DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Stowarzyszenia Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej.
Akceptuję i popieram działalność Stowarzyszenia oraz zobowiązuję się do przestrzegania zasad określonych
w Statucie, w tym opłacania corocznych składek członkowskich. Prosimy wypełnić czytelnie.

Uwaga: do Stowarzyszenia nie zapisujemy dzieci poniżej 16 r. ż. W przypadku celiakii u dziecka prosimy
o wypełnienie deklaracji przez osobę dorosłą.

imię i nazwisko

adres do korespondencji (ulica, kod pocztowy,

miejscowość)

województwo

rok urodzenia

tel. kontaktowy

adres e-mail

Chcę otrzymywać mailem informacje od Stowarzyszenia

(m.in. o wydarzeniach, nowych produktach itd.)?

Składka członkowska wynosi 40 zł na rok, prosimy o przelew na konto Stowarzyszenia:

36 1020 1169 0000 8502 0105 5615, bądź wpłatę online na stronie www.celiakia.pl.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji członkowskiej (i ew. w
ankiecie) przez Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej (administratora danych), ul. Na Uboczu 28 lok. U-C4 02-791
Warszawa, tel. 22 253 04 97, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO).
Dane osobowe przetwarzane będą w celach statutowych Stowarzyszenia i nie będą udostępniane innym odbiorcom. Posiadam prawo
dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, ograniczenia przetwarzania, usunięcia oraz możliwość pisemnej rezygnacji z członkostwa
w Stowarzyszeniu. Dane będą przetwarzane do czasu ewentualnej rezygnacji z członkostwa w Stowarzyszeniu.

…………..………….………...............................
data i podpis osoby zapisującej się

W przypadku gdy zapisuje się osoba w wieku 16 -18 lat prosimy dodatkowo o podpisanie oświadczenia:

Oświadczam, iż jestem rodzicem lub opiekunem....................................................................., która jest w wieku 16 – 18 lat

oraz wyrażam zgodę na jej/jego członkostwo w Polskim Stowarzyszeniu Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej.

.............................................................. ……..............................................................
imię i nazwisko rodzica lub opiekuna data i podpis rodzica lub opiekuna

Podpisaną deklarację można zeskanować i przesłać e-mailem na adres: deklaracje@celiakia.pl.

Można ją też przesłać pocztą:

Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej

ul. Na Uboczu 28 lokal U-C4
02-791 Warszawa
Prosimy o wypełnienie ankiety na drugiej stronie
 ANKIETA (DOBROWOLNA)

Bardzo prosimy o wypełnienie poniższej ankiety, która pozwala nam dowiedzieć się czy zapisujący się jest osobą
dorosłą na diecie bezglutenowej, czy np. rodzicem dziecka z celiakią lub dietetykiem i jakich materiałów
edukacyjnych potrzebuje. Informacje są wykorzystywane wyłącznie na potrzeby Stowarzyszenia.

• Jestem na diecie/ mam dziecko na diecie (rok urodzenia i imię dziecka) / jestem osobą w inny sposób
zainteresowaną tematem – dlaczego? (np. jestem lekarzem, dietetykiem)*.

• Dieta bezglutenowa – od kiedy? Powód przejścia na dietę (celiakia, alergia na gluten, inny*):

• Objawy przed diagnozą:

• Najistotniejsze problemy z dietą i chorobą w życiu codziennym:

• Jakimi działaniami, pracą lub innymi świadczeniami mogę i chcę wesprzeć Stowarzyszenie (np. ze względu na
wykształcenie, doświadczenie, wykonywany zawód, umiejętności itp.)?

Wszystkim osobom, które zapisują do Stowarzyszenia i opłacą składkę członkowską, wysyłamy komplet
bezpłatnych materiałów edukacyjnych. Prosimy zaznaczyć, którymi materiałami są Państwo zainteresowani
dodatkowo:

□ Poradnik Celiakia i dieta bezglutenowa

□ Poradnik dla rodziców Dziecko na diecie bezglutenowej

□ Ola, Franek i Gucio Gluten - książka dla dzieci z celiakią w wieku szkolnym

□ Co je Jan? I dlaczego nie ciastko? - książka dla dzieci na diecie bezglutenowej w wieku
przedszkolnym i wczesnoszkolnym

*Niepotrzebne skreślić