony. Dorastający człowiek w kryzysie potrzebuje
pomocy natychmiast, nie można czekać, aż będzie gorzej. Jego konstrukcja psychiczna jest
niezwykle krucha. Nie chciałbym jednak tego problemu sprowadzać do tak prostych tłumaczeń.
Historia każdego człowieka jest wyjątkowa.

Czy osoba, która próbuje odebrać sobie życie, jest świadoma tego, co robi? W jakim
wymiarze tę świadomość zachowuje? A może działa w afekcie?

To bywa trudne do oceny. Taki człowiek jest raczej poza władzą świadomości i nie mówię tu
o psychozie, podczas której całkowicie traci kontakt i może słyszeć głosy. Na przestrzeni lat
podejście do osób w kryzysie suicydalnym zmieniło się, widać to nawet w Kościele. Właśnie
dlatego, że poszerza się wiedza psychiatryczna. Uciekam od moralnych ocen, ale może warto

92
pokazać pewną teologiczną wykładnię, która dobrze i w prosty sposób to obrazuje. Żeby mówić
o grzechu ciężkim, potrzebne jest, aby jednocześnie zaistniała ważna materia, świadomość
czynu i wolna wola. O ile życie jest taką materią, o tyle nie możemy mówić w przypadku
samobójstwa ani o świadomości, ani tym bardziej o wolnej woli. Dlatego też ocena moralna
samobójstwa musi być zupełnie inna. Nie wiemy, na ile zniesiona jest ta wola i świadomość,
ale to wystarczające. Kościół nie mówi dziś już o potępieniu osób, które odebrały sobie życie,
w pewien sposób milczy w zetknięciu z tą tragiczną tajemnicą, wierząc, że nie ma dla nich
potępienia.

Co mówią po próbie samobójczej pacjenci, którym się nie udało?

To, że przeżyli, bywa dla nich dużym zaskoczeniem. Wspominają dość często o
niewytłumaczalnym impulsie. Ale w zależności od tego, co było powodem, jak ciężka jest
depresja, doświadczają różnych przeżyć i myśli po wszystkim.

Żałują? Nie wiem, czy to dobre słowo…

W rozmowie z pacjentami na ten temat trzeba być niezwykle delikatnym. Nie wolno
wywoływać w nich poczucia winy. Na tym etapie dochodzenia do siebie doświadczają
kruchości. Staram się tego nie rozgrzebywać, raczej słucham, czym chcą się podzielić.
Niektórzy przyznają, że to była jakaś forma zwrócenia na siebie uwagi i wołania o ratunek.
Szukanie winnych oraz wzbudzanie żalu to wejście w taniec krzywd i win. Ciężkie dla bliskich,
a już zupełnie złe i niebezpieczne dla pacjenta. W dalszej pracy terapeutycznej, bo ten problem
nie jest pozostawiony sam sobie, bardzo delikatnie analizujemy to tragiczne doświadczenie
pacjenta.

Jak objawiają się myśli samobójcze i co powinno być sygnałem dla bliskich, życiowego
partnera, że nie jest dobrze?

To niekoniecznie się ujawnia. Dlatego naprawdę rozumiem, gdy ktoś w bólu po stracie bliskiej
osoby mówi, że nic nie widział, nie mógł zareagować. Myślę, że osoba z otoczenia, która widzi
pogorszenie nastroju i siły życiowego napędu, brak przeżywania przyjemności, niemożność
działania, może po prostu delikatnie pytać. Pacjenci w ciężkiej depresji nie są w stanie szukać
pomocy i to bliscy ją organizują. A potrzebna jest jak najszybciej – z delikatnością, ale jak

93
najszybciej. Chciejmy zachować wrażliwość, czułość, zainteresowanie drugim człowiekiem.
Nie znajduję lepszej recepty dla bliskich. W bliskości między dwojgiem ludzi, czy to relacja
romantyczna, czy przyjacielska, zawsze to wyjdzie. Widzimy, jak ktoś się zmienia.

Bywają bardzo trudne sytuacje, bo nie zawsze da się przekonać kogoś do leczenia. Jeśli
rzeczywiście dochodzi do ostrego pogorszenia stanu zdrowia osoby z depresją i mamy
podstawy sądzić, że myśli samobójcze się nasilają i zmierzają w stronę tendencji, zawsze
możemy skorzystać z art. 23 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego i wystąpić do sądu
rodzinnego o przymus leczenia takiej osoby. To są trudne chwile, bo niejako występujemy
przeciw pacjentowi dla jego dobra, ale przeciw jego ograniczonej woli.

Co jest alarmującym sygnałem o pojawieniu się tendencji?

Mężczyzna z tendencjami samobójczymi może porządkować życie, sprawy, nagle spłacić

zaległe kredyty. Planuje własną śmierć i może się do niej przygotowywać w sposób bardzo
konkretny, szykując to, co ma mu w tym pomóc. U każdego trochę inaczej to wygląda i tylko
znajomość takiej osoby oraz spostrzegawczość mogą nam pomóc.

Jeśli ktoś miał już w przeszłości próby samobójcze, to ryzyko na pewno jest większe. Wtedy
zalecam, aby wydawanie leków odbywało się przez rodzinę. By pacjent nie miał do nich
pełnego dostępu, ale też by mieć pewność, że je zażywa. Warto też zabezpieczyć niebezpieczne
przedmioty w domu. Konieczne są czujność i spostrzegawczość.

Czy z taką osobą należy porozmawiać?

Można, ale delikatnie, bez atakowania, bez oceniania z góry, że szykuje próbę samobójczą. Ze
zwykłą ludzką troską i empatią pytać o to, jak się czuje, dlaczego coś robi, co robi.
Porządkowanie spraw może być również efektem dojrzałości, ale jeśli jest nagłe, obarczone
trudnymi emocjami, to warto zwrócić uwagę i zapytać, co jest u podstaw takiego, a nie innego
zachowania.

Czy samobójstwa mężczyzn są planowane czy raczej spontaniczne? Powiedziałeś

wcześniej, że mężczyźni w depresji częściej podejmują agresywne i ryzykowne
zachowania. Szukają śmierci czy to wentyl bezpieczeństwa dla skumulowanych emocji?

94
Jedno i drugie, choć z kart zgonów wiemy, że częściej dochodzi do nich w wyniku jakichś
nagłych i spontanicznych decyzji oraz wydarzeń. Nie pamiętam jednak, by były jakieś
wiarygodne badania na ten temat. Gdyby ten schemat był lepiej poznany, pewnie moglibyśmy
ustrzec wielu pacjentów przed samobójstwem.

W szoku, którego doznają bliscy po samobójczej śmierci chorego, często pojawia się
poczucie winy i pytanie: „Dlaczego?”. Czy da się zrozumieć świat osoby chorej na
depresję, która odbiera sobie życie?

Poczucie winy jest częścią tragedii bliskich. Niemniej samobójstwo jest zachowaniem
nieprawdopodobnie autoagresywnym i agresywnym dla otoczenia. Bywa wyładowywane na
resztę rodziny. Myślenie, że jeśli się zabiję, rozwiążę wszystkie problemy, jest oszukiwaniem
siebie. Sądzę, że do samego końca jest w nich jakaś zdrowa część, która walczy i przypomina,
że mają dla kogo żyć, również dla siebie.

A co możemy powiedzieć tym, którzy stracili bliską osobę w taki sposób?

Na pewno nie atakować, nie wzbudzać poczucia winy, nie roztrząsać. Obecność i gotowość, by
odpowiedzieć zgodnie z tym, czego potrzebują, jest zdecydowanie lepszą metodą niż tanie
pocieszenie. My również mamy jakieś swoje granice i bogactwo wewnętrzne, nie udawajmy
kogoś, kim się nie czujemy. Dysponujemy naturalnie zdolnością empatyzowania. Pobycie z
kimś razem w jego smutku, niewyciąganie z niego na siłę, może być terapeutyczne w okresie
żałoby. Żałobę trzeba przeżyć, to proces. W tym sensie naturalny, że jest naszym
doświadczeniem, od którego nie jesteśmy w stanie uciec. To doświadczenie straty.

Nasza reakcja powinna być stonowana, nienadmierna, nieekspresyjna, nieprzekraczająca granic

osoby. W delikatny sposób można siać nadzieję tam, gdzie to już jest możliwe. Rodzina
również może skorzystać z pomocy psychoterapeuty.

Mówiłeś, że jako psychiatra masz pewien dress code, który określa, że nie powinieneś nosić
ciemnych strojów, symboli śmierci. A czego my nie powinniśmy robić w kontakcie z
bliskimi pacjenta lub z samym pacjentem po próbie samobójczej?

Można zastosować się do podobnej praktyki w ubiorze, ale poza tym jest jeszcze kilka
elementów. Unikajmy tematów, które mogłyby obudzić trudne uczucia, przywołać zdarzenie,

95
wywołać melancholię. Zwróćmy uwagę na muzykę. Ona potrafi nieść ogromny ładunek
emocjonalny. Smutne piosenki sprawiają, że jesteśmy jeszcze bardziej smutni. O
niestosownych żartach, bagatelizowaniu sytuacji i obracaniu jej w niezręczny żart, nie muszę
chyba wspominać – to dość jasne.

Czy osobę z tendencjami samobójczymi traktujemy jak ubezwłasnowolnioną?

Tendencje to na pewno wskazanie do leczenia w warunkach hospitalizacji zamkniętej. Takiego

pacjenta nie mogę wypuścić do domu. Wzywam karetkę i tłumaczę, co się stało, co stanie się
za chwilę. W wyjątkowych sytuacjach, jeśli pacjent deklaruje współpracę i mam kontakt z
rodziną, proszę o wezwanie taksówki lub przybycie kogoś z bliskich, kto zawiezie chorego do
szpitala. Proszę też o potwierdzenie jego przybycia tam. Natomiast jeśli taka osoba stawiałaby
opór, to byłbym zmuszony wezwać policję. Zastosowanie przymusu leczenia, bo tak to się
fachowo nazywa, jest trudne dla obu stron. Niemniej chodzi o życie i zdrowie pacjenta.

Czy psycholog również może i powinien zadzwonić po karetkę?

Każdy może, jeśli widzi osobę, która stanowi dla siebie zagrożenie. Nawet jeśli nie umiemy
tego do końca ocenić, mamy jakieś wątpliwości, to od fachowej oceny ryzyka są właśnie
lekarze. Wezwanie ich w tym pomoże. Lepiej zadziałać nadmiarowo, niż zlekceważyć.

Dostaliśmy SMS-a pożegnalnego, nie jesteśmy w stanie zweryfikować, co się dzieje u tej
osoby. Wtedy również należy wezwać służby? A co z odpowiedzialnością za fałszywe
wezwanie?

Myślę, że tego ryzyka tu nie ma. Zgłaszając interwencję, opisujemy przecież stan, zdarzenie.
Wykwalifikowany dyspozytor pomaga nam ocenić, czy trzeba wysłać odpowiednie służby. Ta
odpowiedzialność nie spada na nas.

Jak zareagować, gdy jesteśmy świadkiem próby samobójczej?

Przede wszystkim wezwać służby, na przykład kładąc obok telefon w trybie głośnomówiącym.
Dokonać oceny sytuacji, odciąć chorego, spowodować wymioty (jeśli mamy podejrzenie
zażycia jakichś środków chemicznych lub farmakologicznych), ułożyć w pozycji bezpiecznej,

96
jeśli nie jesteśmy w stanie nic więcej zrobić. Dyspozytor również może nam udzielić rad, jak
postępować do przyjazdu ratowników medycznych. Czas jest ważny, więc taka osoba powinna
trafić jak najszybciej na odpowiedni oddział. Szybkość reakcji ma kolosalne znaczenie, bo nie
potrafimy sami ocenić, co się stało, czy to, co widzimy, jest jedynym skutkiem, czy są jakieś
niewidoczne dla nas rzeczy.

Czy my również po takim doświadczeniu powinniśmy szukać pomocy?

Możemy, choćby w ramach Ośrodka Pomocy Kryzysowej. Nie mówię o długiej terapii, ale
kilku spotkaniach. Trzeba uporządkować sobie to wydarzenie, by nie rozwinął się u nas PTSD.
Prewencja to po prostu niegłupi pomysł. Zresztą z pomocy możemy korzystać zawsze, gdy
czujemy taką potrzebę. W różnych sytuacjach mniejszej i większej wagi.

Jak rozmawiać z dziećmi, kiedy jeden z rodziców próbował popełnić samobójstwo.

To zależy od wieku dziecka. Ale powiem coś mało popularnego: czasem lepiej nie mówić.
Oczywiście psychopatologia zaburzeń rodzica mogła rozwijać się tak, że dziecko coś
zauważało, że czuło lęk z tym związany i będzie się domagać wyjaśnienia. Niemniej próba
samobójcza rodzica ma wpływ na psychikę dziecka, ale zupełnie inny, gdy dziecko ma kilka
lat, a inny, kiedy ma kilkanaście. Czasem warto poczekać, czasem warto do tego nie wracać,
bo czemu to miałoby służyć? Jakie dobro za tym stoi?

Ale jeśli próba okaże się skuteczna, to nie utrzymamy przed dzieckiem w tajemnicy faktu,
że jeden z rodziców nie żyje.

To zupełnie inny przypadek, a jednocześnie rodzic sam musi sobie odpowiedzieć na to pytanie.
Natomiast jeśli dziecko jest świadkiem próby samobójczej rodzica lub znalezienia ciała,
wymagana jest interwencja psychologiczna, aby nie rozwinęło się PTSD. Bo to niemal pewna
trauma. Dzieci silniej odczuwają poczucie winy, którym mogą wtedy siebie obarczać.

Skąd czerpać wiedzę, jak pomóc ojcu, partnerowi, mężowi, bratu, dziadkowi, synowi po
próbie samobójczej? To spada nagle. Nikt nie jest przygotowany.

Przede wszystkim należy rozmawiać z lekarzem prowadzącym. On zna cały kontekst oraz
psychopatologię pacjenta. Na pewno doradzi odpowiednią strategię.

97
Czy w szkole warto poruszać takie tematy jak samobójstwo i depresja? W kontekście
większej całości, jaką jest edukacja o zdrowiu psychicznym? Uczymy się pierwszej
pomocy, dlaczego nie mamy się na niej znać również w przypadku psychiki?

W ramach tej edukacji należałoby oswoić samo pojęcie psychiatrii. Pokazać, że jest dziedziną
medycyny jak każda inna, a zaburzenia psychiczne poddają się leczeniu jak wiele innych
znanych nam chorób. To podstawowa edukacja zdrowotna, której nam brakuje. Mówienie o
zaburzeniach lękowych, depresyjnych i psychotycznych powinno wejść do nauczania już na
poziomie podstawowym. Bez tabu. To, że wciąż o tym za mało mówimy, nie sprzyja leczeniu,
a tego typu chorób jest coraz więcej z każdym kolejnym pokoleniem. Nie idzie z tym niestety
w parze upowszechnianie wiedzy, że coraz lepiej je leczymy.

Czy jeśli ktoś w rodzinie popełnił samobójstwo, to ryzyko w kolejnych pokoleniach jest
wyższe?

Nie można tak powiedzieć. Myśli samobójcze nie są dziedziczne. Samobójstwo w rodzinnie
jest w jakiś sposób obciążające w wywiadzie, ale indywidualnie interpretuje to psychiatra. Nie
ma prostego związku przyczynowo-skutkowego na poziomie genetyki. Dziedziczymy pewne
podatności, nie wszystkie, ale samobójstwo jest efektem (objawem) zaburzeń psychicznych.

98
 [KAPSUŁKA 5]

Tu uzyskasz pomoc

Jeśli towarzyszą ci myśli o tym, żeby zniknąć, rozpłynąć się; myślisz o własnej śmierci lub
podejmujesz w jej kierunku kroki; czujesz, że nie masz z kim o tym porozmawiać – skorzystaj
z poniższych numerów. Porozmawiasz z wykwalifikowanymi specjalistami, którzy mogą ci
pomóc:

• (22) 594 91 00 Antydepresyjny Telefon Forum Przeciw Depresji

• (22) 484 88 01 Antydepresyjny Telefon Zaufania Fundacji ITAKA (dyżuruje również
psychiatra i seksuolog)
• 800 70 22 22 całodobowe, bezpłatne Centrum Wsparcia dla Osób Dorosłych w
Kryzysie Psychicznym
• 116 123 bezpłatny Kryzysowy Telefon Zaufania
• 22 270 11 65 Telefon Wsparcia dla osób doświadczających zaburzeń lękowych
• 22 635 09 54 Telefon Zaufania dla osób starszych
• 800 108 108 bezpłatny telefon wsparcia dla osób po stracie i w żałobie
• 800 08 02 22 całodobowa, bezpłatna infolinia dla dzieci i młodzieży, rodziców oraz
nauczycieli
• 116 111 całodobowy bezpłatny telefon zaufania dla dzieci i młodzieży

Pomoc otrzymasz również w jednym ze 170 ośrodków interwencji kryzysowej

zlokalizowanych w całej Polsce, również w mniejszych miastach.

99
ROZDZIAŁ VI [WSPIERANIE OSOBY CHOREJ NA DEPRESJĘ]

100
Czy są jakieś granice pomocy osobie chorej na depresję? Czy należy pomagać za wszelką
cenę?

To bardzo ciekawe pytanie. Są pacjenci, którzy mogą sobie w różny sposób rekompensować
epizody depresyjne. Niektórzy mają skłonność do manipulacji, wykorzystują na przykład
narrację o myślach samobójczych lub stosują emocjonalny szantaż. Mądre stawianie granic
również jest potrzebne. Znajomość osoby chorej na pewno w tym pomaga, bo możemy trochę
lepiej ocenić, co jest elementem jej osobowości, charakteru, a co może wynikać z ekspresji
depresji. Tu przypominam o czujności, o której mówiliśmy przy ocenie zachowań, które mogą
skutkować samobójstwem.

To wymaga też mimo wszystko zastosowania psychoedukacji, na przykład w postaci

konsultacji psychologicznej. Dowiemy się z niej między innymi, jak stawiać granice i nie
spełniać pragnień, które nie sprzyjałyby rozwojowi osoby z depresją. Bo jednak dojrzałość
psychiczna polega również na umiejętności radzenia sobie w życiu z sytuacjami frustrującymi.
Powinniśmy zaakceptować, że nie wszystko nam się należy i nie wszystko dostaniemy.
Możemy nieświadomie ulec manipulacji osób, które będą używać depresji do uzyskania
gratyfikacji w postaci zwiększonej uwagi. To częściej dotyczy osób z depresyjnością wpisaną
w osobowość, a rzadziej osób chorych na depresję kliniczną. Ważny jest kontekst. Za każdym
razem omówmy z doświadczonym psychoterapeutą daną sytuację, by spełniając pragnienia, nie
wzmacniać niektórych psychopatologii.

Język komunikatów osoby chorej na depresję bywa odbierany jako manipulacja. Budzi
się w nas współczucie i podejrzliwość wobec niego.

Oraz złość. Zapominamy o złości. Czasem przechodzi ona nawet w bierną agresję. „No ile
będziesz tak leżeć? Idź na spacer, weź się za siebie”. To nie pomaga. Chorzy na depresję są
często odbierani przez otoczenie jako ci, którzy szukają taniego pocieszenia i użalają się nad
swoim losem. Trudno zrozumieć tak specyficzny objaw jak anhedonię, jeśli się jej nie
doświadczyło.

Bo depresja jest trudnym doświadczeniem. Problemem jest mierzenie się z własnym

smutkiem, choć – jak stwierdziłeś – to dojrzałe uczucie. A co dopiero powiedzieć o tak

101
silnym smutku, jaki rodzi się w depresji, nie naszym smutku. W relacji bierzemy czyjś
bagaż na siebie.

Relacje są ważne, w depresji i ogólnie w życiu. Tworzą środowisko wspierające proces

leczniczy. Wiele trudnych procesów dzięki relacjom szybciej się w nas metabolizuje. Choćby
ci było, nie wiem jak źle, to jeśli jesteś w stanie się zmobilizować, rozmawiaj z kimś, kto chce
się z tobą spotkać. Wyjdź, bo wtedy spotykasz się z całym światem, i to dużo w tobie zmienia.

Brzmi znajomo. „Wyjdź do ludzi, to ci minie”.

Nie powiedziałem, że minie. To nie zamiast leczenia, ale jako dodatek do leczenia. Może
zadziałać jak katalizator. Na pewno jest to ważny czynnik odzyskiwania równowagi
psychofizycznej.

Podczas wywiadu zadaję pacjentom takie pytania: Czy masz przyjaciół, czy masz bliskie
relacje? Czy masz się przed kim otworzyć, odsłonić? Czy masz się do kogo przytulić? Padają
różne odpowiedzi. Pamiętam pacjenta z depresją, który powiedział, że ma dwóch przyjaciół.
Próbowali go wyciągnąć na basen, na siłownię, ale odmawiał. I przez to ich relacja się sypała.
W depresji częste jest cierpienie spowodowane ogromną niezaspokojoną potrzebą bliskości. W
momencie kiedy ta bliskość jest okazywana, pacjent ją jednak atakuje, niszczy. To trudne dla
otoczenia. Pacjent depresyjny często wywołuje złość u osób, z którymi się spotyka. One starają
się pomóc, nie zawsze wiedząc, jak to zrobić, ale wykazują otwartość, jakąś chęć.

Ta złość może być nieumiejętnie przekształcona w zachowanie pełne agresji. Ktoś z otoczenia
powie pacjentowi: wstawaj, rób, działaj, nie poddawaj się. Będzie więc bardzo dyrektywny.
We wspieraniu osoby z depresją chodzi natomiast o to, by przypominać, że będzie dobrze, ale
nie od razu. Można zaproponować: „Spróbujmy spotkać się inaczej. Może ja przyjdę do ciebie,
skoro nie masz siły? Może masz ochotę obejrzeć film, odpocząć?”. Mamy być przyjaciółmi,
nie iluzjonistami.

Czy istnieje rodzaj depresyjnego współuzależnienia? Myślę o konsekwencjach podobnych

jak w przypadku DDA. Jeśli za długo towarzyszymy komuś z depresją, stajemy się
uwikłani?

W oficjalnej klasyfikacji psychopatologicznej nic takiego nie istnieje. Bywają osoby

przewlekle depresyjne, mające lekooporną postać depresji. Można sobie wtedy wyobrazić

102
sytuację, w której małżonek, partner, dzieci wchodzą w pewien schemat zachowań. Taka
rodzina może funkcjonować w sposób, który może przypominać współuzależnienie. Ale to
może być doświadczenie towarzyszące wielu chorobom, nie tylko depresji. Uczymy się żyć z
depresją, zmieniamy myślenie, nawyki. To na szczęście nie jest częste.

Depresja może być zaraźliwa? Przez przebywanie w świecie osoby chorej?

Na pewno możemy stać się smutniejsi, bo przeżywamy trudności bliskiej nam osoby. Na
dłuższą metę ten smutek może się stać destrukcyjny. Co jeszcze nie oznacza, że my też musimy
popaść w depresję. Chociaż coś takiego się zdarza. Wydarzyło się to na przykład w historii
małżeństwa Nowosielskich: jedno z nich zapadło na depresję, a drugie do niej niejako
dołączyło.

Czy już przy pierwszym epizodzie depresyjnym bliskiej nam osoby warto samemu szukać
wsparcia psychologicznego?

Myślę, że nie, ale zależy to oczywiście od intensywności depresji. Natomiast nigdy nie
zaszkodzi, bo to psychoedukacja. Ucząc się, stwarzamy bezpieczne i przyjazne środowisko, w
którym chory odzyskuje zdrowie. Otoczenie, dom, rodzina, przyjaciele wpływają pozytywnie
na leczenie. O tym można napisać osobną książkę, więc może polecę coś, co już się ukazało.
Depresja. Poradnik dla przyjaciół i rodziny Huuba Buijssena. W prosty sposób pokazuje, jak
wspierać osobę w depresji i jak w tej sytuacji dbać również o siebie.

Depresja nie ma nic wspólnego ze słabością charakteru, brakiem ikry, kręgosłupa moralnego.
Starajmy się zachęcać bliskiego do robienia rzeczy, które lubił przed depresją, starajmy się
wspierać go w przestrzeganiu pewnych życiowych zasad, doceniajmy każdy pozytywny aspekt
jego walki. Przyjmujmy jego uczucia, dolegliwości, problemy bez nadinterpretowania.

W czym sami mamy szukać siły?

Dbajmy o siebie tak samo, według tych samych zasad. Najgorszy ratownik to martwy ratownik.
Jeśli będziemy bez życia, nie pomożemy osobie z depresją. Dbajmy o to na każdej płaszczyźnie:
snu, relaksu, pasji, aktywności fizycznej, pracy, odżywiania, relacji. Miejmy w chorobie jakąś
własną przestrzeń, która nas wzmacnia i sprzyja ładowaniu naszych baterii. Nie róbmy tego w
kontrze do osoby chorej. Jeśli nie mamy kompetencji, a widzimy, że ktoś tonie, podajmy mu

103
gałąź i wezwijmy pomoc, nie wskakujmy na głęboką wodę, bo sami możemy utonąć. W tym
sensie troska o siebie jest równie ważna. Higiena życia to podstawa.

Co robić, jeśli w trakcie epizodu depresyjnego pojawia się w nas chęć odejścia? Z różnych
powodów wzmocnionych doświadczeniem depresji partnera postanawiamy odejść, ale
boimy się.

Myślę, że to zły moment. Decyzja o rozstaniu nie powinna być podejmowana podczas kryzysu
psychicznego jednego z partnerów. Jeśli to jest dojrzały związek, depresja nie jest powodem do
rozstania. Nad powodami można pracować równolegle. Można szukać wsparcia dla siebie.

A co po depresji? Jakiś wspólny wyjazd na wakacje? Razem, a może osobno?

Jeśli w trakcie epizodu depresyjnego cały czas dbamy o siebie i swoją wewnętrzną równowagę,
nie potrzebujemy specjalnych detoksów. Niemniej niektórzy mogą szukać jakiegoś domknięcia
doświadczenia choroby. Jeśli tego potrzebujemy, wyjedźmy na krótkie wakacje. Ale myślę, że
powrót do dawnego życia, pasji, przyjemności to najlepsze, co możemy zrobić, by odzyskać
stabilizację.

104
 [KAPSUŁKA 6]

Jak stwarzać środowisko przyjazne leczeniu depresji bliskiej osoby

OKAŻ ZAINTERESOWANIE, SŁUCHAJ – zapytaj osoby z depresją, czy chce rozmawiać. Nie
zmuszaj jej, ale podkreśl, że chętnie jej wysłuchasz. Daj się jej prowadzić w rozmowie. Nie reaguj
emocjonalnie, nie manipuluj, nie wpędzaj w poczucie winy z powodu jej niechęci do rozmowy. Nie
przerywaj, nie musisz też wszystkiego potwierdzać. Spróbuj usłyszeć, co osoba z depresją chce ci
przekazać. To może następować etapami. Zdawaj sobie z tego sprawę i buduj zaufanie wokół tego
tematu.

PRZYJMIJ – nie wszystko będziesz w stanie zrozumieć, ale wystarczy, że zaufasz temu, co mówi
osoba z depresją. Czasami brakuje odpowiednich słów, by opisać swój stan. Ważniejsza jest twoja
obecność i możliwość bycia wysłuchanym. Nie oceniaj tego, co usłyszysz. Nie zniechęcaj się, jeśli
doświadczysz negatywnych emocji osoby z depresją. Nie obwiniaj jej za to.

PROPONUJ – na przykład wsparcie, wspólną aktywność, odpoczynek, spędzenie razem czasu, powrót
do tego, co osobie z depresją sprawiało wcześniej radość, lub to, co w danej chwili bliska ci osoba chce
zrobić. Może to będzie coś zupełnie nowego. Zróbcie to w jej tempie i na jej zasadach. Nie naciskaj na
wspólne spędzanie czasu. Zaznacz, że gdy będzie gotowa, w każdej chwili możecie wrócić do pomysłu.
Nie uszczęśliwiaj osoby chorej na siłę, wbrew jej woli.

POMAGAJ – zaoferuj pomoc w codziennych czynnościach. Staraj się być dostępna/dostępny tam,
gdzie to możliwe. Nie wypominaj zaoferowanej pomocy, nie narzucaj się ze wsparciem. Pamiętaj, że
możesz nieświadomie wzbudzić poczucie winy z powodu przyjęcia lub odrzucenia oferty pomocy. Nie
wyręczaj osoby z depresją ze wszystkich zadań, by nie odebrała tego jako litowanie się nad nią lub znak,
że sama „jest do niczego”.

NIE PODWAŻAJ, NIE UMNIEJSZAJ, NIE BAGATELIZUJ – mówiąc, że wiesz, co czuje osoba
w depresji, lub podkreślając, że każdy tak ma, dajesz jej odczuć, że jej stan nie jest ważny. Depresja to
choroba, która objawia się bardzo indywidualnie. Dlatego nie porównuj osoby chorej do innych i nie
neguj ważności zgłaszanych przez nią objawów. W zaburzeniach depresyjnych nawet najmniejszy
objaw może być znaczący, bądź uważny na komunikaty osoby chorej.

NIE POCIESZAJ W TANI SPOSÓB. Czasem lepiej być przy kimś w milczeniu, niż powiedzieć coś
banalnego. Jeśli dobrze się znacie i przewidujesz, że twoje słowa zostaną pozytywnie odebrane, możesz

105
spróbować. Unikaj jednak tanich pocieszeń, obietnic bez pokrycia, banałów, które mogłyby
spowodować, że chory poczuje, że został ze swoimi problemami sam, że jego stan został umniejszony.

UCZ SIĘ – psychoedukacja jest bardzo ważna. Jeśli potrzebujesz, skorzystaj z konsultacji
psychologicznej. Szukaj informacji w sprawdzonych źródłach i polegaj na specjalistach. Nie podważaj
zaleceń lekarza i terapeuty. Nie proponuj osobie chorej alkoholu oraz innych używek. Nie powielaj
stereotypów na temat depresji, nawet w żartach. Wspieranie leczenia przez osoby bliskie przyspiesza
powrót do pełnego zdrowia.

ZADBAJ O SIEBIE – towarzyszenie osobie z depresją bywa ciężkie. Ty również musisz mieć siły.
Zadbaj o odpowiednią równowagę, o czas na sen, pasje i pracę. Szukaj przestrzeni bez depresyjności,
niech twoje myśli nie kręcą się cały czas wokół niej. Zadbaj o to, by mieć z kim porozmawiać na inne
tematy. Nie miej poczucia winy, że nie jesteś w stanie pomóc tak, jakbyś tego chciała/chciał. Nie
wszystko zależy od ciebie.

106
ROZDZIAŁ VII [CZYNNIKI KULTUROWE I SPOŁECZNE ROZWOJU CHOROBY]

107
Osoby LGBT dwa razy częściej niż ich rówieśnicy doświadczają myśli samobójczych. W
jednym z ostatnich badań aż 69 procent nieheteroseksualnych nastolatków deklarowało,
że je miało. W większości to problem mężczyzn. Podejście społeczeństwa jest
zdecydowanie bardziej negatywne wobec męskiej homoseksualności. Czy osoby
homoseksualne częściej zapadają na depresję?

To złożony temat, więc uporządkujmy kilka faktów. Badania pokazują, że największe ryzyko
suicydalne jest u osób transseksualnych, następnie biseksualnych i homoseksualnych. Mówiąc
o osobach LGBT, mamy do czynienia z trzema orientacjami i niezgodnością płciową.
Rzeczywiście depresja występuje u nich częściej niż u osób heteroseksualnych. Ryzyko jest
zwiększone, ale trzeba się pytać o przyczyny tego zjawiska.

Myślę, że jako psychiatra doskonale znasz kontrowersyjne teorie o korelacji między

zaburzeniami psychicznymi a orientacją seksualną inną niż heteroseksualna.

Jedna z hipotez mówi, że wynika to nie z samej orientacji nieheteroseksualnej, ale z

doświadczania stresu mniejszościowego. To poważny kryzys psychiczny, w którym tkwią
osoby LGBT. Niektóre lesbijki i niektórzy geje od początku akceptują swoją homoseksualność,
doświadczają pewnych trudności, ale jest im z tym obiektywnie łatwiej. Inni jednak
doświadczają niezwykle silnego konfliktu wewnętrznego, nie akceptują swojej orientacji,
walczą z nią i walczą ze sobą. To ogromne obciążenie, które może się stać środowiskiem
rozwoju depresji, ale też innych zaburzeń psychicznych. Trzeba jednak podkreślić, że zwiększa
podatność, nie jest przyczyną tych zaburzeń.

Jakiego rodzaju smutek przeżywają homoseksualni mężczyźni?

108
Na pewno związany z tym, co tracą z powodu swojej orientacji. Znowu wracamy do tematu
żałoby po stracie czegoś. To może być na przykład smutek z powodu nieposiadania dzieci, bo
mają instynkt ojcowski. To może być smutek z powodu doświadczenia wykluczenia, bo
chcieliby tworzyć taką typową w rozumieniu naszego kontekstu kulturowego czy
biologicznego rodzinę. Ale to może być też smutek z powodu utraty bliskich, którzy nie
akceptują ich orientacji. Dochodzi do przymusu wyboru pomiędzy rodziną pochodzenia a
byciem sobą.

Wydaje mi się, że wiele nastolatków dokonując coming outu – a dzieje się to coraz wcześniej
– nie zadaje sobie takich pytań. To jeszcze nie są ich priorytety. U nich ten stres mniejszościowy
jest odczuwany bardziej pokoleniowo, może jako pęknięcie, poczucie wyobcowania, braku
przynależności do grupy, na której im zależy. Ta nieakceptacja ze strony otoczenia, a zwłaszcza
ze strony matki i ojca, jacy by nie byli, mocno ich obciąża. Warto bardzo mocno podkreślić, że
to, co usłyszy od rodzica homoseksualne dziecko po coming out, zapamięta na całe życie.

Rozwijają się, odkrywają swoje bogactwo i piękno pod ogromną presją. Chyba łatwo
wtedy o traumę.

To rzutuje na całe późniejsze życie, na relacje, zdolność do ich budowania i podtrzymywania.

Sporo moich pacjentów, którzy są osobami LGBT, zgłasza się do mnie z depresją właśnie na
tym etapie. Wykańcza ich ten wewnętrzny konflikt.

Czy w ich przypadku możemy jakoś działać? Przecież rzeczywistości nie zmienimy ot tak,
w ciągu kilku tygodni. Jak tworzyć środowisko sprzyjające leczeniu depresji u osób
LGBT, nie tylko homoseksualnych mężczyzn?

Recepta jest taka sama jak w przypadku depresji w ogóle. Warto się starać o to, by zachować
szczególną wrażliwość, delikatność wobec takich osób. Potrzebne jest duże wyczucie,
wsparcie, normalność. Nie trzeba tworzyć odmiennych kategorii. Depresja zawsze jest
indywidualnie odczytywana w kontekście pacjenta, który się z nią zgłasza. Nie powinniśmy
uciekać w stygmatyzowanie.

Określenie „tęczowa depresja” może być stygmatem?

109
Owszem. Może ułatwia niektórym myślenie, bo mózg lubi porządek w definicjach i szufladki,
ale stąd już blisko do stereotypowego myślenia. Według Brytyjskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego (Royal College of Psychiatrists) „poziom depresji wśród homoseksualistów
jest taki sam, jak wśród heteroseksualistów z wyjątkiem okresu dorastania i wczesnej młodości,
co wiąże się prawdopodobnie ze stresem związanym z uświadomieniem sobie własnej
orientacji i ujawnieniem jej przed innymi (coming out)”.

Mówienie o „tęczowej depresji” w odniesieniu do osób dorosłych byłoby nie tylko

stygmatyzowaniem, ale i patologizowaniem orientacji seksualnej.

Dlaczego występuje gradacja w przypadku częstotliwości depresji u osób LGBT?

Bo na przykład u osób transseksualnych wewnętrzny konflikt jest najsilniejszy. Największe jest

też niezrozumienie społeczeństwa dla ich sytuacji. To konflikt psychofizyczny. Próbują
odnaleźć się w nowej tożsamości, balansują gdzieś pomiędzy tym, kim się czują, jak widzą ich
ludzie, a jak oni sami widzą siebie na przykład w lustrze.

U osób biseksualnych sprawa jest bardziej skomplikowana. Być może na zawyżone statystyki
ma wpływ to, że w wielu badaniach zrównano je z osobami o chwiejnym typie osobowości (np.
osobowości o wzorcu borderline z głębokim stopniem zaburzenia), które nie wiedzą, jakiej są
orientacji, i deklarują się jako osoby biseksualne. Ze względu na to zaburzenie wykazują jednak
wysoki stopień autodestrukcji, przejawiający się między innymi tendencjami samobójczymi i
podejmowaniem prób. Tymczasem osoby biseksualne mają ugruntowaną orientację seksualną.
Łączenie ich w jeden zbiór moim zdaniem zafałszowuje obraz.

Parafrazując: jeśli nie potrafisz określić, która płeć cię podnieca, nie oznacza to jeszcze,
że jesteś biseksualny?

Można tak to uprościć. Jednym z moich pacjentów był młody chłopak z ciężkim zaburzeniem
o wzorcu borderline. Na konsultacjach, które odbywały się co dwa miesiące, dowiadywałem
się, że często zmieniał obiekt zainteresowania. Raz zakochiwał się w kobiecie, raz w
mężczyźnie. Relacje te szybko się kończyły. W jego przypadku orientacja była nieokreślona;
nie można powiedzieć, że był biseksualny. Wpływ na to miało zaburzenie osobowości.
Natomiast on nie odczuwał z tego powodu wewnętrznego konfliktu. Przeżywał to, że nie jest
w stanie z nikim utrzymać stałej relacji. Porzucał lub był porzucany. Jego zachowanie

110
cechowała chwiejność i zmienność. Nie należy więc do jednego worka wrzucać osób
biseksualnych o ukonstytuowanej orientacji oraz osób, u których orientacja może być
nieokreślona, w jakiś sposób płynna i jest wynikiem zaburzeń.

Jak jest z osobami homoseksualnymi?

Sytuacja zawsze zależy od życiowego kontekstu konkretnej osoby.

Najłatwiej jest im się ukrywać, nie narażać na ataki.

Wszystko, o czym mówię, wynika ze stresu mniejszościowego, który w różnych grupach bywa
różnym doświadczeniem. Osoba transpłciowa, która dąży do pogodzenia tego, kim się czuje, z
tym, jak wygląda, budzi reakcję otoczenia. Osoba homoseksualna może zupełnie nie ujawniać
orientacji. Tak jak w przypadku osób heteroseksualnych jest to jej wewnętrzny świat.
Niekoniecznie dokonuje ekspresji albo dokonuje jej w granicach pewnej aktualnej normy
społecznej.

Widzisz, jakie to jednocześnie skomplikowane i „proste”? Dlatego może zafałszowywać obraz,

a wtedy wyniki badań pokazują, że osoby LGBT są bardziej narażone na zaburzenia
psychiczne. Zawsze pytajmy jednak, co się kryje za sytuacją danego człowieka, w jakim
kontekście on funkcjonuje. Pamiętajmy, że stres mniejszościowy dotyczy różnych grup. Polska
na tle innych krajów jest dość homogenicznym społeczeństwem. Każda inność bywa więc tutaj
zagrożeniem. To się powoli zmienia, ale pociąga za sobą wciąż wiele ofiar.

Mam wrażenie, że większość konfliktów społecznych ma podłoże światopoglądowe, odnosi

się do moralności. W związku z tym trudno nie zapytać o to, czy możemy mówić również
o depresji eklezjogennej, o wpływ religii i nauczania Kościoła katolickiego na depresję.

Raczej nie mówimy o depresji eklezjogennej. Nie definiujemy jej w oficjalnych klasyfikacjach.

Straszenie złymi duchami, szukanie w nich powodów pogorszenia stanu chorego,

nazywanie depresji karą Bożą, negowanie znaczenia psychoterapii lub odradzanie jej,
leczenie zdrowaśkami – to bez znaczenia?

111
To niebezpieczne. Ale muszę uczciwie przyznać, że świadomość wśród osób duchownych
wzrasta i coraz częściej mi się zdarza, że przychodzi pacjent, który na pewnym etapie został
zachęcony do tej konsultacji przez spowiednika lub kierownika duchowego. Natomiast
mieszanie dwóch porządków – duchowości i psychologii, jest złe, szkodliwe. To rodzaj
przemocy duchowej, gdy duchowny rości sobie prawo do leczenia depresji, nie mając
kompetencji. Redukowanie depresji do poziomu problemów natury duchowej zafałszowuje jej
obraz jako choroby. Natomiast związek między duchowością a depresją istnieje. Zajmuję się
nim w mojej praktyce psychoterapeutycznej.

Chodzi o duchowość szeroko rozumianą, niezwiązaną z religią zinstytucjonalizowaną?

Przeprowadzono na ten temat wiele badań. Na 100 przekrojowych badań w dwóch trzecich
uznano religię za czynnik protekcyjny, podobnie było w 15 na 25 badań prospektywnych oraz
w 5 na 8 badań randomizowanych. Interwencje psychologiczne oparte na duchowości są
skuteczniejsze, jeśli pacjent ma w sobie tę przestrzeń i taką naturalną potrzebę. Przy czym tę
wiarę, duchowość czy religijność definiujemy szeroko jako poszerzenie świadomości,
poszukiwanie sensu, czynienie dobra, wrażliwość na piękno wewnętrzne, na sztukę, wybory
moralne… Duchowość to przestrzeń wartości, którą może zagospodarować nie tylko Kościół
czy oficjalne religie. To coś, co możemy zdefiniować sami i co wynika z naszej wrażliwości.
Jeśli mamy w sobie tę przestrzeń, leczenie uznające te wartości, oparte na uniwersalizmie
duchowym, może lepiej zadziałać.

Z przeglądu systematycznego z 2009 roku wynika, że wierzenia i praktyki religijne mogą

stanowić potężne źródło sensu, nadziei i pocieszenia. To nie dotyczy tylko depresji, ale
wszystkich zaburzeń psychicznych. Należy jednak pamiętać, że wierzenia i praktyki religijne
często bywają misternie uwikłane w zaburzenia nerwicowe i psychotyczne, tak że trudno
odróżnić, co jest zasobem, a co obciążeniem.

Co, jeśli ktoś nie ma takiej przestrzeni? Istnieją osoby, które nie rozwinęły w sobie tej
sfery, nie czują potrzeby.

Powiem o jeszcze jednej ważnej rzeczy. Tak naprawdę w trudniejszej sytuacji są osoby, które
mają niedookreśloną religijność. Nie chodzi o przynależność do określonego nurtu duchowości.
Nazwalibyśmy je wątpiącymi, bo nie ukonstytuowały własnej religijności nawet same dla
siebie. To jakiś dodatkowy element, który powinny przepracować, dlatego leczenie może

112
postępować wolniej. Zbudowanie własnej tożsamości na wszystkich płaszczyznach daje nam
wolność, o którą walczymy w terapii. I nie jest istotne, czy zdefiniuję siebie jako osobę wierzącą
czy ateistę. Jeśli czuję się w jakiejś roli pewniej, to łatwiej mi szukać pomocy i narzędzi
dostosowanych do mojej indywidualności.

Jak oceniasz terapeutów chrześcijańskich? W ostatnich latach można zaobserwować ich

liczną obecność w środowisku terapeutycznym.

Odpowiem anegdotą. Przed wojną w Krakowie istniało stowarzyszenie kupców

chrześcijańskich i stowarzyszenie kupców mojżeszowych. Którzy byli lepsi, którzy gorsi?
Kupiec ma być dobrym kupcem, po prostu. To może mieć znaczenie dla pacjenta, być
czynnikiem, który sprawia, że poczuje się bezpieczniej na terapii, ale dobry psychoterapeuta
przede wszystkim postępuje według kodeksu i wytycznych uznanych stowarzyszeń
psychoterapeutycznych oraz psychiatrycznych. Jeśli tego dopilnuje, a co do tego mamy
pewność, bo go wcześniej zweryfikowaliśmy, nie powinniśmy się obawiać.

Wypaczenia i niestosowanie się do standardów zdarzają się niestety wszędzie, niezależnie od

środowiska. I wszystkie powinny być tak samo surowo oceniane. Kontekst wiary może być
ważny, jeśli ktoś funkcjonuje w określonej grupie religijnej i przeżywa kryzys, rozterki. Wtedy
będzie zapewne chciał podejmować decyzje zgodne ze swoim indywidualnym kodeksem
moralnym. Ale niezależnie od tego, co uważamy i do kogo się udamy z naszym problemem,
psychoterapeuta nam pomoże. On działa na podstawie uniwersalnych wartości z
poszanowaniem wewnętrznego świata pacjenta. I odwrotnie, jeśli osoba niewierząca trafi do
chrześcijańskiego terapeuty, również otrzyma pomoc. A przynajmniej tak to powinno działać.
Terapeuta nie może przekazywać swojego światopoglądu pacjentowi.

Tak się jednak dzieje. Sam przyznałeś, że w Polsce nie istnieje regulacja prawna zawodu
psychoterapeuty. Dla kogoś przynależność ideowa może być ważniejsza niż kompetencje.

Sesja terapeutyczna nie jest katechezą. Co nie znaczy, że psychoterapeuta nie może być
zaciekawiony duchowością, która jest przejawem życia pacjenta. W tym przypadku
psychoterapeuta nie ingeruje w treść wierzeń i przekonań, ale interesuje się formą ich
przeżywania. Z badań wiemy, że trzy najtrudniejsze tematy dla psychoterapeutów to właśnie
duchowość, seksualność i przemoc.

113
Co dobrego psychoterapia może wnieść do duchowości?

Zacznijmy od założenia, że psychoterapeuta, podobnie jak osoba duchowna, nie może

zaatakować wolności, dojrzałości i dorosłości osoby, której towarzyszy. Psychoterapeuta może
jednak zasugerować (choć raczej w ramach wyjątku), żeby pacjent przedyskutował pewne
kwestie z kierownikiem duchowym i być może zmienił niektóre praktyki. Natomiast dobry
kierownik (ja wolę określenie towarzysz) duchowy nie pozwoli na udział w intensywnych
medytacjach i długotrwałych rekolekcjach osobie bez zaświadczenia o stanie zdrowia.

Niektóre zaburzenia kategorycznie są przeszkodą. Miewam takie przypadki. Pewien pacjent

doświadczający stanów psychotycznych otrzymał od swojego buddyjskiego mistrza sugestię
udziału w medytacji nie dłuższej niż 10 minut, co moim zdaniem było bardzo mądrą
podpowiedzią tego lamy.

Dlaczego?

Bo wchodzenie w głęboką medytację mogłoby wywołać lub nasilić stany psychotyczne.

Byłoby to zagrożenie dla samego pacjenta oraz dla leczenia, krok w tył.

Zareagował rozsądnie, ale do tego wymagana jest przynajmniej jakaś podstawowa wiedza
psychologiczna. Nie każdy ją ma.

Myślę, że na początek wystarczy poczucie odpowiedzialności i roztropność, które potrafią

zrekompensować nawet brak wiedzy psychologicznej. Ostrożności nigdy dość.

114
 [KAPSUŁKA 7]

Dobre praktyki mówienia o depresji – poradnik dla twórców/-czyń

• Pamiętaj, że kompetencje w leczeniu zaburzeń depresyjnych mają wyłącznie lekarze

psychiatrzy oraz certyfikowani psychoterapeuci. Jeśli nie jesteś jedną/jednym z nich,
miej świadomość własnych ograniczeń w mówieniu o depresji.
• Depresja jest zaburzeniem bardzo zindywidualizowanym. Nie udzielaj porad, które
mogłyby zaatakować lub podważyć czyjeś doświadczenie lub proces terapeutyczny.
Nie masz pewności, kto cię słucha lub czyta, więc podkreślaj, gdzie to tylko możliwe,
kiedy mówisz o faktach, a kiedy dzielisz się własną opinią lub doświadczeniem.
• Weryfikuj źródła powielanych informacji. Nie wszystkie źródła, które wydają się
naukowe, zawierają uznane wyniki badań. Inne, nawet wartościowe, bez
odpowiedniego specjalistycznego komentarza mogą prowadzić do błędnych wniosków.
Przedstawiaj badania zawsze w szerszym kontekście, nie używaj ich wyrywkowo dla
potwierdzenia własnej tezy, sprawdzaj również metodykę oraz wiarygodność grupy
badawczej. Fake newsy powstają również w sposób niezamierzony.
• Zanim coś opublikujesz, podaj własną opinię w wątpliwość. Spróbuj spojrzeć
krytycznie, wejdź w rolę kogoś innego. Żyjemy w społecznościowych bańkach
informacyjnych. Zasada ograniczonego zaufania sprawdza się nie tylko w ruchu
drogowym i może być cenną pomocą w pogłębianiu tematu. Wykorzystaj
wewnętrznego krytyka do pracy na swoją korzyść.
• W materiałach, które umieszczasz, staraj się zawsze wskazywać certyfikowane miejsca
pomocy, telefony wsparcia, strony ze zweryfikowaną treścią. Wbrew własnej woli
możesz być odebrana/odebrany jako osoba, która ma kompetencje, by pomóc. To
niebezpieczne zarówno dla ciebie, jak i dla osoby chorej. Czy jesteś w stanie wziąć
odpowiedzialność za czyjeś życie i zdrowie?
• Bądź w kontakcie z kimś, kto mając odpowiednie kompetencje, doradzi ci lub rozwieje
wątpliwości związane z tematem depresji. Korzystaj z rad i publikacji specjalistów.
• Podejmując współpracę, weryfikuj osoby i podmioty, które cię do niej zapraszają.
Pamiętaj, że dzielisz się własnym autorytetem, który może być wykorzystany wbrew
twoim zasadom. Temat depresji stał się modny, dlatego wymaga szczególnej czujności.
Odpowiedzialnych twórców cechują w tym względzie również wysokie standardy
etyczne.

115
• W kontakcie z odbiorcami bądź ostrożna/ostrożny. Człowiek, z którym rozmawiasz,
może mieć własne trudności, zaburzenia, ale też zwyczajnie odmienną wrażliwość.
Określenie odpowiednich granic i ich utrzymywanie to dbanie o siebie i drugą osobę.

116
ROZDZIAł VIII

117
Przyjrzyjmy się szerzej innym kontekstom. Jakie są czynniki społeczne i kulturowe
sprzyjające rozwojowi depresji?

Przede wszystkim styl życia, który czyni nas narcyzami i rozbudza różne apetyty, które nie
zawsze jesteśmy w stanie zaspokoić. Rozdźwięk pomiędzy tym, czego pragnę, a tym, co jestem
w stanie osiągnąć, często kończy się depresyjnością. Brakuje nam refleksji nad ograniczeniami
i uznania ich. O ile sam smutek w sobie jest naturalną reakcją na niedoskonałości świata i na
to, że nie wszystko w życiu będzie nam dane, o tyle depresja jest być może już skutkiem tego,
że jesteśmy bombardowani oczekiwaniami i że sami też mamy ogromne oczekiwania wobec
życia, którym nie jesteśmy w stanie sprostać. A trudno nam się cieszyć małymi rzeczami, być
tu i teraz. Ważna prawda, z której zrobiliśmy bon mot.

Koszt nowoczesności. Zgodziliśmy się, żeby świat przyspieszył, a razem z nim urosły nasze
oczekiwania. Mamy syndrom wypalenia?

To wynika z zachwiania proporcji. Nasza biologia nie nadąża za przemianami kulturowymi.

Mamy naturę ludów zbieracko-łowieckich, co ujawnia się jakoś bardziej u mężczyzn. Dwa lata
temu podczas wyprawy z córką do Kamerunu mieszkaliśmy przez jakiś czas wśród Pigmejów.
Jak myślisz, ile czasu poświęcają oni na zapewnienie sobie przetrwania?

Myślę, że sporo, większość. Czternaście godzin dziennie?

Osiem godzin tygodniowo. Resztę dzielą na budowanie relacji społecznych. Razem wychowują
dzieci, odpoczywają, są ze sobą. Zaburzenie równowagi pomiędzy pracą, odpoczynkiem i
realizowaniem pasji wzrasta niestety wraz z postępem cywilizacyjnym. Przejście od trybu życia
zbieracko-łowieckiego do kultury agrarnej wymusiło poświęcenie dodatkowego czasu na
rolnictwo.

Badacze z Cambridge, którzy przez dwa lata mieszkali z filipińskim plemieniem Agta,
zauważyli, że członkowie tej społeczności, którzy pozostają przy zbieracko-łowieckim trybie
życia, poświęcają 20 godzin tygodniowo na zapewnienie sobie bytu. Ci, którzy przeszli na
gospodarkę agrarną, pracowali już 30 godzin tygodniowo. Dziś żyjemy w epoce
postindustrialnej, która zaciera granice między pracą a życiem prywatnym i wymaga od nas
ciągłego bycia w gotowości. Jesteśmy cały czas w trybie czuwania. Kiedy mamy ładować

118
baterie i neutralizować stres? Kiedy mamy dbać o relacje? Ile godzin poświęcamy tygodniowo
na to, by zapewnić byt?

Wmówiono nam, że sukces jest największą wartością.

Każdy definiuje sukces inaczej, ale wszyscy szukamy tego mitycznego spełnienia.
„Podziękujmy” za rady, że należy pracować 16 godzin dziennie, by coś osiągnąć. Spójrzmy, co
w tym czasie tracimy. W plemionach nastawionych na tworzenie relacji kobiety wspólnie
wychowują swoje dzieci, na pewnym etapie również mężczyźni. W naszym nowoczesnym
świecie młoda matka zostaje w nowej roli sama. Rodzi dziecko i wraca z nim do pustego
mieszkania. To jedna z głównych przyczyn depresji poporodowej. I co ciekawe, może mieć ją
również mężczyzna, który towarzyszy depresyjnej partnerce. Są pozostawieni sami sobie.
Nowa rola to dla nich ogromna zmiana, z którą nie wiedzą, jak sobie poradzić.

Depresja poporodowa mężczyzny? Nigdy o tym nie słyszałem. To może role płciowe, które
przypisała nam kultura, są jednak dobre? Jakoś porządkują świat…

Myślę, że nie o to chodzi. Nie. Świat będzie się zmieniał, czy my tego chcemy, czy nie. Czy
jesteśmy gotowi na to, czy nie. Brakuje nam zdolności do wycofywania się, do tego, by nie
walczyć za wszelką cenę, nie próbować zawsze być zwycięzcą, odpuszczać. W przypadku
mężczyzn mówimy też o czterech głównych psychodynamizmach, których zaburzenie
powoduje kryzys.

Kryzys wieku średniego?

Między innymi w kryzysie wieku średniego to się objawia. Opowiem o tym w pewnym
uproszczeniu. U mężczyzny ważną rolę odgrywają cztery psychodynamizmy (potrzeby, siły
psychiczne, które domagają się rozładowania): agresywność, dominacja, zależność
emocjonalna i seksualność. Są jak naczynia połączone; to rodzaj pierwotnej siły, instynktów,
które działają nie zawsze świadomie. Ta siła szuka ujścia, próbuje się wydostać czterema
drogami. Stąd każdy mężczyzna ma aspiracje, do których zaspokojenia dąży. Jeśli jeden z tych
psychodynamizmów wyłączymy, pozbawimy się ekspresji, energia będzie szukała ujścia w
pozostałych.

119
Dam przykład, który często przedstawiałem klerykom. Gdy zablokujemy seksualność w tym
wąskim genitalnym rozumieniu (nie będziemy jej realizować), zwiększy się nam agresywność,
dominacja i zależność emocjonalna. Może się to objawić w jednym dynamizmie, a może
wybuchnąć we wszystkich. Trzeba to rozumieć i przyjąć, jeśli mówimy o celibacie. Bez tego
nie da się go zrozumieć. Później zdarzają się takie przypadki, że ksiądz wybucha gniewem i
krzyczy na kościelnego, tworzy emocjonalną więź z parafianką lub wprowadza twarde rządy
jako proboszcz. Ale to może mieć też dobry wymiar. Bo ksiądz świadomy tego mechanizmu
całą energię może skierować na działalność duszpasterską i tym rekompensować sobie brak
dynamizmu, z którego zrezygnował. Mamy wybór: karmić frustrację albo ją transformować.

To rodzaj impetu życiowego. Jak rozumieć te siły w szerszym kontekście?

Agresywność nie musi być rozumiana wyłącznie fizycznie. To rodzaj siły. Zależność
emocjonalna jest rodzajem energii, którą inwestujemy w relacje z ludźmi. Natomiast dominacja
to bardzo ciekawy psychodynamizm u mężczyzn. Ma przynajmniej dwa wymiary. Pierwszy
jest wertykalny (pionowy) i mówi o tym, że ja dominuję nad kimś. Mogę być liderem zespołu,
menedżerem, głową rodziny, kupię sobie psa i go wyszkolę. Drugi wektor, horyzontalny
(poziomy), wiąże się z ekspansją. Rozładowanie dynamizmu dominacji w tym kierunku
odbywa się przez zaspokojenie potrzeby zdobywania. I tu nie chodzi tylko o zdobywanie
partnerki lub partnera. To przejawia się zdobywaniem nowych ziem i umiejętności, przez
eksplorację świata i zaznaczanie w nim swojej obecności. Mogę rozpocząć własną działalność,
uczyć się czegoś nowego, doskonalić umiejętności, jeździć po świecie, zdobywać kolejne
stopnie wojskowe i awanse zawodowe. To jest ważne szczególnie w pierwszej połowie życia,
gdy mężczyzna buduje swoją pozycję. Próbuje się sam ze sobą. Bo tożsamość nie jest
określonym stanem, ale procesem. Ewoluuje, zmienia się płynnie i właśnie przez dominację
rozwija się u mężczyzn. Zaburzenie tego czynnika dominacji, rozumianego jako eksploracja
innych sfer życia, rozwija depresyjność.

Dlaczego seksualność jest tak ważna dla mężczyzn? Nie mówię, że nie ma znaczenia dla
kobiet. Ale to, że na przestrzeni wieków, mimo różnych przemian kulturowych, wciąż tak
mocno powiązana jest z męskością i to, że samą seksualność też definiuje się z pozycji
mężczyzn, musi mieć jakieś głębsze znaczenie.

120
Akt seksualny w przypadku mężczyzn jest bardzo ciekawym wydarzeniem, bo z reguły
angażuje wszystkie cztery psychodynamizmy. Wszystkie one ulegają rozładowaniu w czasie
stosunku płciowego. Mężczyzna rozładowuje napięcie seksualne, ale również potrzebę
dominacji, agresywność i spełnia potrzebę zależności emocjonalnej.

Czuje się więc kompletny, w jakiś sposób spełniony w trakcie stosunku?

Jest to uwarunkowane ewolucyjnie. Męskość jest silnie powiązana z prokreacją,

doprowadzeniem do aktu, zdobywaniem, przedłużaniem gatunku. W związku z tym istotnym
czynnikiem motywującym jest napięcie seksualne, które mężczyzna przeżywa w inny sposób,
bywa, że silniejszy, i szuka drogi rozładowania go. Reakcja seksualna u mężczyzny jest inna
niż u kobiety. Jest prostsza, liniowa. Mężczyzna odczuwa wyjściowo duże napięcie seksualne,
szybko osiąga podniecenie, a potem orgazm i rozładowanie.

U kobiety natomiast rzecz jest bardziej skomplikowana i co najmniej od początku XXI wieku
(kiedy Rosemary Basson przedstawiła koncepcję reakcji seksualnej u kobiety) mówimy o
cyrkularnym modelu reakcji. Kobieta z reguły wyjściowo ma mniejsze napięcie seksualne,
wchodzi na kolejne orbity podniecenia seksualnego niekoniecznie z przyczyn seksualnych (ale
z chęci doświadczenia bliskości, potrzeby utrzymania związku, dla poczucia bezpieczeństwa) i
stopniowo się rozbudza, tak że po orgazmie może być bardziej podniecona niż przed nim, czym
tłumaczyć możemy gotowość przeżycia kilku orgazmów z rzędu. Ale też może mieć
satysfakcję ze stosunku nawet wtedy, kiedy nie doznała orgazmu, bo zaspokoiła swoje
pozaseksualne potrzeby, jakie w danym momencie były dla niej ważne.

Właśnie zburzyłeś stereotyp udawania orgazmu. Po prostu przeżywamy go różnie, nie

tylko na poziomie fizycznym i biochemicznym.

Dlatego ważne jest pytanie o to, jak rozumiemy seksualność. Czy tylko w kontekście
genitalnym, czy w bardziej zróżnicowany sposób. Seksualność w tym głębszym sensie jest
narzędziem tworzenia relacji. Jest częścią popędowości, czyli czegoś, co nas popędza do
drugiego. Dzięki psychiatrii wiemy, że na różnych poziomach przeżywamy ją od dziecka: w
relacji z rodzicami, z rówieśnikami. Ona się rozwija i przechodzi różne etapy w stronę
dojrzałości. Seksualność obecna jest również – co zaskakuje wielu duchownych, kiedy mówię
o tym na warsztatach – w relacji z Bogiem (czy szerzej: z bóstwem). Duchowość też czerpie z
tej siły, o czym można się przekonać, czytając dzienniki duchowe, które bywają bardzo

121
intymne. Świat mistyki opisany jest językiem erotycznym (bo nie mamy innego), począwszy
od Pieśni nad pieśniami, przez poezję Teresy Wielkiej czy Jana od Krzyża, aż po Dzienniczek
siostry Faustyny. Mówiąc językiem psychoanalizy, bóstwo/Bóg może się stać obiektem
inwestycji libidynalnej czy narcystycznej i ta inwestycja może być opisana językiem
erotycznym. Ale z drugiej strony należy zachować sporą czujność, bo język ten może być
narzędziem manipulacji i sposobem na wykorzystanie seksualne czy rodzajem duchowej
przemocy.

Najpierw zdefiniujmy sobie pojęcie seksualności. Zrozumienie tego, na jakim jej poziomie w
danej chwili działamy, może nam pomóc osiągnąć zaspokojenie. To nie tylko poziom genitalny.
Seksualność wyraża się w każdej relacji, jaką tworzymy, choć inaczej w zależności od rodzaju
relacji.

Co, jeśli nie jesteśmy w stanie realizować w pełni tych dynamizmów?

Podam przykład zakonnika, o którym opowiadam klerykom na warsztatach. Nie masturbował

się (seksualność całkowicie zablokowana). Nagle został przesunięty do roli szeregowego brata
zakonnego, mimo że wcześniej pełnił ważną funkcję. Przeniesiono go do innego klasztoru,
wyrwano ze świata, w którym funkcjonował na określonej pozycji, znał swoją tożsamość. W
związku z tym przeniesieniem stracił wiele ważnych relacji, bliskich przyjaciół. Sam z siebie
nie realizował dynamizmu seksualności, dodatkowo odebrano mu poczucie zależności
emocjonalnej oraz dominację. Została mu tylko agresywność. I ona wybuchła. Potrafił bez
powodu zaatakować werbalnie współbrata, któremu podawał ornat w zakrystii. Wszyscy
dookoła mówili, że nie da się z nim żyć, że musi iść na terapię. Nie rozumiał, z czego to wynika.
Dopiero jak wszedł w zależność od grupy na terapii, zaczął ją na nowo budować, jego
agresywność zmalała. Mógł się wyrazić już przez dwa kanały.

To, co mówisz, jest ważne dla rozumienia siebie i relacji, jakie tworzymy, ale też w
profilaktyce przemocy seksualnej.

Tak. Przykładem może być jakiś zwierzchnik wspólnoty. Żyje w celibacie, zależność
emocjonalną ma zablokowaną, bo nie wchodzi w bliskie relacje z tymi niżej, dominuje nad
nimi, ujawnia agresywność, a gdy przestaje pełnić swoje funkcje i schodzi do poziomu
szeregowego członka wspólnoty, może mieć poważny problem. Jego relacje zawsze były

122
skośne, prawdopodobnie nie zostanie więc naturalnie przyjęty do tego niższego kręgu
wspólnoty. Poczuje się wyobcowany. Kończy mu się kadencja, a on zostaje z rozbuchanymi
aspiracjami, bez możliwości ich zaspokojenia. Jeżeli będzie w miarę dojrzały, to się zakocha –
pół biedy, bo to może być dojrzała decyzja w takiej sytuacji. Ale jeżeli nie umie budować
zależności, to wybuchnie jego seksualność. Pojawi się albo uzależnienie od pornografii, albo
co gorsza, wykorzystywanie osób słabszych, osób zależnych, na przykład ministrantów. I to
wykorzystanie bardziej rozumiemy jako neutralizację agresywności i dominacji niż
seksualności per se.

Patrzmy na seksualność nie w wyizolowany sposób, ale w powiązaniu z innymi czynnikami,

które są ważne. Wiem, że w tym wątku sporo przykładów ze względu na moje doświadczenie
dotyczy osób duchownych, ale jeśli mężczyzna ma wgląd w siebie i spojrzy na swoje życie, to
może zauważyć, w których miejscach występuje frustracja. Ona jest sygnałem, że jakiś kanał
może być zablokowany.

Dodam jeszcze, że w przypadku kobiet też mówimy o tych dynamizmach, ale ich piramida jest
nieco inaczej ułożona. Ich tożsamość buduje się z perspektywy zależności emocjonalnej.

Takie zachowania stają się substytutem realnych potrzeb?

Tak. Z potrzeby zależności, która jest dojrzałą potrzebą każdego człowieka, wchodzimy w
uzależnienie od obiektów. Jako obiekt można potraktować drugiego człowieka. Ale może to
być również pornografia, alkohol, narkotyki, hazard, ryzykowne zachowania, a nawet sport.
Otrzymujemy wtedy natychmiastową gratyfikację. Taki jest psychodynamizm zależności.
Skala gotlandzka informuje o ich częstym występowaniu u mężczyzn. Mocno współgra z teorią
czterech psychodynamizmów.

Skomplikowanej rzeczywistości nie sprowadzimy do prostych wyjaśnień, dlatego cały czas

podkreślam, że to uproszczenie na potrzeby jej zrozumienia przez pacjenta. Szczegółowo
zajmuje się tym właśnie psychiatria i psychologia. A zrozumienie tego i praca nad tym
wymagają czasu i psychoterapii.

A jednak kryzys wieku średniego budzi w nas rozbawienie, politowanie, wstyd.

123
Kryzys wieku średniego jest właśnie taką sytuacją – można by powiedzieć naturalną z
perspektywy rozwoju. Po pierwszej połowie życia, budowaniu siebie, rodziny, pozycji
zawodowej, społecznej i materialnej, następuje poważne zablokowanie tych dynamizmów.
Nagle mężczyzna zderza się ze ścianą, sądzi, że już nic więcej w życiu nie osiągnie, a z czasem
będzie wręcz tracił. Już nie jest dwudziestolatkiem, który staje na rękach i robi pajacyki, ale
mierzy się z różnymi stratami. Może zaprzeczać temu kryzysowi, a może się z tym
skonfrontować. I od niego zależy, w który gwizdek pójdzie para. Czy będzie szukał nowych
przestrzeni eksploracji w zmianie życiowej partnerki, partnera, samochodu, czy znajdzie nową
przestrzeń do rozwoju zgodną z jego aktualnymi możliwościami i aspiracjami.

Mężczyzna, który pojawia się w gabinecie i mówi mi, że ma nową kobietę, a jednocześnie ma
żonę, dzieci i wszystko poukładane, to również jest bardzo częsty przypadek pacjenta z
depresyjnością. W jego stabilnym życiu nie było fajerwerków, ale nagle pojawiła dziewczyna,
a wraz z nią fajerwerki. On nie wie, co ze sobą zrobić. Chciałby, żebym to ja rozwiązał ten jego
konflikt i powiedział mu, jak żyć. Tu psychiatra i psychoterapeuta nic nie mogą zrobić, nie
mogą zaatakować – podkreślam to z katońskim uporem – wolności, dojrzałości, dorosłości
pacjenta. Leczenie sprawi, że może i poczuje się lepiej, ale dopóki sam nie rozwiąże tego
konfliktu, nie wyjdzie z depresji w pełni.

Nie da się mieć ciastka i zjeść ciastka.

Jeśli źródłem depresji jest jakiś konflikt wyboru, nie da się obronić obu decyzji. W innym
przypadku nie byłoby konfliktu. To się dzieje w pacjencie. Bardzo ważne, żeby mógł jakoś
siebie zintegrować, podjąć decyzję. To dość ważny czas w życiu mężczyzny, który bywa
bagatelizowany. Sprowadzamy to do żartu o falliczności, do protezy penisa w postaci drogiego
samochodu czy podróży po świecie. Przeżycie kryzysu wieku średniego to konfrontacja z tym,
że jednak będę przemijał, będę tracił, że może będę słabszy. To trudne przejście z pierwszej
połowy życia do drugiej połowy życia. Wymaga wsparcia.

Andropauza, czyli męska menopauza?

To nie jest andropauza. Kryzys wieku średniego zaczyna się już około 35 roku życia i trwa
mniej więcej do 55, a z reguły dotyczy 40-latków. Żyjemy w świecie, w którym w pięć lat
osiągamy to, czego nie osiągnęło pięć pokoleń przed nami. Depresyjność kryzysu wieku
średniego jest jakąś konsekwencją szybkiego sukcesu i nieumiejętności poradzenia sobie z nim.

124
Świadomość, że nasza ekspansja ulegnie zahamowaniu, jest bolesna. Nie dostrzegamy, że choć
w pewnym obszarze tracimy, to zyskujemy w innym. Życie dojrzałego mężczyzny ma swoje
zalety, ma nowe możliwości.

Oczywiście czynników biologicznych w andropauzie nie należy bagatelizować, bo jak wiemy

z badań, ryzyko suicydalne wzrasta po 65 roku życia. Nie umyka to nawet sztuce, w której
pojawia się postać depresji starszego mężczyzny. Widzimy ją choćby na przejmujących
obrazach: Vincenta van Gogha Stary człowiek pogrążony w smutku i Pabla Picassa Stary
gitarzysta.

Depresja nie jest nowym zaburzeniem. Zastanawia mnie, jak ją leczono, zanim pojawiły
się leki. Już nawet nie tyle skuteczne, co jakiekolwiek leki.

Nieprzypadkowo w mitologii greckiej symbolem smutku, melancholii – dziś powiedzielibyśmy

może nawet, że depresji – jest Kronos, uosabiający czas i przemijanie, pokonany przez
własnego syna Zeusa. To właśnie obraz kryzysu wieku średniego, mężczyzny pokonanego
przez czas i następców.

Jeśli już mówimy o starożytności, to warto przypomnieć, że Grecy mówili na depresję częściej
katatonia. To ostatnie pojęcie ma dziś zupełnie inne znaczenie w psychiatrii, ale w starożytności
oznaczało człowieka z zaatakowanym napędem, zobojętniałego. Leczono go w drastyczny
sposób. Nakazywano choremu wejść w ciemny labirynt mieszczący się pod okrągłą świątynią
Asklepiosa zwaną tolos. Korytarz był niski i wąski, więc poruszać się można było tylko na
kolanach. Chory na czworaka docierał do oświetlonej komory, gdzie jego oczom ukazywały
się jadowite węże (były one pozbawione jadu, ale pacjent o tym nie wiedział). Spotkanie z
wężami miało wywołać silny stres, a pacjent w strachu uciekał. Terapia wstrząsowa była
sposobem „leczenia” z owej katatonii. Konfrontacja ze śmiercią miała w zamierzeniu
przywracać do życia.

Dobrze, że dziś nie stosuje się podobnych metod. Proszę zatem o receptę na kryzys wieku
średniego, a przynajmniej na zmniejszenie jego uciążliwych objawów. Najlepiej bez węży.

Powinniśmy przemodelować sposób budowania męskiej tożsamości, bo albo utkniemy w roli

staruszka, który nie pogodził się ze starością i ciągle udowadnia swoją męską wartość, a i tak
umrze bez potwierdzenia jej w sobie, albo będziemy emanować dojrzałością, pogodzeniem z

125
życiem i pasją. Mam wybór, czy chcę być zrzędliwym i gderającym starcem, z którym nikt nie
lubi przebywać, czy inspirującym mędrcem.

Pamiętam starszego człowieka, pasterza, którego spotkałem w górach w Iranie. Widać było po
nim, że miał bardzo trudne życie, był jak Abraham. Gdy się pojawiliśmy z żoną i dziećmi,
pierwszy raz widział na oczy obcokrajowców. Od razu chciał zabić koźlę, nakazał piec
podpłomyki, zupełnie biblijna postać. Tym, co jednak najbardziej rzucało mi się w oczy, był
jego spokój. Życie w trudnych warunkach go zahartowało, był refleksyjny, miał w sobie spokój.
Powiem kolokwialnie, że miał wyrąbane na wszystko, bo życie już go wiele nauczyło. Chętnie
się przebywa z osobą, która ma w sobie życiową mądrość, wewnętrzny spokój, nie jest
wewnętrznie skonfliktowana, która nie pędzi w biegu, potrącając wszystkich na swojej drodze.

Kryzys wieku średniego jest też ważnym zjawiskiem w życiu rodzinnym. Towarzyszy często
przemodelowaniu relacji rodzinnej, gdy dorosłe już dzieci zaczynają żyć własnym życiem, a
rodzice, dotychczas skupieni na nich, muszą odkryć nową formułę bycia ze sobą, relacji. Nie
ma powrotu do tego, co było przed urodzeniem dzieci. Odżywają wtedy relacje poboczne,
przyjaźnie. Kobiety i mężczyźni uczą się na nowo przebywać z rówieśnikami.

Klub kobiet aktywnych i klub mężczyzn dezaktywowanych. Tak to wygląda.

Ale to potencjał wymiany doświadczeń. Wciąż jest w tej relacji miejsce dla obu płci.

Dałeś ładny obrazek, ale bolesny. Wyobrazić sobie własną starość, siebie starego.

To, z czym się dzisiaj mierzymy, jest jakimś rozbuchanym psychodynamizmem eksdominacji,
czyli eksploracji za wszelką cenę. W drugiej połowie życia warto zastosować jednak
odwróconą dominację – to ja teraz bardziej komuś służę, pomagam, kogoś wspieram. Więcej
daję, czymś się dzielę, a całe to bogactwo pochodzi z pierwszej połowy życia.

Czas odcinania kuponów od zdobytych wcześniej łupów?

Mamy czym się dzielić i to może nam pomóc. Nasze życie zostanie dzięki temu w jakiś sposób
docenione. Damy komuś nasz czas, doświadczenie, a sami zyskamy relacje, na które być może
wcześniej nie było czasu, bo skupialiśmy się na karierze. Męskiej depresji jest coraz więcej, bo
nie radzimy sobie z męskimi psychodynamizmami, z kryzysem wieku średniego, który coraz

126
wcześniej się ujawnia, bo nasza pogoń za sukcesem coraz wcześniej się zaczyna. Jesteśmy jak
król Lear, który po detronizacji wpada w obłęd i się unicestwia.

Depresja jest zaburzeniem, którego nie można bagatelizować, ale nie warto też jej
demonizować.

Zaryzykuję stwierdzenie, że do pewnego stopnia lekka postać depresji może sprzyjać

rozwojowi. Jeśli przeżyjemy ją w sposób dojrzały, możemy dotrzeć do sedna naszych
konfliktów i nauczyć się czegoś nowego. Być może zyskamy narzędzia, które okażą się ważne
później, na przykład w okresie starości.

Ale nie namawiamy do wdzięczności za depresję?

Nie, nie! Możemy być sobie wdzięczni za dojrzały sposób jej przeżycia. Za rozwojowy
charakter i potencjał, który w niej odkryliśmy. Depresja pozostaje jednak wciąż poważnym
kryzysem. Jest pożegnaniem się z wyobrażeniem o sobie samym i może prowadzić do większej
dojrzałości. Wielu pewnie nie zgodzi się z tym poglądem, on oczywiście wszystkiego nie
tłumaczy. Trzeba też uważać, żebyśmy nie poszli za daleko i nie zrobili z tego kolejnego
stereotypu. Po prostu nie bójmy się konsultacji i zróbmy z kryzysu szansę.

Skoro już jesteśmy przy temacie wieku i przemijania mężczyzny, trafnie zobrazował ten stan
Jerzy Fedorowicz, polski aktor teatralny i senator. „Do tego dochodzą sprawy związane z
PESEL-em, że moje życie już nie ma takiej wartości, że może nie jestem potrzebny, że
przyjaciele umierają. Robi się pętla” – wyjawił w rozmowie z dziennikarką. Nie jesteśmy w
stanie uciec przed czasem, ale da się go okiełznać, by był po naszej stronie, by grał na naszą
korzyść.

Doświadczenie ciężkiej depresji Jerzego Fedorowicza było spowodowane chorobą i

śmiercią żony. Zdobył się na dużą odwagę, upubliczniając informację o tym, że był
hospitalizowany na oddziale psychiatrycznym.

A pamiętajmy, że nie musiał tego robić. Bycie osobą publiczną nie sprawia, że nasza osobista
historia również staje się publiczna. To była indywidualna decyzja pana Fedorowicza i wszyscy
możemy być tylko za nią wdzięczni. Jako polityk wykazał się dużą odpowiedzialnością.

127
Pokazał, że depresja dotyka mężczyzn na różnych etapach życia, o różnym statusie. To kolejne
drzwi uchylone w debacie publicznej dotyczącej tematu męskiej depresji.

Wchodzimy na teren, który w mediach został zasiedlony przez celebrytów, influencerów

i pseudospecjalistów. Co myślisz o modzie na mówienie o zdrowiu psychicznym?

Myślę, że wynika z realnej potrzeby i może być szansą na psychoedukację, której nie wynosimy
z naszej podstawowej edukacji szkolnej.

Każdy medal ma dwie strony. Zacznijmy od mrocznej. Pewna celebrytka na depresję

poleca purée ziemniaczane, bo myli jesienny spadek nastroju z klinicznym zaburzeniem
depresyjnym. Pewien kulturysta, influencer, mówi, że mężczyźni depresji nie mają, a jeśli
mają, to powinni suplementować testosteron i ćwiczyć na siłowni. Pewna dziennikarka
publikuje wyniki niesprawdzonych badań tylko dlatego, że zna język angielski, podważa
skuteczność leków i mówi o ich toksyczności. Mógłbym wymieniać dalej. Co o tym
myślisz?

Każdy przypadek depresji powinien być konsultowany przez psychiatrę i tylko on ma prawo
wiarygodnie diagnozować pacjenta. I kropka. Bez żadnego „ale”. Odradzanie konsultacji
psychiatrycznej jest błędem w sztuce, nawet w przypadku certyfikowanego psychoterapeuty.
Zachowajmy ostrożność w internecie, bo psychoterapeutą, tak samo jak wróżką, może nazywać
się każdy. Zdarza się, że przychodzi do mnie pacjent, który gdzieś trafił na opinie przebrane za
wiedzę, i ja muszę korygować te informacje.

O depresji mówi się językiem kobiet i głównie do kobiet. Jest pluszowa, miękka, selfcare.
Może dlatego mężczyzna przyzwyczajony do innej komunikacji ma problem ze
zrozumieniem, że depresja może dotyczyć również jego.

Niektórzy uważają, że depresja jest kobietą. Ale depresja nie ma płci. W gabinecie
terapeutycznym i psychiatrycznym staram się operować językiem dostosowanym do pacjenta i
jego stanu. Przydałoby się, aby podobną lekcję odrobiły media. Do mówienia o depresji
potrzebujemy nie jednego języka, ale kilku języków, żeby każdy mógł odczytać komunikat
sformułowany w sposób bliski jego sposobowi myślenia.

128
Powstaje pytanie, czy w przypadku mężczyzn będzie istniał jeden taki język. Najłatwiej
uciec w stylistykę militarną, ale przecież ona nie wszystkim pasuje. Mężczyźni jako grupa
przechodzą dziś przyspieszoną ewolucję, doganiają w tym zakresie kobiety.

To też jest uwarunkowane kulturowo. Gdy lata temu przyglądałem się reklamom w Japonii,
zauważyłem, że – inaczej niż u nas – to kobiety są szare, stonowane, a mężczyźni kolorowi.
Taki był wtedy u nich kod kulturowy. Nie chodzi o to, by przyjmować jakieś zewnętrzne
wzorce, ale by wypracować swoje. Kryzys męskości, o którym trąbi się dookoła, nie jest
związany z tym, że mężczyźni stali się słabsi, ale z tym, że kobiety są coraz silniejsze.
Mężczyzna konkuruje więc już nie tylko ze sobą, z drugim mężczyzną, ale też z kobietą. I to
dla nas, mężczyzn, nowe wyzwanie. Minie trochę czasu, zanim się przystosujemy. Nie ma
odwrotu.

Trafnie ujął problem Kamil Bosak, polski aktor, który na długi czas zniknął z ekranu, by
najpierw stoczyć walkę z nowotworem, a później z depresją. „Wychowując się
i dorastając w patriarchalnym schemacie, który jest tak popularny w naszej kulturze,
miałem wdrukowany w głowie obraz mężczyzny, który radzi sobie ze wszystkim sam. I na
tym polega jego siła. Jest oparciem dla innych. Natomiast nie mówi o swoich problemach,
bo potrafi sam się z nimi zmierzyć i bez niczyjej pomocy je rozwiązać. Taka postawa
zepchnęła mnie w stronę samotności” – powiedział.

Elementem siły jest uznanie swojej słabości. Elementem wolności jest zdanie sobie sprawy, że
bycie zależnym i potrzeba relacji nie ograniczają jej. To jedna z większych rewolucji, jakie
dokonują się w myśleniu mężczyzn o męskości. Warto ją wspierać. Można powiedzieć za
Pawłem z Tarsu: „moc w słabości dojrzewa”.

Susan Sontag pisała o tym, jak medycyna przez to, że była domeną męską, przyjęła język
militarny. A Herbert w jednym z wierszy wyznał, że „chciałby opisać męstwo, nie ciągnąć
za sobą zakurzonego lwa”. Zauważ, że sam nadużywam raczej tej militarnej stylistyki.

Ordynator, oddział, dyżurka itd. W medycynie jest bardzo dużo militarnej frazeologii. Ale
wracając do tematu: w samych mężczyznach jest potrzeba, żeby zdefiniować siebie i pewne
zjawiska na nowo. Trzeba im na to pozwolić. Nie chodzi o to, by mężczyzna przestał
konkurować, żeby nie był wojowniczy. Nie chodzi o to, by pozbawić go całkowicie
agresywności (nie mylić z agresją!). Bo w imię poprawności politycznej możemy wykastrować

129
mężczyzn z tego, co dla nich na pewnym etapie życia charakterystyczne. Tożsamość jest
dynamicznym procesem, a nie stałą. Pewne rzeczy warto przeczekać, dać im się rozwinąć w
dojrzalszą formę.

Przedstawiliśmy w naszej rozmowie wielu bohaterów, różnych i podobnych zarazem.

Dzięki temu mamy szansę utożsamić się z kimś bliższym naszemu własnemu doświadczeniu.
Wydaje mi się, że słowo „bohater” w ogóle pasuje w tym kontekście. Myślę, że mężczyzna,
który decyduje się na leczenie depresji i szuka pomocy, zasługuje na uznanie. Zmienia nie tylko
własną rzeczywistość, ale i szerszą. Kruszy monolit, uderza w tabu, jakim jest depresja
mężczyzn. I dlatego warto mówić o tych, którzy podzielili się indywidualnymi historiami.

Co musi się zmienić, żebyśmy opanowali chorobę cywilizacyjną, jaką stała się dzisiaj
męska depresja?

Gdybym potrafił jednym zdaniem odpowiedzieć na to pytanie, pewnie dostałbym Nobla.

Każdego dnia uczymy się rozumieć depresję lepiej.

Chciałbym usłyszeć od ciebie jedno zdanie, które powiedziałbyś wahającemu się

pacjentowi, który boi się diagnozy i leczenia. Jedno zdanie, które każdy z nas może
powiedzieć bliskiemu mężczyźnie w kryzysie psychicznym.

Dając szansę psychiatrze, dajesz szansę sobie samemu.

130
 [KAPSUŁKA 8]

Najważniejsze punkty z Kodeksu etycznego psychoterapeuty

Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:

• Terapeuta uczciwie i rzetelnie wykonuje swoją pracę, z szacunkiem wobec osób

pozostających w terapii (…). Obowiązkiem terapeuty jest uwzględnianie przede
wszystkim dobra osób pozostających w terapii.
• Terapeucie nie wolno przenosić relacji z osobą leczoną poza obszar terapii.
• Terapeuta nie ma prawa wydawać ocen moralnych ani kierować się zasadami ideologii
politycznej. Psychoterapeuta ma obowiązek powstrzymać się od działań wynikających
z wszelkich uprzedzeń rasowych, religijnych, narodowościowych oraz z jego stosunku
do płci, wieku i orientacji seksualnych pacjenta, zarówno w toku terapii, jak i w swoim
życiu zawodowym. Terapeuta nie może jednak legitymizować zachowań będących
przestępstwem w rozumieniu Kodeksu karnego czy Kodeksu rodzinnego (np. przemocy
fizycznej bądź seksualnej w rodzinie).
• Terapeuta nie może osobom uczestniczącym w terapii narzucać wprost ani pośrednio
własnego systemu wartości. W wypadku uniemożliwiających pracę znaczących różnic
(…) terapeuta ma prawo rozwiązać kontrakt i skierować osobę pozostającą w terapii do
innego terapeuty.
• Obowiązkiem terapeuty jest korzystanie z rożnych form współpracy i superwizji, by
zminimalizować ryzyko błędów wynikających z jego osobistych problemów i uwikłań
emocjonalnych.
• Na terapeucie spoczywa obowiązek zapewnienia tajemnicy spotkania terapeutycznego.
• Terapeuta nie ma prawa bez zgody osoby uczestniczącej w terapii ujawniać samego
faktu, że ktoś pozostaje w terapii, ani udzielać informacji uzyskanych w czasie terapii
osobom niebiorącym udziału w terapii.
• Przy wykorzystywaniu procesu terapii jako materiału dydaktycznego należy – na ile to
możliwe – zabezpieczyć anonimowość uczestników terapii poprzez takie
zniekształcenie informacji, by uniemożliwić identyfikację osoby pacjenta.

131
• Tajemnica terapii może być uchylona jedynie wtedy, kiedy przemawia za tym dobro
wyższe (np. w przypadku poważnego zagrożenia życia tub zdrowia innych lub życia
pacjenta) i tylko wobec osób lub instytucji do tego odpowiednich.
• Terapeucie nie wolno wykorzystywać w żaden sposób zależności wobec osób
leczonych: emocjonalnie, materialnie ani poprzez naruszenie wolności i godności
osobowej pacjenta.
• Nieetyczne jest nawiązywanie jakiejkolwiek formy bliskości seksualnej z osobami
pozostającymi w terapii.
• Wszelkie informacje pochodzące z terapii mogą być wykorzystywane tylko do celów
tej terapii.
• Nie powinno się prowadzić psychoterapii wobec osoby znajomej. Jeżeli zaś zachodzi
taka konieczność, na czas prowadzenia psychoterapii należy zawiesić wszelkie kontakty
towarzyskie z tą osobą.
• Terapeuta ma prawo odmowy podjęcia leczenia wtedy, gdy uznaje, że nie jest w stanie
podjąć rzetelnie terapii.
• Terapeuta ma prawo – a z uwagi na interes pacjenta także obowiązek – dbać o swoją
dobrą kondycję psychiczną.

132
 ***

Dr hab. n. med. Krzysztof Krajewski-Siuda – psychiatra i psychoterapeuta, ukończył studia

medyczne i dziennikarskie, w latach 2015–2019 profesor w Katedrze Psychologii Uniwersytetu
Papieskiego Jana Pawła II w Krakowie, obecnie skupia się na prowadzeniu prywatnej praktyki
psychiatrycznej (ma ponad 2,5 tys. pacjentów), wcześniej był lekarzem w przyklinicznym
ambulatorium psychiatrycznym Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Pomysłodawca i
współorganizator pierwszej w Polsce konferencji poświęconej psychoterapii osób duchownych
i zakonnych; prowadził pierwszą w Polsce grupę wsparcia dla mężczyzn zranionych
wykorzystaniem seksualnym w Kościele (w ramach grantu Fundacji KEP św. Józefa),
prowadził warsztaty m.in. o depresji i duchowości. Specjalista zdrowia publicznego, odbył
liczne staże, pobyty studyjne i kursy w renomowanych ośrodkach zagranicznych. Autor
licznych publikacji krajowych i zagranicznych, były ekspert Komisji Europejskiej i były szef
gabinetu politycznego ministra zdrowia (2001), w latach 2002–2012 kierował Zakładem
Polityki Zdrowotnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, a w latach 2008–2012 Zakładem
Promocji Zdrowia CM Uniwersytetu Jagiellońskiego; podróżnik i kolekcjoner.

Szymon Żyśko – dziennikarz, reportażysta i autor książek (m.in. Po tej stronie nieba oraz
Boskie świętowanie). Absolwent Polskiej Szkoły Reportażu. Publikuje m.in. na łamach
„Tygodnika Powszechnego” oraz miesięcznika „Znak”. W 2020 roku nominowany do Nagrody
Dziennikarskiej im. Zygmunta Moszkowicza. Prywatnie również fotograf i grafik.

133