Przypadek :

Pacjentka Pani B. 99lat, przyjęta w dn. 17.01.2024r. do Hospicjum z powodu zaawansowanego nowotworu złośliwego skóry z
owrzodzeniami podudzia prawego wymagającymi stosowania opatruków specjalistycznych, zgłaszająca z tego powodu dolegliwości bólowe.
Pacjentka ze znacznym deficytem samoopieki, współpracująca w niewielkim zakresie, leżąca, zacewnikowana z powodu zaburzonej mikcji,
polegających na nawrotowym zatrzymywaniu moczu, wychudzona BMI 16,6, przyjmuje niewielkie ilości posiłków, wymaga karmienia,
samodzielnie przyjmuje płyny z kubka z ustnikiem. Glikemia na czczo 56 mg/dl. Ryzyko wystąpienia odleżyny określono na wysokie, gdyż
pacjentka uzyskała 9pkt w skali Norton. Chora nie kontroluje zwieraczy, wymaga stosowania produktów higienicznych i wsparcia w realizacji
wszystkich potrzeb codziennych.

W planowaniu opieki nad pacjentką zastosowano model Doroty Orem, częściowo kompensacyjny zachęcając pacjentkę do
podejmowania systematycznych aktywności na miarę jej możliwości w zaspokajaniu podstawowych potrzeb.

Problem Cel Plan działania Uzasadnienie interwencji Interwencje pielęgniarskie Wynik

pielęgniarski
Deficyt Zmniejszenie -ocena poziomu samoopieki wg Ocena potrzeb i deficytu -ocenianie ryzyka Deficyt
samoopieki deficytu w skali ADL, IADL, Barthel samoopieki pacjentki odwodnienia samoopieki
spowodowany zaspokojeniu -prowadzenie indywidualnej pozwoli na udzielanie -ocenianie ryzyka utrzymuje
zaawansowanym potrzeb pacjentki dokumetacji pacjentki skutecznej pomocy przez niedożywienia się, należy
wiekiem i -ocena potrzeb pacjentki i pielęgniarkę. -karmienie i pojenie kontynuować
chorobą możliwości oraz sposobów ich Pielęgniarka nie powinna pacjentki działania
zaspokojenia wyręczać pacjentki, -zastosowanie udogodnień pielęgniarskie
-ocena w zakresie deficytu starając się zachęcać ją umożliwiających pacjentce wspierające
samoopieki pacjentki oraz do aktywności w zakresie realizowanie niektórych
możliwości wsparcia ze strony samoopieki, natomiast w potrzeb samodzielnie
rodziny celu kompensacji -podaż leków zgodnie ze
 -ocena w kierunku dyskomfortu i
ryzyka powikłań związanego z
pogarszającym się stanem zdrowia
-dostosowanie zakresu pomocy do
potrzeb i zdolności do samoopieki
pacjentki
-zapewnienie pacjentce komfortu
oraz bezpieczeństwa
-edukacja rodziny w zakresie
pomocy w zaspokajaniu potrzeb
pacjentki
Możliwość Zapobieganie -ocena miejsca, rozmiaru, cech
wystąpienia infekcji fizycznych rany, a także stanu
zakażenia rany tkanek skóry otaczających ją.
podudzia -wczesne rozpoznawanie objawów
powikłań i szybka reakcja na
pojawiające się zmiany
-adekwatna pielęgnacja rany
celem spowolnienia jej rozwoju
-prowadzenie terapii miejscowej
rany
-współpraca w ramach zespołu
terapeutycznego
deficytów powinna zleceniem lekarskim
pomoc jej w takim -monitorowanie stanu
zakresie, jaki jest fizjologicznego pacjentki
konieczny do -wykonywanie toalety ciała i
zapewnienia jej zaopatrzenie pacjentki w
optymalnych warunków. produkty higieniczne
-monitorowanie i
zarządzanie
bezpieczeństwem
środowiska (zapewnienie
pacjentce czystej pościeli,
odpowiedniej temperatury
w sali, częstego jej
wietrzenia).
-współdziałanie z rodziną i
lekarzem
-prowadzenie indywidualnej
dokumentacji pacjentki.
Pielęgnacja owrzodzenia -określenie rozległości, Rana bez
ma na celu zapobieganiu głębokości rany, obecności cech infekcji,
rozwojowi infekcji oraz wysięku, zapachu, obecności nie
spowolnienia rozwoju i rozległości martwicy, powiększa
zmian. skłonności do krwawienia, się.
obrzęku i ucieplenia tkanek
- właściwa higiena i ochrona
skóry
-prawidłowe ułożenie
chorego
-oczyszczenie dna rany,
kontrolę czystości
mikrobiologicznej,
stosowanie opatrunków i
 preparatów bezpośrednio na
powierzchnię rany
-dokumentowanie podjętych
interwencji w indywidualnej
dokumentacji pacjentki
-współpraca z lekarzem w
zakresie metod i środków
zastosowanego leczenia

Ryzyko powikłań Zapobieganie -ocena i monitorowanie Monitorowanie poziomu -pomiary stężenia glukozy Prawidłowa
zaburzonej ryzyku powikłań parametrów glikemii u pacjentki glikemii u pacjentki ma we krwi glikemia.
gospodarki hipoglikemii u -wdrożenie zleconej przez lekarza na celu zapobieganie -zarządzanie hipoglikemią
węglowodanowej. pacjentki. farmakoterapii powikłaniom spadków poprzez podanie pacjentce
-kontrola efektów wdrożonej cukru u pacjentki. glukozy
terapii -monitorowanie odpowiedzi
-dokumentowanie w na leczenie
indywidualnej karcie zlecen -monitorowanie efektów
pacjentki ubocznych działania leku
Ryzyko Zapobieganie -ocena stopnia nawodnienia W przypadku -założono cewnik dobrany Brak
zatrzymania wystąpienia -kontrola ilości przyjmowanych i zatrzymania moczu do anatomicznej budowy zatrzymania
moczu zatrzymania moczu wydalanych płynów należy pilnie pacjentki moczu,
i zakażenia układu -zapewnienie pacjentce dostępu odprowadzić zawartość -zachęcano pacjentkę do infekcja nie
moczowego do wody i napojów, zgodnie z jej pęcherza poprzez jego przyjmowania odpowiedniej wystąpiła
preferencjami co do rodzaju i zacewnikowanie. ilosci płynów w ciągu dnia
ciepłoty Zapewnienie sprawnego -do toalety krocza używano
-założenie cewnika do pęcherza odprowadzenia moczu z dedykowanych preparatów
moczowego z zachowaniem zasad pęcherza zmniejsza każdorazowo dbając rownież
aseptyki i antyseptyki, jego wyzyko wystąpienia o czystość cewnika w okolicy
pielęgnacja i okresowa wymiana infekcji dróg moczowych jego wejścia do cewki
-właściwa higiena krocza moczowej
-monitorowanie pod kątem -prowadzono bilans płynów
wystąpienia zakażenia układu u pacjentki
moczowego -codziennie wymieniano

Ryzyko powstania Zmniejszenie ryzyka -ocena ryzyka rozwoju odleżyn wg.
odleżyny powstania odleżyny skali Norton
-planowanie działań z zakresu
opieki nad pacjentką
-wdrożenie działań
profilaktycznych
-ocena stanu skóry pod kątem
drażniącego wpływu moczu i
stolca
-współpracowanie w ramach
zespołu terapeutycznego z
lekarzem, opiekunami i
fizjoterapeutą
-korzystanie ze środków
worek na mocz unikając
również niepotrzebnego
rozłączania cewnika/worka
pomiedzy wymianami
-dbano o właściwe ułożenie
worka na mocz tj. poniżej
poziomu pęcherza, co miało
zapobiegać cofaniu się
moczu i zmniejszać wysyko
wystąpienia zakażeń
-codzienna ocena
ukierunkowana na objawy
infekcji- podwyższona
temperatura ciała, ból, złe
samopoczucie, zmiana cech
makroskopowych moczu-
barwa, przejrzystość,
występowanie śluzu)
Ocena ryzyka -z uwagi na brak możliwości Bez odlezyny
wystąpienia odleżyn u współpracy ze strony
pacjentki jest kluczowa pacjentki, zmienianie jej
dla określenia zakresu pozycji w łóżku, kontrola pod
działań profilaktycznych, kątem wystąpienia zmian
wyboru środków i skórnych przynajmniej co 2h,
udogodnień. Od -dbanie o prawidłowy stan
skuteczności podjętych w odżywienia pacjentki,
tym zakresie działań -zorganizowanie
zależy czas powrotu do fizjoterapeuty, wykonywanie
dobrostanu pacjentki w ćwiczeń biernych
okresie po ustąpieniu -zapewnienie odpwiedniego
stuporu. mikroklimatu w sali
-prawidłowa toaleta ciała z
 pielęgnacyjnych i udogodnień
-prowadzenie indywidualnej
dokumentacji pacjenta
-wdrożenie profilaktyki
przeciwodleżynowej
-prowadzenie dokumentacji
medycznej
Ból podudzia Zmniejszenie --monitorowanie natężenia odczuć
odczuwanego bólu bólowych za pomocą skali VAS
-wdrożenie zleconej
farmakoterapii
-kontrola efektu terapii
przeciwbólowej
-eliminacja ze środowiska
bodźców mogących wzmagać
doznania bólowe pacjentki takich
jak hałas, silne światło
-kontrola ilości przyjętego płynu
-ustalenie w jakiej pozycji
pacjentka odczuwa ulgę
-uspokojenie pacjentki, zalecenie
jej snu
-prowadzenie dokumentacji
medycznej
uwzględnieniem stosowania
środków profilaktycznych w
postaci maści, produktów
higienicznych i udogodnień
takich jak materac
przeciwodleżynowy, kształtki
piankowe
-czynności
udokumentowano
Ból u pacjentki -oceniono doznania bólowe Ból
spowodowany jest pacjentki przed i po odczuwany
toczącym się procesem wdrożeniu farmakoterapii przez
chorobowym, jednakże -podano zlecone przez pacjentkę
znacznie obniża jakość jej lekarza leki i środki zmniejszył się
życia i powoduje miejscowe
obniżenie jej nastroju -zapewniono pacjentce
oraz brak chęci do optymalne warunki, w
podejmowania których wrażenia bólowe
aktywności. Zmniejszenie odczuwane przez nią oceniła
odczuć bólowych u jako najmniejsze
pacjentki powinno -zapewniono pacjentkę o
korzystnie wpłynąć na gotowości niesienia jej
poprawę jej wsparcia i pomocy na
zgłaszane niedogodności
-zapewniono pacjentce
wygodną pozycję
ułożeniową