Тема 1: БІЛЬ У КІНЦІВКАХ І СПИНІ

ВИПАДОК 1:
35-річна домробітниця з ожирінням звертається з болем у попереку та просить зробити рентген. У неї
цей біль зникав і зникав протягом кількох років; однак за останні 2 дні стало гірше, ніж будь-коли. Це
почалося після того, як вона енергійно пилососила килим, переважно з правого нижнього боку,
поширюється вниз по задній частині правого стегна до коліна, але не пов’язане з онімінням або
поколюванням. Коли вона приймає ібупрофен у дозі 400 мг, це полегшується, коли вона лягає на
спину з трохи піднятими та трохи опущеними ногами. За винятком помірного ожиріння та труднощів
маневрування на оглядовому столі через біль, її огляд є досить нормальним. Єдина аномалія, яку ви
помічаєте, — це позитивний тест на підняття прямої ноги, коли підняття правої ноги викликає
сильніший біль, ніж лівої. Її сила, чутливість і глибокі сухожильні рефлекси на всіх кінцівках
нормальні.
> Який у вас діагноз?
Компресія нервів L5-S1, спондилолістез (на користь діагнозу свідчать біль у попереку, що іррадіює по
задній поверхні нижньої кінцівки, позитивний симптом Ласега, полегшення болю при прийомі НПЗП
та характерній позиції (зменшення тиску на спинний мозок)). Ураження тільки однієї кінцівки вказує
на латероспондилолістез
> Який ваш наступний крок?
Діагностика: додаткові обстеження (рентгенографія хребта в двох проекціях, при необхідності
КТ/МРТ). При підтвердженні діагнозу – лікування направлено на зменшення ваги та укріпленні
м’язів патологічної ділянки. Використовують корсети для підтримки анатомічного положення тіла,
НПЗП для зменшення симптомів. При неефективності консервативної терапії – показано хірургічне
лікування (стабілізація ураженої частини хребта та декомпресія нервових волокон) спондилодез

ВИПАДОК 2:
28-річний чоловік має 2-річну історію прогресуючого посилення болю в спині, втоми та ранкової
скутості. Він також повідомляє про біль у лівому стегні та правій п’яті. Симптоми покращуються з
активністю. Історія хвороби в минулому негативна. Фізичне обстеження є важливим для зменшення
діапазону рухів хребта. ШОЕ підвищена. RF і ANA негативні.
> Який найбільш ймовірний діагноз? > Який буде наступний крок у управлінні, якщо звичайні
плівки недіагностичні? > Як лікується анкілозуючий спондиліт?
Анкілозивний спондиліт (хвороба Бехтерєва), периферична форма, повільнопрогресуючий перебіг,
активна фаза, активність ІІ, функціональна недостатність суглобів І ст.
Рентгенстадію поставити неможливо через відсутність в задачі описів рентгену.

Діагностика:
Лабораторні дослідження: ШОЕ і СРБ у сироватці у періоди загострень (для визначення ступеню
активності), HLA В27.

Візуалізаційні дослідження:
При недостатній діагностичній інформативності прицільної РГ можемо призначити магнітно-
резонансну томографію.
МРТ виявляє ранні запальні зміни, а також вторинне до запального процесу структурне ушкодження
крижово-кульшових суглобів та хребта.
Лікування:
Звернення пацієнта первинне, тому тактика лікування наступна:
1. Кінезіотерапія.
2. НПЗП (через ймовірність призначення препаратів на тривалий термін віддається перевага
селективним інгібіторам ЦОГ-2, таким як Целекоксиб, Мелоксикам).
При неефективності терапії переходимо на наступні етапи:
3. Виключно аксіальні прояви : інгібітори ФНП.
4. Домінують периферичні прояви: Сульфасалазин, ін‘єкції ГК в порожнину суглоба.

ВИПАДОК 3:
36-річний чоловік має 7-денну історію болю в попереку. Симптоми з’явилися після дня підняття
важких ящиків. Біль іррадіює в сідниці, але не в стегна або ноги. Інших захворювань у нього немає.
Він не палить і не вживає заборонених наркотиків. Під час медичного обстеження спостерігається
легка чутливість у нижній частині спини. Неврологічний огляд попереково-крижового відділу та
життєві показники в нормі.
> Який найбільш ймовірний діагноз? > Який наступний крок в управлінні? > Як лікують таких
пацієнтів?

ВИПАДОК 4:

48-річний чоловік має 3-тижневу історію болю в спині, що іррадіює в задню частину лівого стегна та
гомілки. В анамнезі травми немає. Ніяких ліків не приймає. При фізичному огляді підняття прямої
ноги (SLR) є позитивним. Йому важко ходити на п'ятах. Колінний і гомілковостопний рефлекси в нормі.
Життєві показники в нормі.

> Що таке диференційна діагностика?

Диференціальна діагностика - це метод, що дозволяє виключити можливі захворювання у пацієнта,
що не підходять з яких-небудь чинників і симптомів, і встановити єдино вірний діагноз.
> Який наступний крок в управлінні?
Консультація невролога
Лабораторна діагностика: ЗАК, С-реактивний білок.
Інструментальне дослідження: МРТ, електронейроміографія.
Лікування:
Фізична активність у міру переносимості, анальгетики( НПЗП, ацетамінофен) , іноді препарати, що
зменшують нейропатичні болі( гебапентин).
Фізіотерапія
У деяких випадках кортикостероїди перорально або епідурально
В тяжких випадках – хірургічне лікування.
> Який діагноз?
Ішіас(запалення сідничного нерва)
> Який стан слід запідозрити, якщо у пацієнта з ішіасом немає аномальних знахідок на МРТ,
біль посилюється в сидячому положенні, і пацієнт повідомляє про збільшення сідничної виїмки
та болю в сідниці при згинанні стегна, приведенні та внутрішній ротації?
- Сідничний бурсит
- Бурсит клубово-поперекового м’яза
- Остеохондроз
- Спондилолістез
- Стеноз хребетного каналу
- Синдром грушоподібного м’яза
- Кила міжхребцевого диску
ВИПАДОК 5:
50-річний чоловік, у якого 6 місяців тому діагностували рак передміхурової залози, має 2-тижневу
історію дедалі сильнішого болю в попереку. За останні 2 дні біль почав віддавати в задню поверхню
стегон і гомілки. Підошовне згинання та гомілковостопний рефлекс знижені з обох сторін. Фізичний
огляд також важливий для зниження тонусу анального сфінктера.
> Що таке диференційна діагностика?
Це коли проводиться порівнювання клінічної картини даного захворювання з симптомами інших
ймовірних хвороб.
> МРТ виявляє метастатичне ураження. У чоловіка наявний рак простати, який метастезував, тому
з’явились симптоми ураження хребта
Який наступний крок в управлінні?
Гормональна терапія доцетакселом для сповільнення росту пухлини передміхурової залози та
розповсюдженню метастазів.

ВИПАДОК 6:
57-річна жінка звернулася з 2-тижневою історією гарячки та болю в попереку. 3 тижні тому у неї була
інфекція сечовивідних шляхів. Під час медичного обстеження виявляється локалізована чутливість у
попереку та обмежена рухливість спини. Температура 38,2°C.
> Який наступний крок в управлінні?
Проведення рентген діагностки
> Як лікується остеомієліт хребців?
Проводиться санація вогнища інфекції і бакпосів з ураженої області з метою визначення збудника.
Індивідуально вирішується питання про стабілізацію хребетних рухових сегментів
транспедикулярними металоконструкціями. Залежно від результатів бакпосіву проводиться тривала
антибіотикотерапія.
> Яке додаткове обстеження було б показано, якби пацієнт приймав наркотики
внутрішньовенно або мав шум під час медичного огляду?
ВІЛ
ЕхоКГ
> Який був би наступний крок, якби рентген був нормальним?
Антибіотикотерапія
> Що було б наступним кроком, якби пункційна біопсія під контролем КТ була негативною?
> Яким був би початковий діагностичний тест, якби у пацієнта була гарячка, біль у спині, зміна
психічного стану та зниження рефлексу колінного рефлексу?
Пункційна біопсія