Ogólny opis:

Imię i nazwisko: Z. S. – kobieta

Lat: 76

Stan cywilny: Wdowa

Pacjenta jest emerytką

Sytuacja zdrowotna pacjenta:

Pacjentka została przyjęta w trybie nagłym na oddział Neurologiczny z podziałem urazowym

w dniu 27.03.2019 r. o godzinie 12:07 z rozpoznaniem udaru niedokrwiennego mózgu z
niedowładem prawostronnym. Pacjentka odczuwała drętwienie kończyn oraz nie mogła
mówić. W dniu przyjęcia ciśnienie wynosiło 178/101 mmHg, tętno 80 uderzeń na minutę,
oddechy: 20 na minutę, temperatura 36 stopnie Celsjusza. Wzrost: 165 cm. Waga: 95 kg.
BMI: 34,89 – I stopień otyłości . Wygląd zewnętrzny pacjentki w normie, stan świadomości
splątana, orientacja zaburzona, pacjentka leżąca z założonym pampersem. Chora nie posiada
zmian skórnych. Kategoria opieki 3. W wywiadzie chora powiedziała, że to jej trzeci udar i
ostatni przebyła w 2014 roku, powiedziała również, że choruje na nadciśnienie tętnicze i
tarczycę od 15 lat. Pacjentka przebyła dwie operacje, miała wycięty wyrostek robaczkowy i
woreczek żółciowy. Chora nie ma problemu z oddawaniem moczu. Pacjentka nie posiada
uczulenia. Brak poważnych chorób w rodzinie. Pacjentka nie pije, ani nie pali. Leki przyjmuje
regularnie.

W dniu obserwacji 04.04.2019 r. ciśnienie pacjentki wynosiło 126/80 mmHg, tętno 86

uderzeń na minutę, oddechy: 12 na minutę, temperatura: 36,5 stopni Celsjusza. Pacjentka
porusza się samodzielnie, chora odzyskała sprawność po udarze. Nie ma problemu z
połykaniem, pacjentka ma problem z mową. Zaliczona została do 2 kategorii opieki. Chora
ma założony dostęp dożylny, jest otyła, ma problem ze wzdęciami i trzymaniem moczu, chora
ma obrzęki na nogach. Pacjentka skarżyła się na ból w szyi i pleców. W skali NRS 2/10
punktów, w skali Baxter 0, wkucie bez widocznych zmian, kontynuowanie obserwacji. W
skali Norton pacjentka uzyskała 18 punktów, nie jest zagrożona powstaniem odleżyn

Sytuacja rodzinno społeczna:

Pacjentka mieszka w mieście w bloku sama. W wywiadzie pacjentka powiedziała, że często

odwiedza ją córka z mężem. Warunki socjalne są dobre.

Sytuacja psychiczna pacjenta:

Nastrój jest obniżony z powodu pobytu w szpitalu, pacjentka czuje się niekomfortowo.
Diagnoza Cel Realizacja Ocena
pielęgniarska opieki Działań
Dyskomfort - zmniejszenie bólu - poinformowanie - ból zmniejszył się
spowodowany bólem - poprawa komfortu lekarza, na 1 punkt w skali
szyi i pleców, w pacjenta - obserwacja chorej NRS
skali NRS 2 punkty pod kątem nasilenia - dyskomfort się
bólu, częstości jego zmniejszył
występowania, - problem wymaga
- zapewnienie dalszej obserwacji
pozycji ciała
minimalizującej
dolegliwości
bólowe,
- zapewnienie
atmosfery
bezpieczeństwa,
ciszy i spokoju
- delikatne i sprawne
postępowanie przy
wykonywaniu
zabiegów
pielęgnacyjnych,
- okazanie chorej
życzliwości,
współczucia oraz
zrozumienia,
- podawanie
środków
przeciwbólowych
zgodnie z
indywidualną kartą
zleceń lekarskich, 30
minut po podaniu
leku sprawdzenie
występowania
dolegliwości
bólowych
Ryzyko zakażenia Zapobieganie - przestrzeganie Brak zakażenia
miejsca wkucia zakażeniu zasad septyki i spowodowanego
spowodowane antyseptyki, założeniem kaniuli
dostępem dożylnym - wymiana kaniuli co dożylnej, w skali
72 godziny lub Baxter 0, wkucie bez
wcześniej w widocznych zmian,
momencie kontynuowanie
pojawienia się cech obserwacji
zapalenia w miejscu
wkucia,
- przepłukanie
dostępu dożylnego
 solą fizjologiczną
przed jak i po
podaniu leku, aby
utrzymać drożność,
- posługując się
skalą Baxtera
obserwacja wenflonu
pod kątem
pojawienia się stanu
zapalnego,
- obserwowanie
wyglądu skóry pod
opatrunkiem,
- zmiana opatrunku
codziennie lub w
razie odklejenia lub
zabrudzenia,
- ograniczenia
manipulacji przy
wenflonie do
minimum
- po każdej
interwencji zmiana
koreczka na nowy
- w przypadku
niedrożności lub
cech zapalenia
natychmiastowe
usunięcie kaniuli,
- dokumentowanie
podjętych działań.
Zaburzenia w Poprawa - rozmowa z Poprawa
komunikacji z komunikacji chorej z pacjentką i rodziną komunikacji chorej z
powodu afazji innymi osobami na temat przyczyn innymi osobami,
afazji, dalszego problem wymaga
postępowania, dalszej obserwacji
rokowania,
- zaproponowanie
ćwiczeń mięśni
twarzy
poprawiających
wymowę,
- motywowanie
chorej do ćwiczeń
aparatu mowy,
- zaproponowanie
innych,
niewerbalnych
sposobów do
komunikacji z
 innymi,
- głośna i wyraźna
mowa z głową
skierowaną w stronę
pacjentki,
- organizacja chorej
warunków i czasu na
ćwiczenia mowy,
- obserwacja chorej i
instruowanie chorej
podczas ćwiczeń
mowy,
-zaproponowanie
/organizacja
konsultacji z
logopedą,
- śledzenie postępów
chorej, podkreślanie
osiągnięć chorej w
obecności jej i jej
bliskich
Dyskomfort Pomoc choremu w - pomoc w Chora lepiej
spowodowany osiągnięciu lepszej założeniu lub kontroluje potrzeby
nietrzymaniem kontroli nad założenie choremu fizjologiczne,
moczu realizacją potrzeb pampersa albo problem wymaga
fizjologicznych zaproponowanie dalszej obserwacji
wkładek,
- podejmowanie
działań mających na
celu regulacje rytmu
wypróżnień i
zwiększenie kontroli
nad oddawaniem
moczu,
- zapewnienie chorej
szybkiego dostępu
do kaczki, basen,
- wychodzenie z
chorą codziennie o
tej samej porze do
toalety, wychodzenie
w regularnych
odstępach i przed
odpoczynkiem
nocnym do toalety w
celu oddania moczu
Dyskomfort Poprawa komfortu - eliminacja z diety Dyskomfort się
spowodowany pacjentki czynników zmniejszył wzdęcia
wzdęciem wywołujących ustąpiły
wzdęcia, potraw
 ciężkostrawnych,
wzdymających jak
kapusta, groch,
fasola, dania
smażone na
głębokim oleju,
napoje gazowane
- masaż powłok
brzusznych
okrężnymi ruchami
- przyłożenie
ciepłego kompresu
na powłoki skórne
- pomoc w
odpowiednim
ułożeniu chorej,
pozycja boczna,
półwysoka
- założenie suchej
rurki doodbytniczej,
czopka
glicerynowego,
wykonanie enemy
lub wlewki na
zlecenie lekarza
- kontrola
zastosowanych
działań i ich
skuteczności
Dyskomfort - zniwelowanie - zapewnienie Obrzęki zmniejszyły
spowodowany obrzęku, czystej, luźnej i się, kontynuowanie
obrzękiem kończyn - poprawa jakości bawełnianej bielizny obserwacji pacjentki
dolnych życia pacjentki osobistej i
pościelowej,
- dokładna higiena
kończyny objętej
obrzękiem,
- nawilżanie i
natłuszczanie skóry,
- pomoc pacjentce w
akceptacji
zmienionego
wyglądu ciała,
- stosowanie
opatrunków
aseptycznych w
przypadku
pojawienia się
pęknięć,
- elewacja kończyny
 dotkniętej
obrzękiem,
stosowanie
udogodnień: klinów,
wałków,
- obserwowanie i
pomiar obrzęków,
- ograniczenie
spożycia soli do 2 –
3 g dziennie,
- współudział w
farmakoterapii
Deficyt wiedzy - dostarczenie - edukacja na temat - pacjentka
pacjentki o zdrowym wiedzy na temat wpływu nadmiernej wyedukowany na
odżywianiu zdrowego masy ciała na temat zdrowego
skutkujący otyłością odżywiania, funkcjonowanie odżywiania i
- zachęcenie poszczególnych negatywnych
pacjentki do narządów i układów, skutków otyłości,
zmniejszenia masy - przedstawienie - chora
ciała zasad stosowania zmobilizowany do
diety redukcji wagi
niskotłuszczowej,
- wskazanie
pozytywnych
skutków
zmniejszenia masy
ciała,
- nauczanie
dokonywania
pomiaru BMI,
- zachęcanie do
codziennej kontroli
masy ciała,
- edukacja z zakresu
zasad prawidłowego
odżywiania
Dyskomfort Zapewnienie - częste przebywanie Dyskomfort
pacjentki bezpieczeństwa i rozmawianie z zmniejszył się
spowodowany fizycznego i chorą,
pobytem w szpitalu psychicznego - okazywanie
współczucia i
zrozumienia,
- informowanie
pacjentki o celu
wykonywanych
zabiegów
diagnostyczno-
terapeutycznych,
- w razie potrzeby
pomoc w utrzymaniu
higieny osobistej
pacjentki,
- wskazanie
możliwości
spędzania wolnego
czasu
(rozwiązywanie
krzyżówek, czytanie
książek),
- instruktaż
rodzinny:
asystowanie
pacjentce podczas
wyjścia na spacer,
do toalety,
zapewnienie ciszy i
spokoju,
- umożliwienie
pacjentce kontaktu z
lekarzem
prowadzącym,
- zapewnienie
pacjentce warunków
do kontaktu z
rodziną