SURAT PERWAKILAN KUASA

Columbia Asia Klang

Jalan Mahkota 1 / KU 2,
Mutiara Bukit Raja 2,
KM2 off Jalan Meru,
Batu Dua Belas,
41050 Klang, Selangor
Tarikh: 21 NOV 2023

Tuan/Puan,

PERWAKILAN KUASA MENERIMA REKOD KESIHATAN

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas.

2. Dimaklumkan bahawa saya, Ahmad Shazwan Bin Harun, No. Kad Pengenalan; 870421-03-
5201 selaku pemilik rekod kesihatan bersama Columbia Asia Klang mewakilkan kuasa untuk
menerima rekod tersebut :

Nama : SITI AIZURA NADIA BINTI HARUN

Alamat : 56A, Jalan Setia Indah U13/12F, Setia Alam, 40170, Shah Alam

Hubungan : Kakak

No. Kad Pengenalan : 820503-03-5840

No Telefon : 013-986 5548

3. Untuk sebarang pertanyaan, pihak hospital bolehlah menghubungi saya pada nombor
telefon 012-3835548.

Sekian, terima kasih.

...................................................
(Ahmad Shazwan Bin Harun)
No Tel: 012-3835548