Emergency Obstetrical and

Gynaecological Conditions
in Midwifery

Rhesus ανοσοποίηση -
αντι-D προφύλαξη

Μαργιούλα-Σιάρκου Γεωργία, MD, MSc, PhD(c)

 RHESUS ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗ
➢ Παραγωγή αντισωμάτων έναντι αντιγόνου D του
συστήματος Rhesus από Rh- έγκυο, όταν έρθει σε επαφή με
ερυθρά αιμοσφαίρια εμβρύου Rh+ που φέρουν αντιγόνο D.

➢ Ευαισθητοποίηση εγκύου μέσω εισόδου εμβρυικού Rh+

αίματος (≥0.1mL) στη μητρική κυκλοφορία λόγω
εμβρυομητρικής αιμορραγίας κατά την κύηση ή τον τοκετό.

➢ Συνθήκες ευαισθητοποίησης εγκύου:

• Κολπική αιμόρροια
• Αυτόματη αποβολή
• Εξωμήτριος κύηση
• Διακοπή κύησης
• Τραυματισμός κοιλιακής χώρας
• Αμνιοπαρακέντηση & λήψη χοριακών λαχνών
• Μετάγγιση αίματος ACOG Practice Bulletin No. 181: Prevention of Rh D Alloimmunization, 2017
Tyndall C. et all, The rhesus incompatible pregnancy and its consequences for affected fetuses and neonates, Transfus Apher Sci 2020
RHESUS ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗ
 RHESUS ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΣΗ
➢ Η πρωτογενής ανοσολογική απόκριση μετά την πρώτη
κύηση με Rh+ έμβρυο οδηγεί στην παραγωγή μικρής
ποσότητας IgM αντισωμάτων, που δεν διέρχονται τον
πλακούντα.

➢ Σε επόμενη κύηση Rh+ εμβρύου παράγονται κυρίως IgG

αντισώματα έναντι αντιγόνου D, που διέρχονται τον
πλακουντικό φραγμό και προσβάλλουν τα Rh+
ερυθροκύτταρα του εμβρύου, οδηγώντας στην
εκδήλωση αιμολυτικής νόσου εμβρύου/νεογνού.

➢ Σπανίως κατά την πρώτη κύηση το έμβρυο εμφανίζει

αιμολυτική νόσο, όταν έχει προηγηθεί συμβάν
ευαισθητοποίησης της εγκύου που δεν έγινε αντιληπτό.
Benardello F. et al., Recommendations for the prevention and treatment of haemolytic disease of the foetus and newborn, Blood Transfus 2015
Perogaro V. et al. Hemolytic disease of the fetus and newborn due to Rh(D) incompatibility: A preventable disease that still produces significant morbidity and mortality in children, PLoS One 2020
 ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ/ΝΕΟΓΝΟΥ
➢ Αναιμία εμβρύου/νεογνού λόγω αιμόλυσης
συνοδευόμενη από:
• Εξωμυελική ερυθροποίηση
• Ηπατοσπληνομεγαλία
• Πυλαία υπέρταση
• Υπερχολερυθριναιμία – υπολευκωματιναιμία
• Ασκίτης
• Περικαρδιακή συλλογή
• Πυρηνικός ίκτερος – νευρολογικές βλάβες
• Εμβρυικό ύδρωπα και ενδομήτριο θάνατο, σε
σοβαρή μορφή της νόσου

➢ Σημαντική ελάττωση στην επίπτωση της νόσου μετά

την συστηματική εφαρμογή προφυλακτικής χορήγησης
αντι-D σφαιρίνης σε Rh- εγκύους
De Haas M. et al., Haemolytic disease of the fetus and newborn, Vox Sang 2015
Gudlaugsson B. et al., Rhesus D alloimmunization in pregnancy from 1996 to 2015 in Iceland: a nation-wide population study prior to routine antenatal anti-D prophylaxis, Transfusion 2020
 ΑΝΤΙ-D ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΗ

➢ Πολυκλωνικό IgG αντίσωμα έναντι αντιγόνου D που συλλέγεται από το πλάσμα

ευαισθητοποιημένων ως προς το αντιγόνο D ατόμων

➢ Επάγει την καταστροφή και απομάκρυνση Rh+ ερυθροκυττάρων από την μητρική
κυκλοφορία Rh- εγκύου, πριν προκαλέσουν ευαισθητοποίηση και ανοσολογική
απόκριση με παραγωγή αντισωμάτων

➢ Η χορήγηση αντι-D ανοσοσφαιρίνης προλαμβάνει την ανοσοποίηση Rh- εγκύου και

τις νεογνικές επιπλοκές που προκαλεί

➢ Από το 1960, η συστηματική αντι-D προφύλαξη Rh- εγκύων μετά τον τοκετό οδήγησε
σε ελάττωση επίπτωσης της Rhesus ανοσοποίησης από 13% σε 1%, ενώ η εδραίωση
επιπρόσθετης δόσης κατά το 3ο τρίμηνο μείωσε περαιτέρω το ποσοστό στο 0.2-0.3%

Brinc D. et al., Mechanisms of anti-D action in the prevention of hemolytic disease of the fetus and newborn, Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2009
Tiblad E. et al., Consequences of being Rhesus D immunized during pregnancy and how to optimize new prevention strategies, Acta Obstet Gynecol Scand 2013
Dajak S. et al., The importance of antenatal prevention of RhD immunisation in the first pregnancy, Blood Transfus 2014
 ΠΟΤΕ ΧΟΡΗΓΩ ΑΝΤΙ-D ΣΦΑΙΡΙΝΗ;
ΠΡΩΤΗ ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΕΓΚΥΟΥ
Προσδιορισμός ομάδας αίματος και Rhesus
Έμμεση Coombs για έλεγχο παρουσίας αντισωμάτων έναντι αντιγόνου D

ΟΧΙ αντι-D
Rh- έγκυος Rh+ έγκυος
προφύλαξη

ΑΡΝΗΤΙΚΗ έμμεση Coombs ΘΕΤΙΚΗ έμμεση Coombs

Προηγηθέν συμβάν ΟΧΙ αντι-D
Προσδιορισμός ευαισθητοποίησης προφύλαξη
Rhesus πατέρα
Ιστορικό εγκύου
Προηγηθείσα ΝΑΙ αντι-D
για προσδιορισμό
Rh- Rh+ αντι-D προφύλαξη προφύλαξη
τρόπου ανοσοποίησης
ΟΧΙ αντι-D ΝΑΙ αντι-D Άγνωστο/ανακριβές ΝΑΙ αντι-D
προφύλαξη προφύλαξη ιστορικό προφύλαξη
ACOG 2018, ACOG 2017, BCSH 2014, RANZCOG 2019, NICE 2015, ΕΜΓΕ 2014
 ΠΟΤΕ ΧΟΡΗΓΩ ΑΝΤΙ-D ΣΦΑΙΡΙΝΗ;

Αντι-D προφύλαξη ρουτίνας στο 3ο τρίμηνο κύησης και μετά τον τοκετό
σε όλες τις μη ευαισθητοποιημένες Rh- εγκύους, όταν ο πατέρας είναι Rh+

Αντι-D προφύλαξη επείγουσα σε μη ευαισθητοποιημένες Rh- εγκύους

που υφίστανται κατά την κύηση σύμβαμα
που είναι πιθανό να οδηγήσει σε ευαισθητοποίηση και ανοσοποίηση

Δεν ενδείκνυται αντι-D προφύλαξη σε ευαισθητοποιημένες Rh- εγκύους,

που απέκτησαν αντισώματα έναντι D
μετά από κύηση ή σύμβαμα που οδηγεί σε ευαισθητοποίηση

ACOG 2018, ACOG 2017, BCSH 2014, RANZCOG 2019

 ΑΝΤΙ-D ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΡΟΥΤΙΝΑΣ
Προφυλακτική χορήγηση αντι-D ανοσοσφαιρίνης κατά το 3ο τρίμηνο
μπορεί να πραγματοποιηθεί σε μία ή δύο δόσεις

ΣΧΗΜΑ ΜΟΝΗΣ ΔΟΣΗΣ ΣΧΗΜΑ ΔΥΟ ΔΟΣΕΩΝ

➢ 28η εβδομάδα κύησης
➢ Πριν τη χορήγηση, πρέπει να προηγείται
επαναληπτική έμμεση Coombs
➢ Δόση
• 300mcg (ACOG 2017)
• 1500 IU (BCSH 2014)
➢ Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι υπερτερεί
κάποιο από τα δύο σχήματα χορήγησης
(1 ή 2 δόσεων) ως προς την
αποτελεσματικότητα
➢ 28η και 34η εβδομάδα κύησης
➢ Επαναληπτική έμμεση Coombs μόνο
πριν την πρώτη δόση
➢ 1η δόση (28η εβδομάδα)
• 500 IU (BCSH 2014)
• 625 IU (RANZCOG 2019)
➢ 2η δόση (34η εβδομάδα)
• 500 IU (BCSH 2014)
• 625 IU (RANZCOG 2019)
ACOG 2017, BCSH 2014, RANZCOG 2019,NICE 2015, ΕΜΓΕ 2014
 ΑΝΤΙ-D ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΡΟΥΤΙΝΑΣ
Προφυλακτική χορήγηση μίας δόσης αντι-D ανοσοσφαιρίνης έως 72 ώρες
μετά τον τοκετό Rh+ νεογνού (προσδιορισμός Rh νεογνού στο ομφαλικό αίμα)
➢ Χορηγείται πάντα, ανεξαρτήτως αν προηγήθηκε κατά τη διάρκεια της κύησης άλλη δόση
➢ Δόση ρουτίνας:
• 300mcg (ACOG 2017): προλαμβάνει ανοσοποίηση εάν η έγκυος έχει εκτεθεί σε ποσότητα ολικού
εμβρυικού αίματος ≤30mL ή ≤15mL εμβρυικών ερυθρών αιμοσφαιρίων
• 500 IU (BCSH 2014): προλαμβάνει ανοσοποίηση σε έκθεση ≤4mL εμβρυικών ερυθρών αιμοσφαιρίων
➢ Όλες οι Rh- έγκυοι μετά τον τοκετό Rh+ νεογνού πρέπει να υποβάλλονται σε επιπρόσθετο
έλεγχο για προσδιορισμό όγκου εμβρυικών ερυθροκυττάρων που πέρασε στην μητρική
κυκλοφορία, ώστε να ελέγχεται αν η χορηγούμενη δόση ρουτίνας επαρκεί για να αποτρέψει την
ανοσοποίηση
➢ Εάν ανιχνευθούν >4mL εμβρυικών ερυθρών αιμοσφαιρίων στη μητρική κυκλοφορία, χορηγείται
συμπληρωματική δόση αντι-D σφαιρίνης (125 IU ανά επιπλέον mL εμβρυικών ερυθρών, BCSH 2014)
ACOG 2017, BCSH 2014, RANZCOG 2019
 ΠΟΤΕ ΧΟΡΗΓΩ ΑΝΤΙ-D ΣΦΑΙΡΙΝΗ;

Αντι-D προφύλαξη ρουτίνας στο 3ο τρίμηνο κύησης και μετά τον τοκετό
σε όλες τις μη ευαισθητοποιημένες Rh- εγκύους, όταν ο πατέρας είναι Rh+

Αντι-D προφύλαξη επείγουσα σε μη ευαισθητοποιημένες Rh- εγκύους

που υφίστανται κατά την κύηση σύμβαμα
που είναι πιθανό να οδηγήσει σε ευαισθητοποίηση και ανοσοποίηση

Δεν ενδείκνυται αντι-D προφύλαξη σε ευαισθητοποιημένες Rh- εγκύους,

που απέκτησαν αντισώματα έναντι D
μετά από κύηση ή σύμβαμα που οδηγεί σε ευαισθητοποίηση

ACOG 2018, ACOG 2017, BCSH 2014, RANZCOG 2019

 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙ-D ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ
➢ Πριν τη 12η εβδομάδα κύησης:
Μετά από • Δόση 50 ή 120mcg (ACOG 2017)
σύμβαμα - επιπλοκή • Δόση 250 IU (BCSH 2014, RANZCOG 2019) εντός 72 ωρών
που είναι πιθανό • Δεν απαιτείται προσδιορισμός όγκου εμβρυικών ερυθρών
να οδηγήσει στη μητρική κυκλοφορία προς εξατομίκευση δόσης
σε ευαισθητοποίηση ➢ 12η έως 20η εβδομάδα κύησης:
και ανοσοποίηση: • Δόση 50 ή 120mcg (ACOG 2017)
• Δόση 250 IU (BCSH 2014) εντός 72 ωρών
✓ Αυτόματη αποβολή • Δόση 625 IU (RANZCOG 2019)
✓ Διακοπή κύησης • Δεν απαιτείται προσδιορισμός όγκου εμβρυικών ερυθρών
στη μητρική κυκλοφορία προς εξατομίκευση δόσης
✓ Εξωμήτριος κύηση
✓ Μύλη κύηση ➢ Μετά την 20η εβδομάδα κύησης:
✓ Αμνιοπαρακέντηση • Δόση 500 IU (BCSH 2014) εντός 72 ωρών
✓ Λήψη χοριακών λαχνών • Δόση 625 IU (RANZCOG 2019)
• ΠΑΝΤΑ προσδιορισμός όγκου εμβρυικών ερυθρών στη
✓ Αιμορραγία >20w
μητρική κυκλοφορία προς έλεγχο και εξατομίκευση δόσης
ACOG 2017, BCSH 2014, RANZCOG 2019
 ΑΝΤΙ-D ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ: ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ
➢ Επαπειλούμενη αποβολή 1ου τριμήνου σε Rh- έγκυο:
ΟΧΙ σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες, συστήνεται αντι-D προφύλαξη σε σοβαρή,
επαναλαμβανόμενη κολπική αιμόρροια που συνοδεύεται από έντονο πόνο, ιδίως αν
παρατηρείται προς το τέλος του 1ου τριμήνου

➢ Εξωτερικός μετασχηματισμός εμβρύου σε Rh- έγκυο:

ΝΑΙ αντι-D προφύλαξη ανεξαρτήτως επιτυχίας

➢ Κοιλιακό τραύμα κατά την κύηση σε Rh- έγκυο:

ΝΑΙ αντι-D προφύλαξη και προσδιορισμός όγκου εμβρυικών ερυθρών στη μητρική
κυκλοφορία προς εξατομίκευση δόσης

➢ Ενδομήτριος θάνατος κατά το 2ο και 3ο τρίμηνο σε Rh- έγκυο:

ΝΑΙ αντι-D προφύλαξη και προσδιορισμός όγκου εμβρυικών ερυθρών στη μητρική
κυκλοφορία προς εξατομίκευση δόσης
ACOG 2017, BCSH 2014, RANZCOG 2019
 ΑΝΤΙ-D ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ: ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ
➢ Απολίνωση σαλπίγγων σε Rh- έγκυο αμέσως μετά τον τοκετό Rh+ εμβρύου:
ΝΑΙ αντι-D προφύλαξη, καθώς υπάρχει πολύ μικρή αλλά υπαρκτή πιθανότητα κύησης μετά
την επέμβαση

➢ Παράταση κύησης μετά την 40η εβδομάδα σε Rh- έγκυο:

ΔΕΝ συστήνεται αντι-D προφύλαξη εφόσον έχει προηγηθεί δόση στην 28η εβδομάδα
κύησης

➢ Παράλειψη αντι-D προφύλαξης σε Rh- έγκυο τις πρώτες 72 ώρες μετά τον τοκετό:
Συστήνεται χορήγηση της δόσης ρουτίνας αντι-D σφαιρίνης μέχρι και 10 ημέρες (BSCH
2014) ή 28 ημέρες (ACOG 2017) μετά τον τοκετό.

➢ Χορήγηση Rh+ παραγώγων αίματος σε Rh- γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας:

ΝΑΙ αντι-D προφύλαξη σε δόση 250 IU αν χορηγήθηκαν Rh+ αιμοπετάλια και σε δόση 1500
ή 2500 IU αν χορηγήθηκε Rh+ ολικό αίμα σε ποσότητα ≥15mL.
ACOG 2017, BCSH 2014, RANZCOG 2019
 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η χορήγηση αντι-D ανοσοσφαιρίνης προλαμβάνει

την ανοσοποίηση Rh- εγκύου και τις νεογνικές επιπλοκές που προκαλεί,
όπως η αιμολυτική νόσος εμβρύου/νεογνού.

Αντι-D προφύλαξη ενδείκνυται:

✓ Σε όλες τις μη ευαισθητοποιημένες Rh- εγκύους ως προφύλαξη ρουτίνας

κατά το 3ο τρίμηνο και μετά τον τοκετό, όταν ο πατέρας είναι Rh+

✓ Σε μη ευαισθητοποιημένες Rh- εγκύους που υφίστανται κατά τη διάρκεια

της κύησης σύμβαμα/επιπλοκή που είναι πιθανό να οδηγήσει σε
ευαισθητοποίηση και ανοσοποίηση
ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!