Chernobyl Nuclear Power
Station disaster in 1986
Source of information:
1. The International Labor
Organization (ILO)
Chernobyl 20 years after: From disaster,
breeding a new safety culture (ilo.org)
2. NEBOSH IDip Unit C
Prepared by NEBOSH IDip.: Mahmoud Darwish
‫كارثة محطة تشيرنوبيل‬
1986 ‫للطاقة النووية عام‬
:‫مصادر المعلومات‬
‫ موقع منظمة العمل الدولية‬-1
Chernobyl 20 years after: From disaster,
breeding a new safety culture (ilo.org)
‫ كتاب النيبوش دبلوم الوحدة سي‬-2
‫ نيبوش دبلوم‬- ‫تم اعداد هذا العرض من قبل محمود درويش‬
Accident description
• The accident occurred at the
Chernobyl Nuclear Power Plant
in Ukraine. A series of events,
including a sudden power surge
and overheating, resulted in a
violent explosion that ripped
apart the reactor 4. A fire
erupted, spewing a massive
cloud of radioactive material
into the atmosphere.
‫وصف الحادث‬
‫• ووقع الحادث في محطة تشيرنوبيل للطاقة‬
.‫النووية في أوكرانيا‬
‫ بما في ذلك‬،‫أدت سلسلة من األحداث‬
‫االرتفاع المفاجئ في الطاقة الى ارتفاع درجة‬
‫الحرارة وذلك تسبب بانفجار عنيف بالمفاعل‬
‫ و أدى‬،‫ والذي تسبب باندالع الحريق‬.‫الرابع‬
‫إلى إطالق سحابة ضخمة من المواد المشعة‬
.‫في الغالف الجوي‬
The Immediate causes of
accident
1. Steam to the turbines was shut off
and the water flow rate from the
pumps decreased.
2. The reactor required water to be
continuously circulated through the
core for as long as the nuclear fuel
was present; consequently, a
runaway nuclear reaction occurred.
3. The reactor jumped to ten times the
normal operational output, fuel rods
began to melt and the steam
pressure rapidly increased, causing a
large steam explosion.
‫األسباب المباشرة للحادث‬
‫ انقطع البخار عن التوربينات وانخفض معدل‬.1
.‫تدفق المياه من المضخات‬
‫ يتطلب المفاعل أن يتم توريد الماء بشكل‬.2
‫مستمر عبر قلب المفاعل طالما كان الوقود‬
‫ ونتيجة لعدم توريد المياه‬.‫النووي موجودا‬
.‫ حدث تفاعل نووي جامح‬،‫الكافية‬
‫ قفزت درجة حرارة المفاعل إلى عشرة‬.3
‫ وبدأت‬،‫أضعاف الطاقة التشغيلية العادية‬
‫قضبان الوقود في الذوبان وزاد ضغط البخار‬
.‫ مما تسبب في انفجار كبير‬،‫بسرعة‬
The Immediate causes of
accident
4. Steam travelled vertically along the
rod channels in the reactor,
displacing and destroying the
reactor lid, rupturing the coolant
tubes and then blowing the lid off
the reactor.
5. The inrush of oxygen, combined
with the extremely high
temperature of the reactor fuel and
graphite moderator, started a
graphite fire.
6. The fire greatly contributed to the
spread of radioactive material and
the contamination of outlying areas.
‫األسباب المباشرة للحادث‬
‫ انتقل البخار عموديا على طول قنوات‬.4
‫ مما أدى إلى تدمير‬،‫القضبان في المفاعل‬
‫غطاء المفاعل وتمزيق أنابيب التبريد ومن‬
.‫ثم قذف غطاء المفاعل‬
‫ جنبا إلى جنب مع‬،‫ أدى تدفق األكسجين‬.5
‫درجات الحرارة المرتفعة للغاية لوقود‬
‫ إلى اشتعال‬،‫المفاعل ووسيط الجرافيت‬
.‫حريق في الجرافيت‬
‫ ساهم الحريق بشكل كبير في انتشار المواد‬.6
.‫المشعة وتلوث المناطق النائية‬
Factors contributed to get reactor
explosion as per NEBOSH IDIP
1- the reactor design was flawed-
there are inherently safer designs.
2- There was also no trip system to
prevent running at low output.
3- There was an automatic shut
down system to insert all the
control rods to shut down the
reactor, but this had been
disabled.
‫العوامل التي ساهمت في حدوث انفجار‬
‫المفاعل حسب كتب النيبوش دبلوم‬
‫ فهناك‬،‫ كان تصميم المفاعل معيبا‬-1
.‫تصميمات أكثر أمانا بطبيعتها‬
‫ لم يكن هناك أيضا نظام إيقاف آلي يمنع‬-2
‫التشغيل عند وجود انخفاض في التبريد‬
‫ تم تعطيل نظام اإلغالق وااليقاف التلقائي‬-3
‫الذي يقوم بإدخال جميع قضبان التحكم‬
‫إلغالق المفاعل في حاالت الطوارئ‬
Factors contributed to get reactor
explosion as per NEBOSH IDIP
4- poor safety culture – turned a blind eye to
rule breaking, lack of proper authorization of
the experiment ( at the appropriate
management level) ; lack of inspection/
regulation; culture “ sloppiness”
5- Lack of proper planning of the experiment
in particular, consideration of how thing
might go wrong and their potential
consequences .
6- Poor understanding of the consequences
of their actions by the operators (e.g. they
did not understand the importance of
keeping a minimum number of control rods
in place to control the reactor)
‫العوامل التي ساهمت في حدوث انفجار‬
‫المفاعل حسب كتب النيبوش دبلوم‬
‫ مثل غض الطرف‬:‫ ثقافة السالمة الضعيفة‬-4
‫ وعدم الحصول على‬،‫عن خرق القواعد‬
‫التراخيص المناسبة للتجربة (على مستوى اإلدارة‬
.‫المناسب) و االفتقار إلى التفتيش والتنظيم‬
‫ عدم التخطيط السليم للتجربة وخاصة النظر‬-5
.‫في كيفية حدوث خطأ ما وعواقبه المحتملة‬
‫ سوء فهم المشغلين لعواقب تصرفاتهم (على‬-6
‫ لم يفهموا أهمية االحتفاظ بالحد‬،‫سبيل المثال‬
‫األدنى من قضبان التحكم بين قضبان اليورانيوم‬
)‫للتحكم في المفاعل‬
‫‪NEBOSH IG1 exercise‬‬ ‫تمرين نيبوش أي جي ‪1‬‬
‫‪Q1‬‬ ‫التمرن االول‬
‫‪what are the three crucial causes‬‬ ‫ما هي األسباب الثالثة الحاسمة لحادث‬
‫?‪of Chernobyl accident‬‬ ‫تشيرنوبيل؟‬
NEBOSH IG1 exercise
Q1
what are the three crucial causes
of Chernobyl accident?
A
1. Underlying Vulnerability:
Flawed reactor design
2. Triggering Event: Poorly
planned experiment with
safety systems disabled
(deactivate the trip system)
3. Human Factors: Operator error
and a weak safety culture
1 ‫تمرين نيبوش أي جي‬
‫التمرين االول‬
‫ما هي األسباب الثالثة الحاسمة لحادث‬
‫تشيرنوبيل؟‬
:‫اإلجابة‬
‫ تصميم المفاعل المعيب‬:‫ السبب األساسي‬.1
‫ تجربة سيئة التخطيط مع‬:‫ الحدث المحفز‬.2
‫تعطيل أنظمة السالمة (تعطيل نظام‬
)‫اإليقاف االوتوماتيكي‬
‫ خطأ المشغل وثقافة‬:‫ العوامل البشرية‬.3
‫السالمة الضعيفة‬
NEBOSH IG1 exercise 1 ‫تمرين نيبوش أي جي‬
Q2 ‫التمرين الثاني‬
Which of the below organizational factors was
the cause of the accident. ‫أي من العوامل التنظيمية التالية كان سببا في‬
.‫وقوع الحادث‬
- Safety culture
- Commitment and leadership ‫ ثقافة السالمة‬-
- Resources available ‫ االلتزام والقيادة‬-
- Work patterns ‫ الموارد المتاحة‬-
- Communication ‫ أنماط العمل‬-
- Levels of supervision ‫ التواصل‬-
- Peer group pressure ‫ مستويات اإلشراف‬-
- Consultation and worker involvement ‫ ضغط مجموعة األقران‬-
- Training ‫ التشاور وإشراك العمال‬-
Please give the factor with example ‫ قلة التدريب‬-
.‫اذكر العامل واستشهد بمثال من السيناريو‬
from the scenario
Answer 2:
A- Safety Culture was the most critical
organizational factor that contributed to the
Chernobyl disaster.
examples:
1- A weak safety culture at Chernobyl
manifested in several ways:
2- Disabling safety systems for the experiment,
a clear disregard for established safety
procedures.
3- Lack of proper authorization for the
experiment suggesting a lax approach to safety
protocols.
Safety wasn't prioritized, allowing risky
practices to go unchecked.
‫ العوامل التنظيمية‬:2 ‫اإلجابة‬
‫ كانت ثقافة السالمة العامل التنظيمي األكثر‬-1
.‫أهمية الذي ساهم في كارثة تشيرنوبيل‬
:‫أمثلة‬
‫ثقافة السالمة الضعيفة في تشيرنوبيل تجلت في‬
:‫عدة طرق‬
‫ وتجاهل‬،‫ تعطيل أنظمة السالمة للتجربة‬-1
.‫واضح إلجراءات السالمة المعمول بها‬
‫ عدم وجود الترخيص المناسب للتجربة مما‬-2
‫يشير إلى اتباع نهج متساهل في بروتوكوالت‬
.‫السالمة‬
‫ مما يسمح‬،‫ ال يتم إعطاء األولوية للسالمة‬-3
‫للممارسات المحفوفة بالمخاطر بالمرور دون‬
.‫رادع‬
‫‪Answer:‬‬
‫‪B- Commitment and Leadership: Strong‬‬
‫‪leadership sets the tone for safety by‬‬
‫‪prioritizing it and allocating resources. A weak‬‬
‫‪safety culture suggests a lack of commitment‬‬
‫‪from leadership.‬‬
‫‪Example‬‬
‫‪The experiment took place during the night‬‬
‫‪shift, which show lack of Commitment and‬‬
‫‪Leadership during the night, selection of fault‬‬
‫‪reactor design‬‬
‫اإلجابة‪ :‬العوامل التنظيمية‬
‫ب‪ -‬االلتزام والقيادة‪ :‬تحدد القيادة القوية أسلوب‬
‫السالمة من خالل تحديد أولوياتها وتخصيص‬
‫الموارد‪ .‬تشير ثقافة السالمة الضعيفة إلى عدم‬
‫التزام القيادة‪ .‬مثال‪ :‬أجريت التجربة أثناء النوبة‬
‫الليلية‪ ،‬مما يدل على عدم االلتزام والقيادة أثناء‬
‫الليل‬
‫وأيضا قامت القيادة باختيار وتركيب مفاعل فيه‬
‫عيب في التصميم (ال يفصل عند ارتفاع درجات‬
‫الحرارة)‬
Answer:
Deficient Inspection/Regulation: Weak ‫ العوامل التنظيمية‬:‫االجابة‬
oversight or enforcement of safety regulations ‫ من الممكن أن‬:‫التنظيم الناقص‬/‫ التفتيش‬-‫ج‬
could have allowed for risky practices to go
‫ضعف الرقابة أو إنفاذ لوائح السالمة تسبب في‬
unchecked.
‫السماح للممارسات المحفوفة بالمخاطر بالمرور‬
Insufficient Risk Assessment: The planning
.‫دون رادع‬
process seems to have failed to adequately
‫ يبدو أن عملية‬:‫ عدم كفاية تقييم المخاطر‬-‫د‬
consider potential consequences of the
experiment, particularly in case of
‫التخطيط وتقييم االحتمالية قد فشلت في النظر‬
malfunctions.
،‫بشكل كاف في العواقب المحتملة للتجربة‬
Inadequate Preparation for Mitigating
.‫وخاصة في حالة حدوث أعطال‬
Problems: There might not have been a well- ‫ لم‬:‫ االستعداد غير الكافي لتخفيف المشكالت‬-‫ه‬
defined plan to address potential issues that ‫تكن هناك خطة محددة جيدًا لمعالجة المشكالت‬
could arise during the experiment. .‫المحتملة التي قد تنشأ أثناء التجربة‬
NEBOSH IG1 exercise
Q3
which of the following individual factors
help in getting the accident
please list the factor with example
Individual Factors
Competence- Knowledge- Ability- Training.
Experience- Skills- Personality - Attitude
Motivation - the thing that is making a
person do what they do:
Rewards/incentives.
Positive or negative.
1 ‫تمرين نيبوش أي جي‬
‫التمرين الثالث‬
‫أي من العوامل الفردية التالية ساعد في وقوع‬
‫الحادث‬
:‫اذكر العامل مع المثال‬
‫ المعرفة‬- ‫ الكفاءة‬-: ‫العوامل الفردية مثل‬
‫ القدرة‬-
.‫ التدريب‬-
‫ الشخصية – السلوك‬- ‫ المهارات‬- ‫ الخبرة‬-
‫او الموقف الشخصي اتجاه قضايا السالمة‬
‫ الدافع الموقف‬-
‫ الشيء الذي يجعل الشخص يفعل ما يفعله‬-
.‫ الحوافز‬/ ‫مثل المكافآت‬
.‫ إيجابية أو سلبية‬-
The answer
1- The Competence:
Knowledge & Skills (Example): Operators at
Chernobyl might have lacked sufficient
knowledge about the RBMK reactor's
behaviour at low power levels. This could have
led them to misinterpret instrument readings
or take inappropriate actions during the
experiment, contributing to the accident.
2- Training (Example): Inadequate training on
the specific procedures for the experiment or
emergency response protocols could have
limited the operators' ability to handle the
situation effectively.
‫االجابة‬
:‫ الكفاءة‬-1
‫ افتقر المشغلون في‬:)‫المعرفة والمهارات (مثال‬
‫تشيرنوبيل إلى المعرفة الكافية حول سلوك‬
‫عند التشغيل على مستويات‬RBMK ‫مفاعل‬
‫ وقد ادى ذلك إلى إساءة تفسير‬.‫الطاقة المنخفضة‬
‫قراءات األجهزة و اتخاذ إجراءات غير مناسبة‬
.‫ مما ساهم في وقوع الحادث‬،‫أثناء التجربة‬
‫ قد يكون التدريب غير‬:)‫ التدريب (مثال‬-2
‫الكافي على اإلجراءات المحددة للتجربة أو‬
‫بروتوكوالت االستجابة للطوارئ قد حد من‬
.‫قدرة المشغلين على التعامل مع الموقف بفعالية‬
The answer ‫تابع اإلجابة‬
3- Experience (Example): A lack of experience
of nightshift with operating the RBMK reactor ‫ قد يكون االفتقار إلى الخبرة‬:)‫ الخبرة (مثال‬-3
at low power or dealing with similar situations
‫عند مشغلين النوبة الليلية في تشغيل مفاعل‬
might have hindered the operators' ability to
‫بطاقة منخفضة أو التعامل مع مواقف‬RBMK
anticipate potential problems or react
‫مماثلة قد أعاق قدرة المشغلين على توقع‬
appropriately.
.‫المشكالت المحتملة أو االستجابة بشكل مناسب‬
4- The Attitude:
Complacency (Example): A attitude towards
:‫ الموقف‬-4
safety procedures have led the operators to
‫ أدى الموقف تجاه‬:)‫الرضا عن النفس (مثال‬
disable safety systems for the experiment, was ‫إجراءات السالمة إلى قيام المشغلين بتعطيل‬
one of the individual factors that caused the ‫ وكان ذلك أحد العوامل‬،‫أنظمة السالمة للتجربة‬
accident. .‫الفردية التي تسببت في وقوع الحادث‬
NEBOSH IG1 exercise IG1 ‫تمرين نيبوش‬
Q3 3‫س‬

‫ما هي اجراءات الرقابة اإلدارية التي‬

What is the administration
‫يمكن أن تمنع تكرار وقوع حادث‬
control that can prevent such ‫مثل تشيرنوبيل؟‬
Chernobyl accident from
reoccurring?
1. NEBOSH IG1 exercise
A3
1- Safety Culture
Developing and Enforcing Safety Policies:
Implement clear and comprehensive safety
policies that prioritize safety over
production and outline expectations for
safe work practices.
2- Management Commitment: Demonstrate
strong leadership commitment to safety by
allocating resources for training, safety
upgrades, and fostering a culture of open
‫الموارد للتدريب وتحديث السالمة وتعزيز‬
communication.
IG1 ‫تمرين نيبوش‬
‫اإلجابة على السؤال الثالث‬
‫هناك العديد من الضوابط اإلدارية التي‬
‫يمكن أن تمنع مثل هذا الحادث في أماكن‬
:‫أخرى مثل‬
‫ تطوير وإنفاذ سياسات‬:‫ ثقافة السالمة‬-1
‫ تنفيذ سياسات سالمة واضحة‬:‫السالمة‬
‫وشاملة تعطي األولوية للسالمة على‬
‫اإلنتاج وتحدد التوقعات لممارسات العمل‬
.‫اآلمنة‬
‫ إظهار التزام القيادة‬:‫ التزام اإلدارة‬-2
‫القوي بالسالمة من خالل تخصيص‬
.‫ثقافة االتصال المفتوح‬
3- Incentive Programs: Design
incentive programs that reward safe
work practices and adherence to
procedures, not just production goals.
4- Reporting and Investigation
Systems: Establish clear procedures
for reporting safety concerns and
incidents, with a culture of learning
from past mistakes rather than
punishing workers who report issues.
:‫ برامج الحوافز‬-3
‫تصميم برامج حوافز تكافئ ممارسات‬
‫ وليس‬،‫العمل اآلمنة وااللتزام باإلجراءات‬
.‫فقط أهداف اإلنتاج‬
:‫ أنظمة اإلبالغ والتحقيق‬-4
‫وضع إجراءات واضحة لإلبالغ عن‬
‫ مع‬،‫المخاوف والحوادث المتعلقة بالسالمة‬
‫ثقافة التعلم من أخطاء الماضي بدالً من‬
.‫معاقبة العمال الذين يبلغون عن المشكالت‬
5- Training and Procedures
Comprehensive Training Programs:
Provide operators with ‫ التدريب واإلجراءات و تنفيذ برامج‬-5
comprehensive training on reactor :‫التدريب الشاملة‬
‫تزويد المشغلين بتدريب شامل حول تشغيل‬
operation, emergency procedures,
‫المفاعالت وإجراءات الطوارئ والمخاطر‬
and the specific risks associated with
.‫المحددة المرتبطة بمفاعالتهم‬
their reactors.
6- Regular Refresher Training: Conduct ‫ قم بإجراء‬:‫ التدريب التنشيطي المنتظم‬-6
regular refresher training to ensure ‫تدريب تنشيطي منتظم لضمان بقاء‬
operators stay up-to-date on ‫المشغلين على اطالع دائم باإلجراءات‬
procedures and safety protocols. .‫وبروتوكوالت السالمة‬

7- Standardized Operating Procedures SOPs): ( ‫ إجراءات التشغيل االمنة‬-7

(SOPs): Develop clear, well-defined ‫تطوير إجراءات تشغيل امنة و موحدة‬
SOPs for all operational activities and ‫وواضحة ومحددة بشكل دقيق ومفصل و‬
emergency situations. ‫جيدًا لجميع األنشطة التشغيلية وحاالت‬
.‫الطوارئ‬
8- Periodic Reviews and Updates:
Regularly review and update SOPs to
reflect changes in technology,
regulations, and lessons learned from
incidents.
9- Operational Controls
Shift Management: Implement fatigue
management strategies with
appropriate shift schedules and
breaks to ensure operator alertness.
‫ قم‬:‫ المراجعات والتحديثات الدورية‬-8
‫بمراجعة إجراءات التشغيل االمنة و‬
‫القياسية وتحديثها بانتظام لتعكس التغييرات‬
‫في التكنولوجيا واللوائح والدروس‬
.‫المستفادة من الحوادث‬
:‫ الضوابط التشغيلية و إدارة الورديات‬-9
‫تنفيذ إستراتيجيات إدارة التعب من خالل‬
‫جداول الورديات وفترات االستراحة‬
.‫المناسبة لضمان يقظة المشغل‬
10- Work Permit System: Establish a work
permit system that requires approval for
specific tasks, ensuring they are conducted
safely with proper authorization and
oversight.
Lack implantation of PTW was the root
cause of Piper Alpha accident in UK and
pepcon chemical plant explosion in US and
explosion of chemical store in Beirut bort
11- Maintenance Procedures: Develop and
enforce detailed maintenance procedures
that prioritize safety and identify potential
problems before they occur.
‫ إنشاء نظام‬:‫ نظام تصاريح العمل‬-10
‫تصاريح العمل الذي يتطلب الموافقة على‬
‫ مع ضمان إجرائها بأمان مع‬،‫مهام محددة‬
‫الحصول على التفويض واإلشراف‬
‫وكان عدم تطبيق نظام تصريح العمل سببا‬
‫في كثير من الحوادث مثل بايبر الفا وانجار‬
‫معمل بيبكون في أمريكا وانفجار مستودع‬
‫المواد الكيميائية في ميناء بيروت‬
.‫المناسبين‬
‫ تطوير وتنفيذ‬:‫ إجراءات الصيانة‬-11
‫إجراءات الصيانة التفصيلية التي تعطي‬
‫األولوية للسالمة وتحديد المشاكل المحتملة‬
.‫قبل حدوثها‬
12- Oversight and Regulation
Regulatory Oversight: Strengthen the
role of independent regulatory bodies
that conduct rigorous inspections and
enforce safety standards.
13- Peer Review Programs: Encourage
peer review programs within the
industry where facilities can learn
from each other's practices and
identify potential safety gaps.
:‫ الرقابة والتنظيم أي الرقابة التنظيمية‬-12
‫تعزيز دور الهيئات التنظيمية المستقلة التي‬
‫تجري عمليات تفتيش صارمة وتفرض‬
‫معايير السالمة‬
‫ برامج مراجعة النظراء أي االقران‬-13
‫الذين يعملون بإنتاج الكهرباء من الطاقة‬
‫ تشجيع برامج مراجعة النظراء‬:‫النووية‬
‫داخل الصناعة حيث يمكن للمنشآت التعلم‬
‫من ممارسات بعضها البعض وتحديد‬
.‫فجوات السالمة المحتملة‬
‫‪Good luck and best wishes‬‬ ‫أسأل هللا لكم التوفيق والسداد‬