‫‪HR Declaration Form‬‬

‫كم من موظفيك أو معاليهم تم تشخيصهم أو تلقيهم عالج (بما في ذلك دخول المستشفى أو جراحة ) أو شعور بأي اضطراب أو ألم أو أي‬
‫أعراض تشير الى‪:‬‬

‫عدد األشخاص‬ ‫نوع الحالة‬

‫‪Members‬‬ ‫‪Number of Members‬‬ ‫‪#‬‬

‫و رم حميد او خبيث‬
‫‪-1‬‬
‫‪benign or malignant tumor‬‬
‫أمراض مناعية‬
‫‪Diseases related to Immunity‬‬ ‫‪-2‬‬

‫أمراض القلب والشرايين التاجية‬

‫‪Heart and coronary diseases‬‬ ‫‪-3‬‬

‫أمراض الكلى‬
‫‪-4‬‬
‫‪Kidney Disease‬‬
‫الحمل ومضاعفات الحمل‬
‫‪Maternity and complications‬‬ ‫‪-5‬‬

‫او مضاعفاته‪C‬فيروس االلتهاب الكبدي‬

‫‪Hepatitis C virus or its complications‬‬ ‫‪-6‬‬

‫ملحوظات هامة‪:‬‬

‫‪ .1‬ال يسري مفعول أي من التغطيات الوارد ذكرها في الوثيقة إال بعد قبول نموذج طلب التأمين من قبل شركة التأمين ودفع االشتراك المستحق‪،‬‬
‫وتحتفظ شركة التأمين بالحق في رفض أي نموذج طلب تأمين‪.‬‬
‫‪ .2‬المعلومات الواردة في هذا النموذج سوف يتم استخدامها من قبل شركة التأمين ألغراض تقييم طلب التأمين وتفعيل التأمين بما في ذلك عملية‬
‫االكتتاب التأميني وادارة التعويضات والتعامل مع شكاوى العمالء والحماية والكشف عن االحتيال‪.‬‬
‫‪ .3‬سوف يتم تداول واستخدام البيانات الواردة في هذا النموذج بشكل أمن ووفقا ً للقوانين المعمول بها في جمهورية مصر العربية ولن يتم‬
‫االطالع عليها إال حينما تستدعي الضرورة الطبية أو العملية ذلك‪.‬‬

‫‪Page 1 of 2‬‬
 ‫االقرارات‪:‬‬

‫‪ .1‬أقر أنا الموقع أدناه‪ ،‬بعد مشاورة جميع الموظفين وعددهم ( ‪ (..........‬ومعاليهم‪ ،‬بصحة المعلومات الواردة بهذا الطلب وبأن كافة اإلجابات‬
‫صحيحة وكاملة ودون أي تحريف أو إخفاء ألي حقائق مادية‪.‬‬

‫‪ .2‬كما أتفهم أن عدم الكشف عن أي حقائق مادية سيؤدي إلى رفض هذا الطلب والغاء وثيقة التامين الطبي بالكامل‪ ،‬كما أوافق على أن يكون‬
‫هذا الطلب جزء من العقد المبرم بين شركتي وشركة التأمين في حالة إصدار وثيقة التامين‪ .‬مع علمنا الكامل بتغطية االمراض السابقة علي‬
‫التعاقد و تعريفها و هو أي إصابة جسمانية أو مرض أو الحالة المتعلقة بهما وتلقى المؤمن عليه من أجلها العالج من قبل أو بحث عن مشورة‬
‫طبية لها أو تم تشخيصها ومن المتوقع حدوثها عند انضمام المشترك أو أي حالة صحية (وفقا لشروط التعاقد) يكون المشترك على شبه دراية‬
‫بها أو يكون من المنطقي أن يعرف عنها قبل بدء تغطيته التأمينية أو ال يعلم المشترك عنها و في حالة عدم ذكراي من تلك االمراض السابقة‬
‫علي التعاقد سواء المعروفة او غير المعروفة للمؤمن عليه في االستبيان الصحي المقدم يحق لشركة جي أي جي حياة تكافل رفض التعويض‬
‫الطبي الخاص بها‪.‬‬

‫المفوض بطلب التامين والتوقيع‪:‬‬

‫االسم‪:‬‬

‫التوقيع‪:‬‬

‫التاريخ‪:‬‬

‫الختم‪:‬‬

‫‪Page 2 of 2‬‬