Tổng quan một số

rối loạn nhịp tim cơ bản

ThS.BS. Trần Tuấn Việt
Bộ môn Tim mạch – Đại học Y Hà Nội
Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai
 Mục tiêu
• Chẩn doán được một số rối loạn nhịp tim thường gặp
• Nguyên tắc xử trí và các phương pháp điều trị rối loạn
nhịp tim
 Đặc điểm hệ thống dẫn truyền
• Nút xoang (chủ nhịp): nằm ở vùng cao nhĩ
phải, 60 – 100 ck/ph
• Dẫn truyền nhĩ thất: Nút nhĩ thất – bó His –
Nhánh trái + nhánh phải
• Vùng bộ nối: Nút nhĩ thất – bó His (con
đường độc đạo nối liền nhĩ – thất).
• Tính tự phát nhịp
• Tính trơ: tương đối – tuyệt đối
• Tốc độ dẫn truyền khác nhau ở các thành
phần khác nhau
 Phân loại rối loạn nhịp theo cơ chế
• Rối loạn phát xung (thay đổi chủ nhịp)
- Rối loạn chức năng nút xoang: Suy nút xoang, nhịp nhanh xoang, …
- Rối loạn nhịp nhĩ: NTT/N, nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, rung nhĩ
- Rối loạn nhịp thất: NTT/T, nhanh thất, rung thất, …
- Cơn tim nhanh kịch phát trên thất: AVNRT, AVRT
• Rối loạn dẫn truyền
- Block nhĩ thất cấp I – II – III
- Block nội thất: block nhánh
 Phân loại trên lâm sàng
• Rối loạn nhịp nhanh: Cơn tim nhanh kịch phát trên thất, cơn tim
nhanh thất, cơn tim nhanh nhĩ, rung nhĩ, …
• Rối loạn nhịp chậm: Block nhĩ thất, block dẫn truyền nội thất, suy nút
xoang, …
• Một số rối loạn nhịp khác: Ngoại tâm thu, rối loạn nhịp di truyền, …
 Tổng quan xử trí rối loạn nhịp nhanh
• Có rối loạn huyết động
- Shock điện chuyển nhịp cấp cứu
• Không rối loạn huyết động
- Các phương pháp không dùng thuốc: NF Valsava, ấn nhãn cầu,…: cơn tim nhanh
kịch phát trên thất
- Thuốc chống RL nhịp: chẹn Beta giao cảm, Digoxin, Cordaron. Lidocain với RL
nhịp thất
- Tạo nhịp vượt tần số
- Shock điện chuyển nhịp có chuẩn bị
 Tổng quan xử trí rối loạn nhịp chậm
• Có rối loạn huyết động
- Thuốc nâng nhịp tim: Atropin, adrenalin, Dopamin
- Tạo nhịp tạm thời: tạo nhịp qua da, tạo nhịp tạm thời đường tĩnh
mạch
• Không có rối loạn huyết động
- Cân nhắc đặt máy tạo nhịp tạm thời
- Cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn có chuẩn bị
Các rối loạn nhịp nhanh
 Khái niệm
• Tầng trên thất: tính từ chỗ chia đôi của bó His trở lên.
Đặc điểm ECG thường có phức bộ QRS thanh mảnh <
120 ms
• Tầng thất: tính từ sau chỗ chia đôi của bó His. Đặc điểm
ECG thường có phức bộ QRS giãn rộng > 120 ms

#
 Các loại cơn nhịp nhanh
• Cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng:
- Cơn tim nhanh thất
- Cơn tim nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng
- Cơn tim nhanh nhĩ/cuồng nhĩ/rung nhĩ ở BN hội chứng WPW
• Cơn nhịp nhanh QRS thanh mảnh:
- Cơn nhịp nhanh xoang
- Cơn nhanh nhĩ/cuồng nhĩ
- Cơn rung nhĩ
- Cơn tim nhanh kịch phát trên thất: AVNRT/AVRT
 Các loại cơn nhịp nhanh
• Cơn nhịp nhanh và đều
- Cơn nhanh nhĩ
- Cơn cuồng nhĩ
- Cơn SVT: Cơn AVNRT/AVRT
- Cơn tim nhanh thất
• Cơn nhịp nhanh không đều
- Cơn nhanh nhĩ/cuồng nhĩ với block qua nút nhĩ thất biến đổi
- Cơn nhanh nhĩ đa ổ
- Cơn rung nhĩ
- Cơn nhanh thất đa hình thái
 Lâm sàng
• Tiền sử bệnh
- Bệnh tim cấu trúc : bệnh cơ tim, bệnh tim thiếu
máu cục bộ
- Bệnh nội khoa: bệnh phổi mạn tính, suy thận, các
bệnh lý nội khoa mạn tính cần điều trị kéo dài
- Các thuốc đang sử dụng
• Tiền sử cơn tim nhanh
- Các cơn đã được chẩn đoán trong quá khứ?
- Các cơn hồi hộp lặp lại trong quá khứ với tính chất
tương tự nhau?
- Các cơn triệu chứng nặng lặp lại: ngất, thỉu,…
 Lâm sàng
• Các cơn hồi hộp trống ngực:
- Cơn có tính chu kì lặp lại
- Cơn có biểu hiện khởi đầu và kết thúc rõ ràng
- Tần số cơn : 150 – 200 chu kì/phút
• Các cơn rối loạn huyết động
- Ngất, thỉu
- Khó thở
- Tụt huyết áp
• Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu. Không dựa vào biểu
hiện lâm sàng để chẩn đoán cơ chế cơn. Vd: Ngất -> cơn
tim nhanh thất !!!???
 Chẩn đoán xác định cơn tim nhanh
• Điện tâm đồ 12 chuyển đạo
• Holter điện tâm đồ
• Điện đồ thông qua các thiết bị cấy ghép
• Thăm dò điện sinh lý tim
 Nguyên tắc xử trí
• Xử trí cắt cơn:
- Dựa vào huyết động: Có rối loạn huyết động hay không?
- Dựa vào hình thái QRS: Giãn rộng hay không giãn rộng ?
• Xử trí lâu dài
- Thăm dò điện sinh lý và triệt đốt
- Sử dụng thuốc ngăn ngừa tái phát
- Sử dụng thuốc kiểm soát triệu chứng: đối với các cơn nhanh nhĩ,
cuồng nhĩ hay rung nhĩ mạn tính
Cơn tim nhanh QRS thanh mảnh < 120 ms và đều
Cơn tim nhanh QRS thanh mảnh, không đều
Cơn tim nhanh QRS giãn rộng > 120 ms, đều
Cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng, không đều
Cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng do dẫn lệch hướng
Chẩn đoán phân biệt cơ chế dựa trên ECG
- Cơn AVNRT
- Cơn AVRT
- Cơn nhanh nhĩ/cuồng nhĩ
- Cơn rung nhĩ
 Một số tiêu chuẩn giúp chẩn đoán phân biệt
• Trục điện tim vô định
• Phức bộ QRS giãn rộng > 160 ms
• Có dấu hiệu phân ly thất – nhĩ
• Có nhát bắt được thất/nhát bóp hỗn
hợp
• Dẫn truyền ngược thất – nhĩ kiểu
Wenckebach
• Có NTT/T cùng dạng với cơn tim
nhanh
• Tất cả chuyển đạo đều đồng hướng
âm hoặc dương (đồng hướng âm có
độ đặc hiệu cao hơn).
• Tiêu chuẩn Brugada.
• Tiêu chuẩn Verecke
Tiếp cận cơn tim nhanh QRS thanh mảnh
- Đặt đường truyền tĩnh mạch
- Chuẩn bị sẵn các dụng cụ cấp
cứu
- Chuẩn bị thuốc cắt cơn và máy
Không Có
shock điện
 Xử trí cơn tim nhanh qrs giãn rộng

Các cơn tim nhanh

QRS giãn rộng đều
được coi như và xử trí
như một cơn tim
nhanh thất.
 Xử trí cơn tim nhanh thất – NTT/T
• Xử trí cắt cơn
- Các phương pháp cường phó giao cảm không có ý nghĩa
- Thuốc: lidocain, cordarone
- Tạo nhịp vượt tần số cân nhắc trong một số trường hợp nhất định
- Shock điện chuyển nhịp: trong những trường hợp RL huyết động
hoặc không đáp ứng với thuốc
• Điều trị lâu dài: dự phòng tái phát cơn
- Thuốc: Cordaron, chẹn Beta giao cảm
- Triệt đốt RF
- Cấy máy phá rung tự động (ICD) trong một số trường hợp chọn lọc
Cắt cơn bằng tạo nhịp vượt tần số
 Điều trị lâu dài
• Các thuốc hạn chế tái phát cơn:
- Amiodaron
- Chẹn Beta giao cảm
- Chẹn kênh Calci: Diltiazem, Verapamil
• Thăm dò điện sinh lý và triệt đốt
- Chẩn đoán cơ chế cơn
- Triệt đốt có thể mang lại hiệu quả khỏi
hoàn toàn
Cấy máy phá rung tự động (ICD)
Rung nhĩ – Cuồng nhĩ
 CUỒNG NHĨ
• Cơ chế do vòng vào lại tại tâm nhĩ
• Tần số: 250 – 350 ck/ph
• Nhịp nhĩ đều với sóng P đơn dạng
và có tính chất khác sóng P xoang
• Dẫn truyền nhĩ thất: 1:1, 2:1,
block nhĩ thất biến đổi
• Điều trị cuồng nhĩ như rung nhĩ
CUỒNG NHĨ ĐIỂN HÌNH: D2 D3 AVF ÂM, V1 DƯƠNG
(CUỒNG NHĨ PHỤ THUỘC EO)
 Rung nhĩ
- Là một trong rối loạn nhịp
hay gặp trên lâm sàng
- Nguy cơ tắc mạch hệ thống,
suy tim mất bù
- Thường đi kèm bệnh van
tim: đặc biệt là hẹp van hai
lá
- Rung nhĩ không có “bệnh
van tim”: không kèm theo
hẹp van hai lá mức độ vừa
trở lên hoặc van tim nhân
tạo
 RUNG NHĨ
• Rất nhiều ổ phát nhịp ngoại lai
xuất phát từ tâm nhĩ
• Tần số nhĩ: 350 – 450 ck/ph
• Mất sóng P trên điện tâm đồ, thay
bằng sóng f – sóng rung nhĩ với
nhiều hình dạng khác nhau
• Tần số thất: không đều, không
tuân theo quy luật nào
• Một số dạng đặc biệt: rung nhĩ
dẫn truyền lệch hướng, rung nhĩ
kèm theo WPW

• Lâm sàng:
- Nghe tim: loạn nhịp hoàn toàn
- YTNC/Bệnh lý đi kèm: THA,
ĐTĐ 2, bệnh tim thiếu máu cục
bộ, TBMN, …
• Chẩn đoán xác định bằng điện
tâm đồ
• Holter ECG, máy theo dõi ecg
từ xa, máy tạo nhịp tim, máy
theo dõi nhịp tim.
Rung nhĩ
• Phân loại
- Rung nhĩ mới xuất hiện: chưa được chẩn đoán
RN trước đó
- Rung nhĩ cơn: thường tự hết trong 48h, 1 số
cơn kéo dài tới 7 ngày
- Rung nhĩ dai dẳng: kéo dài > 7 ngày
- Rung nhĩ bền bỉ: > 1 năm
- Rung nhĩ mạn tính: không còn phù hợp để
chuyển nhịp
Rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh
Rung nhĩ/ Block nhĩ thất cấp III
Điều trị Rung nhĩ
 Điều trị Rung nhĩ

Điều trị
Dự phòng Kiểm soát
huyết khối rung nhĩ tần số

Kiểm soát
nhịp
Cơ chế tác dụng các thuốc chống đông
 Dự phòng huyết khối
• Bệnh nhân có bệnh hẹp 2 lá mức độ vừa trở lên hoặc van cơ học:
kháng Vitamin K: Warfarin, Sintrom, …
• Mục tiêu INR: 2 – 3
• Nếu có kèm theo van cơ học: INR: 2,5 – 3,5
• Không có chỉ định dùng kháng đông thế hệ mới (NOACs) cho BN rung
nhĩ do bệnh van tim cơ học hoặc hẹp 2 lá mức độ vừa trở lên
Rung nhĩ không do bệnh van tim

CHADS VAS: 0 điểm – Nguy cơ thấp

1 điểm – Nguy cơ TB
≥ 2 điểm – Nguy cơ cao
 Khuyến cáo sử dụng thuốc
Recommendations for the prevention of thromboembolic
events in AF (4)
chống đông
Recommendations Class Level
In patients on VKAs with low time in INR therapeutic range (e.g. TTR <70%),
recommended options are: Recommendations for the prevention of thromboembolicI
• Switching to a NOAC but ensuring good adherence and persistence with
B
therapy; or events in AF (4)
• Efforts to improve TTR (e.g. education/counselling and more frequent INR
IIa B
checks).
Recommendations Class Level
Antiplatelet therapy alone (monotherapy or aspirin in combination with
In patientsfor
clopidogrel) is not recommended on VKAs withprevention
stroke low time in INR therapeutic range (e.g. TTR <70%), III
in AF.
A

Estimated bleeding risk, inrecommended

the absenceoptions are: contraindications to OAC,
of absolute
III AI B
should not in itself guide treatment
• Switching todecisions
a NOAC buttoensuring
use OAC goodforadherence
stroke prevention.
and persistence with
Clinical pattern of AF (i.e. firsttherapy;
detected,
or paroxysmal, persistent, long-standing persistent, III B

©ESC
permanent) should not condition the indication to thromboprophylaxis.
• Efforts to improve TTR (e.g. education/counselling and more frequent INR
IIa B
www.escardio.org/guidelines checks). 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation
(European Heart Journal 2020-doi/10.1093/eurheartj/ehaa612)
 Kiểm soát tần số thất
• Thuốc kiểm soát tần số:
- Chẹn Beta giao cảm
- Chẹn kênh Calci: Verapamil, Diltiazem
- Digoxin
- Amiodarone
• Triệt đốt nút nhĩ thất + cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn: Nếu kiểm soát
bằng thuốc thất bại (áp dụng cho một số đối tượng chọn lọc)
Mục tiêu trong kiểm soát tần số

- Nhịp tim khi nghỉ

- Mục tiêu chung:
< 110 ck/ph
- HFrEF hoặc CRT:
< 80 ck/ph
 Kiểm soát nhịp –
chuyển nhịp
• Thuốc: Amiodarone, Flecanide,
…
• Shock điện chuyển nhịp
• Triệt đốt bằng RF
 Triệt đốt rung nhĩ bằng RF
- Lập bản đồ điện học không
gian 3 chiều
- Cô lập TM phổi bằng RF
Hội chứng suy nút xoang
 Suy nút xoang
• Nút xoang giảm khả năng phát
nhịp
- Nhịp chậm xoang
- Block xoang nhĩ
- Ngưng xoang
- Nhịp thoát: thoát bộ nối, thất
- Nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ, nhịp
bộ nối
- Hội chứng nhịp nhanh chậm
 Ngừng xoang

- Mất sóng P và QRS -> đoạn vô tâm thu

- Có thể có nhịp thoát

Bradyarrhythmias, Hurts’s the heart

 Ngừng xoang

Ngừng xoang với nhịp thoát bộ nối

 Nhịp bộ nối

Nhịp bộ nối: QRS thanh mảnh, thường không có sóng P đi trước QRS. Nếu có sóng P đi trước
thì sóng P thường đi ngay sát phức bộ QRS và P âm ở DII DIII aVF. Tần số 40 – 60 ck/ph
Nhịp bộ nối
 Vai trò của holter ECG

• Đánh giá nhịp trung

bình trong ngày
• Đánh giá thời điểm
nhịp chậm và ước
lượng đáp ứng với
mức độ gắng sức
• Kết nối giữa triệu
chứng cơ năng và ECG
thông qua nhật kí
• Tìm kiếm các rối loạn
nhịp thứ phát do SNX
Giảm khả năng gắng sức và điều tiết nhịp tim
 Khuyến cáo điều trị suy nút xoang
Mức Mức
Khuyến cáo khuyến
cáo
bằng
chứng
Bệnh nhân SNX có triệu chứng rõ ràng liên quan đến nhịp chậm, chỉ định đặt MTN I C
giúp tăng nhịp tim và cải thiện triệu chứng
Bệnh nhân nhịp chậm xoang có triệu chứng do sử dụng thuốc theo khuyến cáo điều trị I C
bệnh lý đi kèm (và không có phương pháp khác thay thế) cần được đặt MTN giúp tăng
nhịp tim và cải thiện triệu chứng
Bệnh nhân hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm có triệu chứng do nhịp chậm, chỉ định IIa C
cấy máy tạo nhịp giúp tăng nhịp tim và cải thiện triệu chứng
Bệnh nhân có triệu chứng giảm khả năng gắng sức do nhịp chậm, chỉ định cấy máy tạo IIa C
nhịp tim có đáp ứng tần số giúp tăng nhịp tim khi gắng sức và cải thiện triệu chứng
Bệnh nhân có triệu chứng có khả năng do nhịp chậm, sử dụng Theophylin giúp tăng III C
nhịp tim, cải thiện triệu chứng và tiên lượng hiệu quả nếu cấy MTN.
Chống chỉ định đặt MTN vĩnh viễn ở bệnh nhân nhịp chậm xoang không triệu chứng, III C
nhịp chậm xoang hoặc ngưng xoang do cường phế vị sinh lý, hoặc trong khi ngủ.
MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN
Block nhĩ thất
 Phân loại block nhĩ thất
• Block nhĩ thất cấp I
• Block nhĩ thất cấp II
- Chu kì Wenckebach (Mobitz I)
- Mobitz II
• Block nhĩ thất cấp III – Block nhĩ thất hoàn toàn
Block nhĩ thất cấp I

PR > 0,2 giây

BAV II Mobitz I (Wenkeback)

≥ 2 sóng P được dẫn

PR dài dần
1 sóng P bị block
• Tổn thương thường tại vị trí nút nhĩ thất

BAV, ECG basic and bedside

Chu kì wenckebach
 BAV II Mobitz II

- ≥ 2 sóng P được dẫn

- PR cố định
- 1 sóng P bị block
• Tổn thương thường dưới nút nhĩ thất (Bó His và các phân nhánh)
BAV, ECG basic and bedside
BAV II Mobitz II
 BAV 2:1

- 1 sóng P được dẫn

- PR cố định
- 1 sóng P bị block
- Không phân biệt được giữa Mobitz I và II
BAV, ECG basic and bedside
 Block nhĩ thất cấp 3

- Phân ly nhĩ thất

- Tần số thất < tần số nhĩ
- Nhịp thoát thất/ thoát bộ nối
- Tần số thất: < 60 ck/ph
BAV, ECG basic and bedside
Block nhĩ thất cấp III
Cuồng nhĩ + bav 3
 Lâm sàng
• Mệt mỏi, choáng váng do • Nguyên nhân
giảm cung lượng tim.
- Thoái hóa hệ thống dẫn truyền
• Ngất, thỉu
- Bệnh cơ tim: NMCT, viêm cơ tim, …
• Cơn Adam-Stocks: BN mất
- Do thuốc: Digoxin, chẹn Beta giao cảm
ý thức, tay chân co quắp,
sùi bọt mép, co giật • Chẩn đoán
• Bắt mạch, nghe tim: - ECG
• Nhịp tim chậm 30-40 ck/ph - Holter ECG trong một số trường hợp
hoặc thậm chí thấp hơn
• Có khi nghe đưược tiếng
“đại bác”
 Xử trí nhịp chậm
• Bệnh nhân nằm đầu thấp
• Thở oxy
• Mắc monitor theo dõi liên tục nhịp tim, huyết áp
• Lập đường truyền Tĩnh mạch
• Thuốc: Atropin, adrenalin, dopamin
• Tạo nhịp tạm thời
Đặt điện cực buồng tim – tạo nhịp tạm thời đường TM
Đặt điện cực thất phải từ TM dưới đòn
 Khuyến Cáo điều trị BAV
Khuyến cáo Mức Mức bằng
khuyến cáo chứng
Bệnh nhân BAV II Mobitz II, BAV độ cao, BAV III không do các nguyên I B
nhân có thể điều chỉnh được cần được đặt MTN vĩnh viễn bất kể có triệu
chứng hay không
Bệnh nhân Rung nhĩ chậm có triệu chứng do nhịp chậm, chỉ định đặt MTN I C
vĩnh viễn
Bệnh nhân BAV có triệu chứng do sử dụng các thuốc điều trị theo guideline I C
bệnh lý đi kèm (mà không có phương pháp khác thay thế) cần chỉ định đặt
MTN vĩnh viễn để tăng nhịp tim và cải thiện triệu chứng
Bệnh nhân BAV I rõ ràng, BAV II Mobitz I (Wenckebach) có triệu chứng, có IIa C
thể đặt MTN vĩnh viễn
Bệnh nhân BAV do các nguyên nhân có thể điều chỉnh được hoặc do cường III C
phế vị không có chỉ định đặt MTN vĩnh viễn
Ngoại tâm thu thất
 Ngoại tâm thu thất
• Ổ phát nhịp khởi phát từ tâm
thất
• Phức bộ QRS đến sớm và giãn
rộng
Ngoại tâm thu thất
Ngoại tâm thu thất

• Ngoại tâm thu thất nhịp đôi

• Ngoại tâm thu thất nhịp ba

• Ngoại tâm thu thất nhịp bốn

Các yếu tố tiên lượng
• Bệnh tim cấu trúc, bệnh tim thiếu máu cục bộ
• >2000 PVC/24h
• Chùm đôi, chùm ba, cơn NS-VT
• PVC đa dạng
• PVC tăng khi gắng sức
• PVC không khởi phát từ đường ra
• Khoảng ghép ngắn, đặc biệt dạng R trên T
• PVC với phức bộ QRS rất rộng (thường liên quan tới
các bệnh lý cơ tim)
 Xử trí ngoại tâm thu thất

• Bệnh tim cấu trúc ?

• Gánh nặng ngoại tâm thu ?
• Dạng ngoại tâm thu ?
• Nguyện vọng của bệnh nhân ?
Phác đồ theo dõi và điều trị

Jorge G Panizo et al, Arrhythmia & Electrophysiology Review 2018;7(2):128–34.

 Điều trị Ngoại tâm thu thất
• NTT/T số lượng ít, không có bệnh tim thực tổn -> không cần điều trị
• NTT/T số lượng nhiều/có bệnh tim thực tổn:
- Điều trị nội khoa: thuốc chẹn Beta giao cảm, cordaron, flecanide,
lidocaine (lưu ý các chống chỉ định của thuốc)
- Triệt đốt bằng RF
Thank you!