सं.

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No. 1
मय देश सरकार प-6
GOVERNMENT OF MADHYA PRADESH FORM-6
योजना, आिथक एवं सांियक वभाग
DEPARTMENT OF PLANNING, ECONOMICS & STATISTICS
नगर नगम इंदौर
MUNICIPAL CORPORATION INDORE

मृयु माण-प
DEATH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम , 1969 क धारा 12 / 17 तथा मय देश जम मृयु रिजकरण नयम, 1999 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया गया )

(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE MADHYA PRADESH REGISTRATION OF BIRTHS &
DEATHS RULES 1999.)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सूचना मृयु के मूल अभलेख से ल गई है जो क नगर नगम इंदौर तहसील इंदौर िजला इंदौर राय/संघ देश मय देश,भारत के
रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF DEATH WHICH IS THE REGISTER FOR MUNICIPAL
CORPORATION INDORE OF TAHSIL/BLOCK INDORE OF DISTRICT INDORE OF STATE/UNION TERRITORY MADHYA PRADESH, INDIA.

मृतक का नाम / NAME OF DECEASED : / शकुंतला शमा लंग / SEX: महला / FEMALE

आधार नंबर / AADHAAR NO.:

XXXXXXXX1090

मृयु क तथ / DATE OF DEATH: मृयु का थान / PLACE OF DEATH:

30-12-2023
THIRTIETH-DECEMBER-TWO THOUSAND TWENTY THREE डी १६४४ सुदामा नगर, इंदौर, इंदौर, इंदौर, मय देश. / , , INDORE,
INDORE, INDORE, MADHYA PRADESH.

मृतक क उ / AGE OF DECEASED: पत / पी का नाम / NAME OF HUSBAND / WIFE:

77 YEARS / पुकरराज शमा

आधार नंबर / HUSBAND/WIFE AADHAAR NO. :

माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER :

/ सुंदर बाई शमा / छगनलाल शमा

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO. :

--- आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO. :
---

मृयु के समय मृतक का पता / ADDRESS OF THE DECEASED AT THE TIME OF DEATH : मृतक का थायी पता / PERMANENT ADDRESS OF DECEASED :
डी १६४४ सुदामा नगर,
इंदौर, इंदौर, झोन १४ , इंदौर, इंदौर, इंदौर,
मय देश मय देश
,
INDOREINDORE, INDORE, , INDORE, INDORE, INDORE,
MADHYA PRADESH- MADHYA PRADESH

पंजीकरण संया / REGISTRATION NO: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:

D-2024: 23-90196-000433 05-01-2024

टपणी / REMARKS (IF ANY):

---

जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY
05-01-2024
रिजार (जम एवं मृयु)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
MUNICIPAL CORPORATION INDORE
नगर नगम इंदौर

UPDATED ON :
2024-01-05 06:03:06

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOUCMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES.

" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "