TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

(ACUTE KIDNEY INJURY, AKI)

 Suy thận cấp: lịch sử của thuật ngữ
• Nam 1821: John Abercombie “Ischuria renalis” bệnh biểu
hiện bằng giảm thể tích nước tiểu đột ngột đến vô niệu
hoàn toàn (không có nước tiểu khi đặt Sonde). Vài ngày
sau, BN có biểu hiện nói chậm, lú lẫn, hôn mê và tử vong.
• Định nghĩa kinh điển STC: giảm đột ngột chức năng thận
trong vài giờ đến vài ngày, kèm giảm thể tích nước tiểu.
• Đến thế kỉ 20th ghi nhận liên quan giữa STC với HC vùi lấp,
sốt rét, thai kỳ, nhiễm trùng.
• Suy thận cấp (acute, renal failure, ARF): suy giảm cấp tính dộ lọc
cầu thận trong vài giờ đến vài ngày và có khả năng hồi phục.
• Dựa vào TC hồi phục để nói là suy thận cấp
• Thực tế: không phải suy thận cấp đều hồi phục.
• Nếu dựa vào vô niệu và creatinine thì Dx trễ.
• Tử vong cao (20 – 80%)
→ Học BS tim mạch: Muốn giảm tử vong, cần chẩn đoán sớm (như
NMCT)
• Đã tìm nhiều chất (x) khác nhau nhưng chỉ có 1 CHẤT LÝ TƯỞNG thỏa mãn được
- INULIN
• Nhóm carbohydrate
• Nguồn gốc từ cây hướng dương
• Chất ngoại sinh → phải truyền vào cơ thể BN → chờ lọc qua thận, thải ra ngoài (đo Pinulin và Uinulin)
• Mặc dù là tiêu chuẩn vàng, nhưng không được áp dụng trên thực tế vì phải truyền vào
người BN (tốn kém, mất TG).
• Chỉ sử dụng, trong nghiên cứu: đánh giá nhóm thuốc vào tác động CN thận.
Tỷ suất do AKI so với các bệnh lý nội khoa khác
serum creatinine tăng >50% thì tỷ lệ tử vong
tang rất cao!
Làm sao để nhận biết 1 BN AKI?
1. Kinh điển: Suy thận cấp (acute, renal failure, ARF): suy giảm cấp
tính dộ lọc cầu thận trong vài giờ đến vài ngày và có khả năng hồi
phục.
2. Tổn thương thận cấp (acute kidney Injury, AKI): là hội chứng với
nhiều mức độ trầm trọng thay đổi, diễn tiến qua nhiều giai đoạn, đặc
trưng bằng
- Giảm cấp tính độ lọc cầu thận (tang BUN, creatinine HT trong
vài giờ đến vài ngày)
kèm hoặc không kèm
- Giảm thể tích nước tiểu.
** Không nói về vấn đề hồi phục: vì nếu quá nặng hay có sẵn bệnh thận mãn
thì có thể không hồi phục.
AKI là gánh nặng bệnh tật
• Là gánh nặng bệnh tật cho BN và XH (13.3 tr/y)
• Tử xuất cao (>2.3 triệu người tử vong/y)
• Chi phí điều trị cao (x3 lần so với non-AKI)
• 30% AKI diễn tiến CKD và ESRD
• >85% BN AKI từ nước thu nhập thấp và trung bình
(Việt Nam)
Tử vong do AKI liên quan đến tốc độ tăng
của creatinine HT
∆ creatinine
Tử vong
(2 ngày liên tiếp)
Tăng 0.5 mg/dL Tăng 7 lần
Tăng 1mg/dL Tăng 10 lần
Tăng > 2 mg/dL Tăng 50 lần
Creatinine chỉ cần tang chút xíu thì tỉ lệ tử vong
đã tang rất nhiều → không thể đoán được tử
vong cao hay thấp nếu chỉ nhìn đơn độc 1 số
serum creatinine.
∆ thay đổi creatinine Phải sử dụng ∆ creatinine (như động học men
tim vậy)
Tử vong do AKI liên quan đến tốc độ tăng
của creatinine HT

Nếu tang >20% → coi chừng tổn thương thận cấp.

Take home message
• Nếu delta tang < 20% thì có thể là ngưỡng dao
động bình thường
• Nếu tăng >20% → coi chừng tổn thương thận cấp
• Tăng 50% hoặc 0.3mg/dL trong 48h → tổn thương
thân cấp
 Các định nghĩa tổn thương thận cấp
RIFLE 2004 AKIN 2006 K – DIGO 2012
Tốc độ tăng • ≥ 50% so • ≥ 0.3 mg/dL trong • ≥ 0.3 mg/dL
của Creatinine với cơ bản 48h hoặc trong 48h hoăc
HT trong > 7 • ≥ 50% so với cơ bản • > 1,5 lần so với
ngày trong 48h cơ bản trong
<7 ngày
Nước tiểu < 0.5 mg/kg/h trong >6h
(nghi ngờ tổn thương thận cấp thì bắt buộc đặt sonde và TD theo giờ)
Người bình thường tiểu bao nhiêu?
- 1ml/kg/h
→ Giảm ½ so với ban đầu trong > 6h → tổn thương thận cấp
(đây là ý kiến của BS hồi sức, và chỉ có BSHS mới làm được vì đặt sonde tiểu → hiếm hoi mới có
được thông tin này!)
Theo dõi nước tiểu mỗi giờ: ĐẶT SONDE TIỂU
 Không phải mọi ∆ tăng 0,3 mg/dL của
creatinine HT đề có ý nghĩa như nhau
Table 2. Biological variability and its effect an AKI

Nếu creatinine <2 mg/dL: lấy ∆ tang 0.3 mg/dL

Nếu creatinine ≥2 mg/dL: lấy tang >50% hoặc 1,5 lần
GHI NHỚ
1. Lặp lại BUN, Creatinine 2 ngày liên tiếp
1. Ngay cả khi BUN, creatinine bình thường trước đó
➔ xét YTNC để lặp lại
1.Creatinine bất thường → chắc chắn lặp lại

2. Phải đặt sonde tiểu!

3. 2 thông số creatine và nước tiểu độc lập với nhau
 Suy thận cấp Tổn thương thận cấp
(Acute Renal Failure) (Acute Kidney Injury)
Renal Kidney
Failure Injury
Chẩn đoán dựa vào trị số tuyệt đối của Chẩn đoán dựa vào Scre
BUN và creatinine tang cao 1. Trị số tuyệt đối
(không giá trị thống nhất) 2. % thay đổi Scr so với nền (tiền căn: có
bệnh thận? Creatinine nề?)
3. So sánh ít nhất 2 Scr trong 48h
Thiểu niệu, vô niệu dựa vào nước tiểu Thể tích nước tiểu theo ml/kg/h, theo
24h, không theo cân nặng: để phân dõi mỗi 6h giúp phát hiện sớm AKI.
loại giai đoạn, tiên lượng
STC trước thận AKI trước thận
STC tại thận AKI tại thận
STC sau thận AKI sau thận
Creatinine huyết thanh trong AKI
Giữa nước tiểu & creatinine cái nào có
trước?
• Nước tiểu giảm ngay khi V tuần hoàn giảm và
creatinine chưa tăng
• BS hồi sức: trọng nước tiểu
1. Creatinine là biomarker của tổn thương trễ
trong chẩn đoán AKI
- Creatinine tăng trễ hơn so với thể tích nước tiểu &
không phản ánh đúng GFR trong thời gian đầu.
2. Sự thay đổi creatinine HT theo thời gian,
quan trọng hơn là giá trị creatinine HT một
thời điểm
ĐỘNG HỌC của creatinine HT
(lập lại ít nhất trong 24h)
3. Phân biệt với Pseudo AKI
VD: BN XHTH huyết áp tụt đột ngột →
đo creatinine máu bình thường.
Vậy BN có suy thận cấp không?
- Có, vì creatinine tăng trễ
- Nhưng Vnước tiểu đã thay đổi
➔Phải đặt sonde tiểu

Trên BN khẩn cấp, cấp tính (VD: shock)

tính GFR = 0 ở BN vô niệu bất chấp
creatinine.
Pseudo AKI do creatinine HT tăng giả
• Không so sánh KQ Screatinine của 2 phòng xét nghiệm
khác nhau (CV 5%)
• Do nguyên nhân không suy thận (dao động 10%): khẩu
phần, hoạt động
• Do kỹ thuật xét nghiệm: chất ảnh hưởng lên kỹ thuật
Jaffe đo Scre như bilirubin, ascorbic acid, uric acid,
trimethoprim, cephalosporins, cimetidine)
• Do thay đổi sản xuất creatinine: nhiễm trùng huyết gây
giảm tưới máu cơ, bệnh gan.
Blood Urea Nitrogen (BUN)
•Tăng không liên quan đến AKI: thiếu nước,
tang nhập protein, XHTH, dung Steroid.
•Tăng trong giảm thể tích tuần hoàn: suy tim,
choáng: tang BUN nhưng không tang
Screatinine
•Tỷ lệ BUN/Creatinine (mg/dL) (Bình thường: 10)
• > 20: đánh giá thể tích tuần hoàn hiệu quả đến
thận, AKI trước thận hoặc sắp có AKI trước thận.
• ~ Ure/Creatinine > 100
“ Tốc độ tái hấp thu tỷ lệ ngịch tốc độ dòng chảy dịch lọc cầu thận trong ống thận”
BUN = Blood Urine Nitrogen
• Urê (mmol/L) = BUN (mmol/L)
• BUN/Cre
• Ure/Cre
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lynn S. Bickley. Bates' guide to physical examination and
history taking. Lippincott Williams & Wilkins, 9th Edition, 2005.
2. Epstein, Perkin, de Bono, Cookson Clinical examination,
Mosby, 2nd edition, 1997, p.175-210.
3. Mahlon H. Delp, Robert T. Manning. Major's physical
diagnosis, W.B.Saunders Company, 7 th edition, 1968, p.203-
220.
4. Mechanism of clinical signs, 1st edition. Mark Dennis Wiliam
Bowen Lucy Cho.