‫مطبوع* طلب الترخيص باالحتالل‬

‫المؤقت للملك العام المائي‬

‫معلومات عامة ‪:‬‬

‫اسم صاحب الطلب ‪ .......................................... :‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪............. :‬‬

‫عنوان صاحب الطلب‪.................................................................................... :‬‬
‫‪.........................................................................‬هاتف ‪.......................... :‬‬

‫معلومات حول الملك العام المائي ‪:‬‬

‫نوع الملك العام المائي المراد احتالله‪.......................................................................‬‬

‫الجماعة‪............................‬دائرة‪.................................‬إقليم‪..............................‬‬
‫الهدف من االحتالل ‪.........................................................................................‬‬
‫مدة االحتالل ‪...............................................................................................‬‬
‫المساحة المراد احتاللها‪.......................................................................................‬‬
‫األشغال المراد القيام بها‪ ......................................................................................‬مدة‬
‫االحتالل‪...........................‬تبدأ‪..................................‬وتنتهي ‪.........................‬‬
‫معلومات إضافية‪............................................................................................:‬‬

‫وحرر في ‪.............................‬بتاريخ ‪.............................‬‬

‫اإلمضاء مصادق عليه‬

‫ويجب أن يكون هذا الطلب مشفوعا بالوثائق التالية‪:‬‬

‫تصميم موقعي يبين القطعة موضوع االحتالل بالنسبة لألمالك المجاورة‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫تصميم المنشآت المقرر إنجازها وتصاميم تفصيلية باإلضافة إلى المعطيات التقنية الضرورية‪،‬‬ ‫‪-‬‬
‫تعهد بأداء اإلتاوة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫القانون األساسي إﺫا تعلق األمر بشركة‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫*هﺫا المطبوع مجاني و يمكن لإلدارة أن تطلب إضافة معلومات إليه‪.‬‬