BỆNH ÁN NỘI KHOA

I/ PHẦN HÀNH CHÁNH

1. Họ và tên: NGUYỄN VĂN C
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 54
4. Nghề nghiệp: Làm nông
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Phường Tân Khánh Đông, Tp Sa Đéc, Tỉnh Đồng Tháp
7. Ngày vào viện: 22 giờ 03 phút ngày 03/05/2023
II/ PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Yếu sức, lờ đờ, chán ăn, sợ mỡ, vàng da.
2. Bệnh sử:
Người nhà bệnh nhân khai, khoảng 1 tháng trước khi nhập viện
bệnh nhân thấy chán ăn, sợ mỡ, khó chịu sau ăn, cảm giác đầy
bụng khó tiêu, mệt mỏi ngay cả lúc nghỉ ngơi, kèm theo khả năng
tập trung vào công việc kém, tiêu tiểu tiện bình thường, sút cân
khoảng 2kg/tháng. Bệnh nhân không sốt, không nôn, không ngứa,
không điều trị xử trí gì.
Cách nhập viện 1 tuần, người nhà thấy bệnh nhân mắt bị vàng,
da vàng, bụng chướng dần, cảm giác mệt mỏi chán ăn ngày càng
tăng, trí nhớ suy giảm, khó ngủ chỉ ngủ được 2 - 5 tiếng mỗi đêm,
đại tiện tiểu tiện bình thường, đi tiêu phân lỏng ( 2-3 lần/ngày),
nước tiểu khoảng 1500ml/ngày, màu vàng sậm hơn bình thường.
Bệnh nhân không ho, không sốt, không khó thở, không điều trị xử
trí gì.
Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân lờ đờ mệt mỏi, yếu sức, đi
đứng loạn choạng, tinh thần không tỉnh táo, ăn uống kém, cùng các
triệu chứng đã khai như trên. Người nhà thấy tình trạng bệnh của
bệnh nhân ngày càng tăng nên đã đưa vào bệnh viện Đa Khoa TW
Cần Thơ
*Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh lơ mơ, tiếp xúc kém
- Da vàng, niêm nhạt, củng mạc mắt vàng nhạt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi, sờ không chạm
- Bụng báng
- DHST: Huyết áp: 110/80 mmHg Mạch: 84 lần/phút
SpO2: 98% / khí trời Nhiệt độ: 37 ℃ Nhịp thở: 18
lần/phút
*Diễn biến bệnh phòng:
Ngày 1 của bệnh (04/05/2023)
- Bệnh lờ đờ, trả lời lúc đúng, lúc sai
- Da vàng, niêm nhạt, củng mạc mắt vàng nhạt
- Bụng báng
- Ấn bụng không đau, không đề kháng thành bụng
- Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú
* Tình trạng hiện tại: Lúc 19 giờ 15 phút ngày 04/05/2023:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Da vàng, niêm nhạt, củng mạc mắt vàng nhạt
- Bụng báng
- Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không nôn, không sốt
3. Tiền sử:
a/ Bản thân:
*Nội Khoa:
- Bệnh gan do rượu giai đoạn III khoảng 8 tháng trước được chẩn
đoán tại Bệnh Viên Đa Khoa TW Cần Thơ, điều trị sử dụng thuốc
không rõ loại.
- Đái tháo đường type 2 khoảng 8 tháng trước được chẩn đoán tại
Bệnh Viện Đa Khoa TW Cần Thơ, điều trị sử dụng thuốc không rõ
loại.
* Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật, thủ thuật.
*Thói quen
- Uống rượu 400ml/ngày hơn 20 năm.
- Không sử dụng thuốc lá.
- Không sử dụng chất kích thích
* Dị ứng:
- Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc và thức ăn.
b/ Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường hoặc các bệnh lý liên quan.
4. Khám lâm sàng: lúc 19h15 ngày 04/05/2022 (ngày thứ 1 của
bệnh)
4.1 Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
- Da vàng, niêm nhạt, củng mạc mắt vàng nhạt
- Bụng báng
- Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ không chạm
- Lông, tóc, móng bóng, không dễ gãy rụng.
- DHST: Huyết áp: 120/80 mmHg Mạch: 72 lần/phút
Nhiệt độ: 37 ℃ Nhịp thở: 17 lần/phút
- Thể trạng gầy, CN: 47kg, CC: 1,62m ( BMI 17,26kg/m2 )
4.2 Các cơ quan:
4.2.1.Khám hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
+ Không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn
bàng hệ
+ Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
+ Không rale
4.2.2. Khám tuần hoàn:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn
bàng hệ, không sẹo mỗ cũ, không ổ đập bất thường

+ Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường nách trước trái, diện
đập mỏm tim khoảng 2cm

+ T1 ,T2 đều, rõ tần số tim 72 lần/phút

+ Không âm thổi bệnh lý

4.2.3. Khám tiêu hóa:

+ Bụng to bè 2 bên, bụng báng, không cổ trướng

+ Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở

+ Gan lách không to, sờ không chạm

+ Ấn bụng không điểm đau khu trú

+ Bụng gõ vùng cao đục vùng thấp

+ Sóng vỗ (-)

4.2.4. Khám thận, tiết niệu

+ Chạm thận (-)

+ Ấn điểm niệu quản giữa khó thực hiện do bụng báng

4.2.5. Khám thần kinh

+ Không tìm thấy dấu hiệu tổn thương thần kinh

4.2.6. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý

5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 54 tuổi vào viện vì lý do mệt mỏi, lờ đờ, chán ăn,
sợ mỡ, vàng da. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng
ghi nhận triệu chứng:
- HC suy chức năng gan:
Yếu sức, lờ đờ, chán ăn, sợ mỡ, gầy sút cân 2kg/tháng.
Da vàng, niêm nhạt, củng mạc mắt vàng nhạt
Nước tiểu khoảng 1500ml/ngày, màu vàng sậm hơn bình
thường.
- Triệu chứng RLTH: Chán ăn, sợ mỡ, khó chịu sau ăn, cảm giác
đầy bụng khó tiêu,đi tiêu phân lỏng ( 2-3 lần/ngày).
- Triệu chứng thực thể: Bụng to bè 2 bên, bụng báng, không cổ
trướng, bụng mềm, di động đều theo nhịp thở, gan lách không to,
sờ không chạm, ấn bụng không điểm đau khu trú, bụng gõ vùng
cao đục vùng thấp, sóng vỗ (-).

Tiền sử và thói quen:

- Bệnh gan do rượu giai đoạn III khoảng 8 tháng
- Đái tháo đường type 2 khoảng 8 tháng
- Uống rượu 400ml/ngày hơn 20 năm.

6. Chẩn đoán sơ bộ: Xơ gan/ ĐTĐ type 2