HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: Đinh Thị Thu

2. Giới tính: Nữ

3. Tuổi: 54

4. Dân tộc: Kinh

5. Nghề nghiệp: giáo viên dạy Lý đã về hưu

6. Địa chỉ: Park 1 – Times city – Mai Động – Hoàng Mai – Hà Nội

7. Số điện thoại: 0385295870

8. Ngày vào viện: 9h ngày 04 tháng 04 năm 2024

9. Ngày khám bệnh: 9h ngày 15 tháng 04 năm 2024

PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI

1. Lý do vào viện

Mắt trái (T) nhắm không kín, miệng méo lệch sang phải (P).

2. Bệnh sử:

Cách đây nửa tháng, bệnh nhân đi du lịch biển, buổi sáng ngủ dậy bệnh nhân thấy
mắt trái nhắm không kín kèm chảy nước mắt, miệng méo, lệch về phía bên phải,
khi nói cười thấy lệch rõ hơn, uống nước thấy nước trào ra bên trái; đọng thức ăn
bên má trái; giảm cảm giác vùng mặt trái. Bệnh nhân không sốt, không đau đầu,
không tức ngực, không khó thở, đại tiểu tiện tự chủ, tay chân vận động bình
thường.

Bệnh nhân thường ngủ ít, hay tỉnh dậy lúc 3h sáng và không ngủ lại được nên
thường ra phòng khách ngồi.

Kết quả chụp MRI không phát hiện bất thường, bệnh nhân được chẩn đoán liệt dây
thần kinh số VII ngoại biên bên trái, sử dụng thuốc Tây y kết hợp điện châm, xoa
bóp.
Hiện tại sau 10 ngày điều trị bệnh nhân có tiến triển tốt: mắt trái độ hở khe mi còn
1mm, miệng đỡ méo lệch, nửa mặt bên đỡ tê bì, ăn uống không còn bị rơi rớt,
không còn đọng thức ăn má trái.

3. Tiền sử

3.1. Bản thân

- Nội khoa:

+ chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

+ không có tiền sử dị ứng

- Ngoại khoa: không có sẹo mổ cũ, không có chấn thương vùng đầu mặt trước đó.

- Sản khoa: bệnh nhân đẻ thường 2 lần năm 23 tuổi và 25 tuổi.

3.2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

3.3. Hoàn cảnh sinh hoạt

- Vật chất: tốt

- Tinh thần: bình thường, không có sang chấn tâm lý gì trước đây. Lúc phát hiện
bất thường bệnh nhân có hoảng sợ, lo lắng nhưng sau khi được bác sĩ giải thích
tiên lượng tốt nên cũng yên tâm.

- Công việc: hưu trí, hiện ở nhà nội trợ.

- Môi trường xung quanh: chung cư cao cấp, sạch sẽ, thoáng mát, nhiều ánh sáng.

4. Khám bệnh

4.1. Toàn thận

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- DHST

Mạch: 70l/p

Nhiệt độ 36,5 độ C

HA: 120/70mmHg

Nhịp thở: 18 l/p

Cân nặng: 62 kg

Chiều cao: 161 cm

BMI: 23,91

4.2. Khám thần kinh

- BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, G= 15đ

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Phát âm rõ, không nói ngọng

- Vận động chủ động:

+ Bên Phải: Chi trên, chi dưới bình thường

+ Bên Trái: Chi trên, chi dưới bình thường

+ Cơ lực:

Tay T: 5/5 Tay P: 5/5

Chân T: 5/5 Chân P: 5/5

- Trương lực cơ:

+ Độ chắc cơ: đều cả hai bên

+ Độ gấp duỗi tối đa: đều cả hai bên

+ Độ ve vẩy: đều cả hai bên

- Phản xạ gân xương:

+ Phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu, trâm quay: hai bên đều nhau

+ Phản xạ gân gối, gân gót: hai bên đều nhau

- Phản xạ da bụng: đều 2 bên

- Gáy mềm, không có hội chứng màng não

- Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ

- Không có hội chứng tiền đình

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ

+ Dây I: không mất mùi, không lẫn mùi, ảo khứu giác

+ Dây II: thị trường trong giới hạn bình thường, thị lực không bất thường, không
nhìn mờ, nhìn đôi

+ Dậy III: Không sụp mi, không lác ngoài, đồng tử không giãn

+ Dây IV: nhãn cầu đưa xuống dưới và ra ngoài bình thường

+ Dây V: cảm giác da vùng mặt bình thường, căn, nhai hoạt động hàm bình thường

+ Dây VI: không lác trong

+ Dây VII:

 Vận động:
Tĩnh: mất nếp nhăn trán T, rãnh mũi má T mờ, cơ vùng mặt T nhão hơn P,
nhân trung lệch P, miệng méo sang P.
Động: Charles – bell T (+), độ hở khe mi 1mm, miệng há méo sang P không
tròn, cười miệng lệch P, không huýt sáo, không thổi lửa được.
 Cảm giác: tê bì vùng mặt T

+ Dây VIII: không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, thính lực đều 2 bên

+ Dây IX, X: không khàn tiếng, amydal cân đối 2 bên

+ Dây XI: chưa phát hiện bất thường

+ Dây XII: lưỡi đưa ra ngoài được, không teo, không yếu liệt
4.3 Hô hấp

- Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng.

- Rung thanh đều 2 bên.

- Gõ trong.

- Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, chưa phát hiện âm bệnh lý.

4.4. Khám tuần hoàn

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.

- Nhịp tim đều, tần số 73 l/p.

- Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát hiện âm bệnh lý.

- Một số mạch máu ngoại vi không thấy tổn thương, không xuất huyết, xuất tiết
võng mạc.

4.5. Khám hệ tiêu hóa

- Bụng mềm, di động theo nhịp thở.

- Không có cổ trướng, không có sao mạch, không có tuần hoàn bàng hệ.

- Gan lách không sờ thấy.

- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-).

4.6. Khám hệ thận – tiết niệu

- Hai hố thận không căng gồ.

- Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận (-).

- Ấn một số điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.

4.7. Cơ xương khớp

- không teo cơ, co cơ, cứng khớp

- các khớp vận động trong giới hạn bình thườn

4.7. Một số cơ quan khác:

Chưa phát hiện bệnh lý.

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 69 tuổi, vào viện vì lý do mắt T nhắm không kín, miệng méo lệch
sang P. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội
chứng sau:

- Dấu chứng tổn thương dây VII ngoại biên bên T:

+ Nhân trung lệch P, miệng méo sang P

+ Mất nếp nhăn trán T, rãnh mũi má T mờ

+ Mắt T nhắm không kín, độ hở khe mi 1mm

+ Charles Bell (+) T

+ Miệng thổi không tròn vành, lệch sang P, ăn thức ăn đọng bên T, uống nước
chảy sang bên T

+ Không huýt sáo được, không thổi lửa được

- Các dấu chứng có giá trị khác

+ Không bị chấn thương vùng đầu mặt

+ Rối loạn vận ngôn (-)

+ HC màng não (-)

+ HC tăng áp lực nội sọ (-)

+ HC tiền đình (-)

+ HC nhiễm trùng (-)

+ HC thiếu máu (-)

6. Cận lâm sàng: bệnh nhân không có chỉ định cận lâm sàng.

7. Chẩn đoán sơ bộ: liệt dây VII ngoại biên (T) do nhiễm lạnh.
8. Chẩn đoán phân biệt

- Liệt dây VII trung ương

Biện luận chẩn đoán

- Em chẩn đoán bệnh nhân liệt VII ngoại biên vì bệnh nhân vào viện có các triệu
chứng: mắt T nhắm không kín, nếp nhăn trán T mờ, rãnh mũi má T mờ, cơ vùng
mặt T nhão hơn vùng mặt P, nhân trung lệch P, miệng méo sang P, uống nước
chảy bên miệng T, ăn thức ăn đọng bên T, không huýt sáo, không thổi lửa được.

- Em không nghĩ bệnh nhân liệt trung ương vì Charles bell T (+), chi trên, chi dưới
vận động bình thường, không yếu, không liệt.

- Về nguyên nhân thì bệnh nhân không có tiền sử chấn thương, té ngã hay phẫu
thuật vùng hàm mặt, bệnh nhân không có tiền sử mắc zona, kết quả chụp MRI bình
thường; khoảng 3h sáng, thời tiết lạnh, bệnh nhân lại ra phòng khách, nơi có cửa sổ
nên em nghĩ đến nguyên nhân là nhiễm lạnh.

9. Chẩn đoán xác định:

Liệt dây VII ngoại biên bên T do nhiễm lạnh.

10. Điều trị

- Vitamin nhóm B (B1, B6, B12)

- Thuốc nhỏ mắt (Natriclorua)

- Bảo vệ mắt (đeo kính), giữ ấm, tránh gió lạnh

- Tập các cơ vùng mắt, miệng, trán, xoa bóp cơ mặt bên liệt.

PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN

1. Vọng chẩn

- Thần: còn thần, tỉnh táo (còn thần nghĩa là mắt sáng, chính khí chưa tổn thương
nhiều, tạng phủ chưa suy)
- Sắc: da niêm mạc hơi nhợt nhạt

- Hình thái:

+ Thể trạng: trung bình

+ Mắt T nhắm không kín, độ hở khe mi 1mm, rãnh mũi má T mờ, nếp nhăn trán T
mờ, miệng méo sang P, nhân trung lệch P.

- Dáng đi cân đối, không gù vẹo

- Da không khô, không phù

- Lưỡi: (chất lưỡi và rêu lưỡi)

+ màu sắc: hồng nhạt hơi trắng -> do hàn chứng, hư chứng, dương khí suy nhược,
khí huyết không đây đủ

+ Hình dáng: bệu, có vết hằn răng 2 bên -> thuộc hư, hư han hay do đàm thấp kết
lại tràn lên, hơi lệch P

+ Rêu lưỡi: trắng dày nhớt

Trắng thuộc về hàn chứng và biểu chứng, mỏng là bệnh nhẹ hay còn ở biểu, dày là
tà đã vào trong hoặc có tích trệ ở bên trong

+ Có điểm ứ huyết

2. Văn chẩn

- Nghe

+ Tiếng nói to, rõ, không ngọng, không ngắt quãng, không nói ngọng

+ Tiếng thở bình thường, không thở to, không thở ngắn, thở gấp

+ Không ho

+ Không có mùi cơ thể

+ Không có mùi hôi bệnh lý

3. Vấn chẩn
- Sợ gió, sợ lạnh, thích uống nước ấm, thích tắm nước ấm

- Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt

- Ngủ 7 tiếng 1 ngày, dễ vào giấc, ngủ sâu

- Không ù tai, nghe rõ

- Không ngạt mũi, mũi không chảy dịch

- Ăn: ăn uống ngon ngày 3 bữa, không nhạt mồm nhạt miệng, không ăn kiêng theo
chế độ, không ợ hơi, ợ chua

- Uống: ngày uống 1,5 lít nước, không có cảm giác khát, thích uống nước ấm

- Tiểu tiện: nước tiểu vàng trong, tiểu dài, không tiểu buốt, tiểu dắt, không đi tiểu
đêm

- Đại tiện: phân vàng đóng khuôn, ngày đi một lần

- Bệnh nhân tinh thần thoải mái.

- Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật vùng đầu mặt.

4. Thiết chẩn

- Xúc chẩn:

+ Cơ nhục vùng mặt T nhão hơn mặt P

+ Da không khô, không phù

+ Các chi không lạnh

- Phúc chẩn: Bụng mềm, không chướng, không có khối chương hà tích tụ

- Mạch chẩn: mạch trầm trì

5. Tóm tắt tứ chẩn

Bệnh nhân nữ 69 tuổi vào viện vì lý do mắt T nhắm không kín, miệng méo sang P.
Qua tứ chẩn em rút ra được các chứng trạng và các chứng hậu sau:

- Hội chứng kinh lạc: khí trệ huyết ứ

+ Kinh thủ thái dương tiểu trường và túc thái dương bàng quang gây: góc trong
mắt T nhắm không kín

+ Kinh thủ thiếu dương tam tiêu và túc thiếu dương đởm gây: nếp nhăn trán bên T
mờ, góc ngoài mắt T nhắm không kín

+ Kinh thủ dương minh đại trường và túc dương minh vị gây: miệng méo về bên P,
rãnh mũi má T mờ, nhân trung lệch P

- Hội chứng tạng phủ: can âm hư:

+ Da niêm mạc nhạt màu

+ Sắc mặt kém tươi nhuận

+ Chất lưỡi nhạt

+ Khó đi vào giấc ngủ

- Bát cương:

+ Biểu chứng: bệnh ở cơ nhục, kinh lạc, theo 6 đường kinh dương ở mặt

+ Lý chứng: bệnh ở tạng can

+ Thực chứng: bệnh mới mắc, khởi phát đột ngột, gây khí trệ ở 6 kinh dương ở
mặt, lưỡi bệu, có điểm ứ huyết, có dấu hằn răng.

+ Hàn chứng: sợ lạnh, thích nước ấm, không khát, rêu lưỡi trắng, nước tiểu vàng
trong

6. Chẩn đoán

- Chẩn đoán bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà

- Chẩn đoán bát cương: biểu lý, thực, hàn

- Chẩn đoán kinh lạc: 6 kinh dương ở mặt (thủ thái dương tiểu trường, túc thái
dương bàng quang, thủ thiếu dương tam tiêu, túc thiếu dương đởm, thủ dương
minh đại trường, túc dương minh vị)

- Thể bệnh: thể phong hàn

- Chẩn đoán nguyên nhân: ngoại nhân (phong hàn)

7. Biện chứng luận trị

- Bệnh nhân cón các biểu hiện: mắt T nhắm không kín, miệng méo lệch P, nếp
nhăn trán T mờ, rãnh mũi má T mờ, nhân trung lệch P. Nên em hướng đến chẩn
đoán bệnh danh là khẩu nhãn oa tà bên T

- Về nguyên nhân: do bệnh khởi phát vào lúc sáng sớm, bệnh nhân thường có thói
quen dậy sớm lúc 3h, kèm thời tiết giai đoạn này là mùa lạnh kết hợp với các
chứng trạng trên lâm sàng biểu hiện như sợ lạnh, không khát, thích uống nước ấm,
rêu lưỡi trắng ướt nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân do ngoại tà phong hàn gây
ra. Phong thường gây bệnh cấp tính, phần trên cơ thể (đầu mặt), là nguyên nhân
gây nên mọi bệnh, các nhân tố gây bệnh khác thường dựa vào phong để xâm nhập
cơ thể. Ở bệnh nhân này là phong đi kèm với hàn tà, hàn có đặc tính hay gây
ngưng trệ, co rút làm bế tắt lại. Khi chính khí cơ thể suy yếu, phong kết hợp với
hàn xâm nhập vào các đường kinh dương ở mặt làm mất sự lưu thông khí huyết
dẫn đến kinh cân thiếu nuôi dưỡng không co lại được gây liệt cơ vùng mặt.

- Về kinh lạc:

+Huyệt Tình minh là chỗ gặp nhau của kinh thủ thái dương tiểu trường và kinh túc
thái dương bàng quan nên khi các kinh này tổn thương làm khoé mắt trong nhắm
không kín

+Huyệt đồng tử liêu, thừa khấp và dương bạch là các huyệt của kinh thủ thiếu
dương tam tiêu và túc thiếu dương đởm, khi kinh này tổn thương gây không nhắm
được khoé mắt ngoài và mi dưới, nếp nhăn trán mờ

+Huyệt nghinh hương, địa thương, giáp xa là huyệt của thủ dương minh đại trường
và túc dương minh vị, khi tổn thương gây miệng méo về bên đối diện, rãnh mũi má
mờ.

8. Điều trị

* Khu phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc

* Bài thuốc cổ phương "Đại tần giao thang"

Khương hoạt 10g Ngưu tất 12g

Độc hoạt 12g Đương quy 12g

Tần giao 10g Bạch thược 10g

Bạch chỉ 08g Thục địa 12g

Tế tân 04g Đảng sâm 12g

Xuyên khung 10g Bạch linh 12g

Cam thảo 06g

(Sắc uống ngày 1 thang)

* Châm cứu:

+ Điện châm các huyệt vùng mặt T

Xuyên châm các nhóm huyệt sau:

 Toản trúc xuyên Tình minh.

 Dương bạch xuyên Ngư yêu.
 Địa thương xuyên Giáp xa
 Đồng tử lieu xuyên thái dương

+ Huyệt tại chỗ: nghinh hương, nhân trung, ế phong, phong trì

+ Toàn thân: túc tam lý, hợp cốc bên P

+ Thuỷ châm vitamin B6, B12

* Xoa bóp bấm huyệt:

- Miết từ Tình minh lên Toản trúc 10 lần

- Miết từ Toản trúc ra Thái dương 10 lần

- Day vòng quanh mắt 10 lần (tránh day vào nhãn cầu)

- Xát má 10 lần

- Xát lên cánh mũi 10 lần

- Xát Nhân trung, Thừa tương 10 lần

- Ấn day huyệt Toản trúc, Ngư yêu, Thái dương, Nghinh hương, Địa thương, Giáp
xa, Hợp cốc bên P

Làm 1 lần/ngày, mỗi lần 20p

9. Tiên lượng

- Gần: Khả quan vì bệnh nhân phát hiện sớm, điều trị sớm và tuân thủ điều trị

- Xa: Trung bình: nếu gặp lạnh bệnh dễ tái phát

10. Dự phòng

- Tránh lạnh, giữ ấm cho cơ thể, không nên ngồi gần cửa sổ

- Ăn xong phải làm sạch thức ăn đọng trong miệng

- Đeo kính bảo vệ mắt khi đi ra ngoài, nhỏ mắt, vệ sinh mắt thường xuyên để tránh
khô mắt

- Nhai kẹo cao su bên liệt để vận động cơ nhai

- Xoa bóp, chườm nòng vùng mặt bị liệt.