1

Perihal* :
Pr$ses Kredensial

Pr$ses Rekredensial

Pr$ses Penam'ahan Ke&enan"an Klinis

*) Tandai salah satu

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur Rumah Sakit Umum Citra Bunda edi!al Center Padan"

Di tempat#

Den"an h$rmat,

Den"an ini kami

se'a"ai sta medismen"a%ukan perm$h$nan surat penu"asan klinis dan rin!ian ke&enan"an klinis
rumah sakit#

Demikianlah perm$h$nan ini kami sampaikan, atas perhatianna di u!apkan terima kasih#



Pem$h$n



Berkas an" diperlukan :

1# +$t$
$t$ !$p
!$p S
SR
-# +$t
+$t$ !$p
!$p ..%%a/ah
a/ah
0# Curi
Curi!u
!ulu
lume
me it itae
ae
2# +$t$
+$t$ !$p
!$p Sur
Suratat .%i
.%in
n prak
prakte
tek
k
3# +$t$
$t$ !$p
!$p K
KP
4# Pa
Pass +$t$
+$t$ 2 5 4 Ber&
Ber&ar arna
na (1
(1 l'r)
l'r)
6# +$rmat
+$rmat Rin!i
Rin!ian an ke&enan"
ke&enan"an an klinik
klinik an"
an" sudah
sudah diisi
diisi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)

 2

BAGIAN PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM CITRA BUNDA MEDICAL CENTER PADANG

7ama D$kter : Spesialisasi : anda 

an"an
an"an :

Saa menat
Saa menatakaakan
n 'ah&a
'ah&a sa
saaa k$mpet
k$mpetenen un
untuk
tuk menan"
menan"ani
ani kasus8
kasus8kas
kasus
us an"
an" saa
saa minta
minta di'
di'id
idan"
an"
spesialisasi saa, termasuk melaani k$nsultasi dari d$kter8d$kter lain#
Saa %u"a menatakan 'ah&a saa k$mpeten untuk melakukan pr$sedur teknis sperti an" ter!antum di
'a&ah ini se'a"ai ke&enan"an
ke&enan"an klinis (clinical
(clinical privilege)
privilege) 'erdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan
dan atau pelatihan tam'ahan an" telah saa %alani, serta pen"alaman an" saa miliki#
Sertiikasi
Uni9ersitas : an""al :

K$mpetensi : an""al :

Pelatihan  Pendidikan an""al : .nstitusi :

tam'ahan :

Surat anda Re"istrasi K$nsil Ked$kteran .nd$nesia

Spesialisasi : Berlaku ;in""a an""al :

Petun%uk :
Untuk D$kter: Untuk itra Bestari:
ulis
uliskan
kan %enis
%enis pelaa
pelaanan
nan munuru
munurutt permin
permintaa n $h$n melakukan telaah pada setiap kate"$ri dan
taan
se%a&at dan atau sesuai datar pada 'a"ian 3 an" Ke&enan"an Klinis an" diminta $leh setiap d$kter
tersedia#
tersedia# Pen"isian
Pen"isian harus
harus len"kap
len"kap untuk seluruh ses
untuk seluruh sesuai
uai den
den"an
"an k$d
k$dee an"
an" tersedia
tersedia## Cantum
Cantumkan
kan
Ke&enan"an Klinis ter!antum# anda tan"an persetu%uan an" tersedia#
Klinis an" ter!antum# Persetu%uan itra
di!ant
di!antumk
umkanan pada
pada akhir
akhir 'a"ian
'a"ian 1 (ke(ke&en
&enan" an Bes
an"an Bestar
tarii kepada
kepada K$mit
K$mitee edik
edik untuk
untuk pem'er
pem'erian
ian
Klinis)# <ika terdapat re9isi ini setu%ui, maka harus penu"asan klinis (!lini!al app$intment) dari
men"isi kem'ali $rmulir an" 'aru, Dire
Direktur
ktur Rumah
Rumah Sakit#
Sakit# Bu'uhkan
Bu'uhkan tan tanda
da tan"an
tan"an
Recredencialling
Recredenc ialling akan
akan didilak
lakuka
ukan n setiap tahun itr
setiap - tahun itraa Bestari
Bestari pada akhir 'a"i'a"ian
an .. (rek$mendas
(rek$mendasii
atau 'ila diperlukan itra Bestari)
K$de untuk D$kter: K$de untuk itra Bestari:
1# K$mp
K$mpet eten
ensi
si sepe
sepenu
nuhn
hna a 1# DisDisetu
etu%ui
%ui 'er&en
'er&enan"
an" penuh#
penuh#
-# eme
emerl rluk
ukan
an supe
super9
r9is
isii -# DisDisetu
etu%ui
%ui di'a&a
di'a&ah h super9
super9isi
isi##
0# idak
idak dimint
dimintakaakan
n ke&enan
ke&enan"an"anna
na,, karena
karena 0# idakidak di
diset
setu%u
u%ui,
i, kare
karena
na '
'uk
ukan
an
diluar k$mpetensina# k$mpetensina#
2# idak
idak dimint
dimintakaakan
n ke&enan
ke&enan"an"anna
na,, karena
karena 2# idak
idak disetu%u
disetu%ui,
i, karena
karena asili
asilitas
tas tidak
tidak
asilitas tidak tersedia# tersedia#

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kateg!i Kewenangan
 3

Ke&enan"an klinis di'erikan untuk mem'erikan pelaanan pen"el$laan 'idan" Penakit Dalam
di Rumah Sakit Umum Citra Bunda edi!al Center Padan" 'erdasarkan pada pelaanan an"
di'utuhkan pasien#
"enis Pela#anan Di$inta Re%$en&asi
METAB'LIK END'KRIN'L'GI
1# Dia'
Dia'et
etes
es mell
mellititus
us
-# ir$t
ir$t$k
$ksi
sik$
k$si
siss
0# Ket$
Ket$as asid
id$s
$sis
is dia'
dia'etetik
ikum
um
2# ;ip
ip$"
$"lilike
kemi
miaa
3# Dis
isllip
ipid
idem
emiaia
4# Stru
Strumama n$dn$d$s$saa n$n
n$n t$ks
t$ksik
ik
6# K$sta ti tir$id
KARDI'L'GI
1# Brad
radia iari
ritm
tmiaia
-# =d
=dem
emaa pa paru
ru aku
akutt (kar
(kardi
diak
ak))
0# =n
=nd$
d$ka kard
rdit
itis
is .n
.ne
ekt
kti
i
2# +i
+i'r
'rililas
asii atri
atrial
al
3# >a"a
>a"all %a %ant
ntun
un" " kr
kr$n
$nik
ik
4# akikar
akikardia dia atrial
atrial par$ks
par$ksism
ismalal
6# Pe
Peri
rikkard
ardit
itis
is
?# Sind
Sindr$
r$m
m k$k$r$
r$ne
nerr ak
akut
ut
@# Ren%
Ren%at
atan
an ka
kard
rdi$
i$"e
"eni
nik
k
1A# +i'rilasi
+i'rilasi 9entri!u
9entri!ularlar
11#
11# akikardia
akikardia 9entri!u
9entri!ularlar
1-# =kstrasis
=kstrasist$l
t$l 9entri!u
9entri!ular
lar
PILM'L'GI
1# ;m$ptisis
-# =usi p plleura
0# PnPneu
eum$
m$t$t$ra
rakks
2# Pneum$
Pneum$niania did
didapa
apatt di
di mas
masaraarakat
kat
3# PnPneu
eum$
m$niniaa at
atip
ipik
ik
4# >a"al naas
6# Penak
Penakitit paru
paru $'stru
$'strukti
kti k
kr$n
r$nik
ik
?# u'u'er
erk$
k$lu
lusi
siss paru
paru
@# Karsarsin
in$m
$maa par
paruu
1A
1A## =m'$l
=m'$lii paru
paru

REUMAT'L'GI
1# rtr
triiti
tiss p
piirai
rai
-# rth
rthririti
tiss reum
reumat at$i
$id
d
0# Lupus
Lupus eritem
eritemat$at$sus
sus si
siste
stemik
mik
2# rth
rthririti
tiss sep
septiti!!
3# ste
ste$a$artrthr
hrit
itis
is
4# Sk
Skle
ler$
r$sisiss sist
sistem
emikik

TR'PIK INEKSI
1# Dema
Demam
m 'e
'erd
rdar
arah
ah de
den"
n"ue
ue
-# Demam ti
ti$id
 4

0# Lept$
ept$sp
spiir$
r$si
siss
2# Seps
Sepsis
is dan
dan ren
ren%a%ata
tan
n sept
septi!
i!
3# +e9e
+e9err $
$ unk
unkn$ n$&n&n $r$ri"
i"in
in
4# alaria
6# .n
.nt$
t$ks
ksik
ikas
asii $pia
$piatt
?# .n
.nt$
t$ks
ksik
ikas
asii $r
$r"a"an$
n$$
$s
sat
at
GIN"AL HIPERTENSI
1# Pen
Penakakitit "i
"in%
n%alal kr
kr$n
$nik
ik
-# Si
Sind
ndr$
r$mama ner
ner$t $tik
ik
0# Pen
Penakakitit "l
"l$m
$mer erul
ular
ar
2# >a"a
>a"all " "in
in%a
%all aaku
kutt
3# ;ipertensi
4# Kris
Krisis
is hi
hipe
pert
rten
ensisi
6# .n
.ne
eks
ksii ssal
alur
uran
an kekemi
mihh
?# Ba
Batu
tu sa
salu
lura
rann kem
kemih ih
@# 7eri
erittis lupu
upus
HEMAT'L'GI 'NK'L'GI MEDIK
1# LiLimp
mp$m $maa n$n n$n  ;$d"
;$d"ki
kin
n
-# nnememia ia apla
aplaststik
ik
0# LeLeu ukemi
kemiaa aku akut

2#
3# Sind
Si
.dindr$
.di$phr$ma
ma! li
$phati
ati! lisi
siss m'$!t
tu
tum$
thr$m'$
thr$ m$rr $penia
!t$pe nia purp
purpura
ura
4# h
hr$r$m'
m'$s$sis
is 9e
9enana da
dala
lam
m
6# K$a"ul
K$a"ulasiasi intr
intra9a
a9as!u
s!ular
lar dise
disemin
minata
ata

?# r$m'
r$m'$si $sit$s
t$sis
is prim
primer er  esensi
esensial
al
@# Sind
Sindr$r$mm 9ena
9ena ka9 ka9aa su
supe
peri
ri$r
$r
1A
1A## ;iperk
;iperkals alsemi
emiaa
11# ;iperu
;iperuris risemi
emiaa
1-# erapi sup$rti
sup$rti pada pasien kanker kanker
10
10## P$lisi
P$lisitem
temia ia 9era
GERIATRI
1# Pen"ka%ian
Pen"ka%ian "eriatri!
"eriatri! parip
paripurna
urna  C$m
C$mprehe
prehensi
nsi "eriatri!
"eriatri!
-# sse
ssessssme
men n (C>
(C>))
0# Sind
Sindr$r$mm del
delir
iriu
ium
m akuakutt
2# .n.nst
sta'
a'il
ilit
itas
as da
dan n %%at
atuh
uh
3# >an""u
>an""uan an k$"ni
k$"niti ti rin"
rin"anan dan
dan demens
demensiaia
4# .m$'ilisasi
6# .n.nk$
k$nt
ntin
inen
ensisiaa urin
urin
?# Dehidrasi
@# K$nstipasi
1A
1A## Pneum$
Pneum$nia nia
11#
11# .neksi
.neksi salura
saluran n kemih
kemih
1-
1-## Ulkus
Ulkus deku'i
deku'itus tus
10
10## malnu
malnutritrisi
si
PSIK'S'MATIK
1# Depresi
-# Disp
Dispep
epsi
si u
un"
n"si
si$n
$nal
al
0# Sind
Sindr$
r$mm le
lela
lah
h kr
kr$n
$nik
ik
 5

2# msietas
3# Sind
Sindr$
r$mm hipe
hiper9
r9en
entitila
lasi
si
4# 7er
7erii ps
psik
ik$"
$"en
enik
ik
6# Sind
Sindr$
r$mm k$l
k$l$n
$n ir
irit
ita'
a'el
el
?# Penakit
Penakit %antun"
%antun" un"s
un"si$na
i$nall (7eur$s
(7eur$sis
is Kardiak)
Kardiak)
ALERGI IMUN'L'GI
1# .n
.ne
eks
ksii ;.
;.  .
.DS
DS
-# Ren%
Ren%at
atan
an anana
ail
ilak
aksi
siss
0# sma 'r$ r$nn!hia
!hiall
2# Urti
Urtika
kari
riaa ka
kare
rena
na $'
$'at
at

GASTR'ENTER'L'GI
1# Ulk
lkus
us pep
peptik
ikuum
-# Dispepsia
0# Kars
Karsin
in$m
$maa k$l$
k$l$n n
2# Kars
arsin
in$m
$maa rek
rekti
3# Kars
Karsin
in$m
$maa "ast
"aster
er
4# ;ema
;emateteme
mesisiss mele
melena
na
6# Diare kr
kr$nik
?# Pa
Pank
nkre
reat
atit
itis
is aku
akutt

@#
1A .leu
.leussat$ske
1A## ;emat$
;em para
paraliliti
tik
ske/ia
/iak
HEPAT'L'GI
1# Sir$sis h haati
-# ;epat$ma
0# ;epa
;epatititi
tiss 9i
9iru
russ ak
akut
ut
2# ;epa
;epatititi
tiss 9
9ir
irus
us kr
kr$n
$nikik
3# 'ses hati
4# K$le
K$lesisist
stit
itis
is aku
akutt
6# Perlem
Perlemakaakan n hepat
hepatiti
itiss n$n alk$h$
alk$h$lik
lik
TINDAKAN
KARDI'L'GI
1# Kardi$9ersi
-# Kateteris
Kateterisasi
asi %ant
%antun"
un" dan an"i$"rai
an"i$"rai k$r$naria
k$r$naria
0# Pa!u
Pa!u %a
%ant
ntun
un"" sem
semenenta
tara
ra
2# Perika
Perikardi
rdi$se
$sente
ntesis
sis (Pun"
(Pun"sisi perika
perikard)
rd)
3# ana%emen
ana%emen peri$perat
peri$perati i pada $perasi
$perasi n$nk
n$nkardia
ardiak
k
4# Per!utaneu
Per!utaneuss translumin
transluminal al !$r$nar
!$r$nar an"i$plas
an"i$plast
t
6# es tread
readmi
mill
ll
PULM'N'L'GI
1# Pu
Pun"
n"ssi !air
!airan
an
-# Bi$ps
Bi$ps aspira
aspirasisi %ar
%arum
um halus
halus
0# Pleur$desis
2# Br$n
r$nk$sk$pi
3# Spir$metri
4# Bi$
i$p
ps pl
pleu
eura
ra

REUMAT'L'GI
1# Penun
Penuntik
tikan
an intra
intra  arti
artiku
kular
lar
 6

-# spir
spirasi
asi !air
!airan
an se
sendi
ndi  artr$s
artr$sen
entes
tesis
is
GIN"AL HIPERTENSI
1# Bi$
i$p
psi "in
in%a
%all
-# Peri
Perit$
t$ne
neal
al dia
dial
lsi
siss akut
akut

0# Perit$nea
Perit$neall dialsis
dialsis mandiri
mandiri 'erkesina
'erkesinam'un"
m'un"an
an

HEMAT'L'GI 'NK'L'GI MEDIK

1# eresis
-# Pun"
Pun"sisi sums
sumsum um tutula
lan"
n"
0# Bi$p
Bi$psisi sums
sumsum um tutula
lan"
n"
2# ra
rans
nsu
usi
si da
dara
rah
h
3# Pema
Pemasa san"
n"anan nu
nutr
tri!
i!at
athh
4# +le'$t$mi
ALERGI IMUN'L'GI
1# es tem
templ
plee (Pat
(Pat!h!h tes
test)
t)
-# es tusuk
tusuk (Skin
(Skin Pri!k
Pri!k tes
test)
t)
0# es pr$
pr$9$
9$ka
kasi
si 'r$
'r$nk
nkus
us
2# es pr
pr$9
$9$k
$kasasii $'
$'at
at
GASTR'ENTER'L'GI
1# Skler$
Skler$ter
terapi
api dan
dan li"asi
li"asi 9ari
9arises
ses es$ph
es$pha"u
a"uss
-# Skle
Skler$
r$te
tera
rapi
pi he
hem$
m$r$r$id
id
0# Businasi
2# K$l$n$sk$pi
3# Pemasa
Pemasan"a
n"ann selan"
selan" nas$"a
nas$"astr
strik
ik
4# =s$a"
=s$a"$$  "astr$
"astr$  du$d
du$den$
en$sk$
sk$pi
pi
HEPAT'L'GI
1# Bi$ps
Bi$ps aspira
aspirasi
si %ar
%arum
um halus
halus
-# Para
Parase
sent
ntes
esis
is a'
a'd$
d$me
menn

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetu%ui Disetu%ui den"an sarat idak disetu%ui

an""al :
 7

Catatan :

Datar itra Bestari

7$ 7ama Spesialisasi anda an"an
an"an

Bagian III. K$ite Me&i%)S*+, Komite Kredensial

Disetu%ui Disetu%ui den"an Catatan idak Disetu%ui

an""al :

Catatan :

Ket*a K$ite Me&i% Ket*a S*+,K$ite K!e&ensial

(.................................................- (.................................................-