Amenorrea

PUBERTAT PRECOÇ, AMENORREA PRIMÀRIA I
TRASTORNS DE LA DIFERENCIACIÓ SEXUAL
Dra. Alexandra Bonmatí i Santané

Reproducció humana i hormones sexuals
Curs 2023-2024
PUBERTAT PRECOÇ, AMENORREES I TRASTORNS
DE LA DIFERENCIACIÓ SEXUAL
1.- Desenvolupament puberal normal

2.- Pubertat precoç
3.- Amenorrea
3.1.- Amenorrea primària
3.2.- Amenorrea secundària
4.- Trastorns de la diferenciació sexual. Estats intersexuals
5.- Trans
Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

1.- DESENVOLUPAMENT PUBERAL NORMAL
A. Pubertat
B. Eix hipotàlem-hipofisari
C. Inici de la pubertat
D. Cronologia de la pubertat normal

A. Pubertat
Període de transició entre la infància i l’edat adulta i la fase en la qual l’individu assoleix el
seu total desenvolupament sexual
Canvis físics, hormonals, conductuals i psicològics.
Modificacions que afecten tots els òrgans i estructures del cos.

• Adquisició de la talla adulta
• Maduració completa de les gònades i glàndules suprarenals
• Desenvolupament dels caràcters sexuals secundaris
• Adquisició de la funció sexual  fertilitat
• Desenvolupament complet de tots els òrgans corporals
• Maduresa psicosocial

La pubertat s’inicia per una seqüència de canvis maduratius regulats per factors
neuroendocrins i hormonals
Requereix integritat eix hipotàlem – hipofisari – gonadal
Adrenarquia Gonadarquia

B. Eix Hipotàlem – Hipòfisi - gonadal
1.- Hipotàlem: Alliberació pulsàtil de GnRH (hormona

estimulant de les gonadotrofines) a la circulació
hipofisària.
2.- Adenohipòfisi: alliberació pulsàtil de gonadotrofines

(FSH i LH) cap a la circulació perifèrica.
LH i FSH:
-Inducció de la síntesi d’estradiol per l’ovari
-Afavoriment del creixement mamari i maduració del
sistema reproductiu femení

3.- Ovari: alliberació de:

Estrògens:
-desenvolupament mamari
-creixement genital (llavis menors)
-canvis en la composició endometrial i de mucosa vaginal
- canvis en la distribució del greix corporal
Andrògens: (També origen suprarrenal* i teixit adipós )
-estimulen el creixement del pèl púbic i axil·lar,
-maduració de les glàndules sudorípares apocrines,
-canvis cutanis (acne).

*Adrenarquia
Maduració de la zona reticularis de la glàndula suprarrenal:
Producció d’andrògens adrenals (DHEA, DHEA-s, androstendiona):
-desenvolupament dels caràcters sexuals secundaris (pèl pubià i axil·lar,

glàndulos sudorípares apocrines i acne).

C. Inici de la pubertat
Variabilitat en l’inici de la pubertat (ètnia, patró familiar)

Tendència a avançament puberal (estabilització des dels 80)
Límits normals:
Inici: 9 – 11 anys (mitjana 10.7 al nostre entorn)
Durada total de la pubertat: 4-6 anys
Localització geogràfica
Llum solar
Nutrició
Esport
Factors psicològics
…
Factors Factors
genètics ambientals

Reactivació de l’eix HT-HF després d’un període inactiu durant la infància
Es mantenen Disminució Augment en

Inici en vida fetal durant l’època durant la infància la pubertat
neonatal (2A)
Feedback estrogènic negatiu i
un inhibidor ntrínsec de SNC
Augment de la secreció pulsàtil de GnRH  secreció pulsàtil de LH i FSH  secreció E

Augment gradual de l’amplitud dels polsos i extensió durant tot el dia

La pubertat s’inicia per una seqüència de canvis maduratius

regulats per factors neuroendocrins i hormonals
-inhibidors de GnRH: GABA,

neuropèptid Y, opioides endògens,
melatonina...
-estimuladors de GnRH: glutamat-
NMDA, leptina, norepinefrina,
dopamina i kisspeptina

Eix hipotàlem – hipofisari – gonadal:

Patró prepuberal
-Mínima secreció de GnRH i gonadotrofines (major proporció de FSH)
Patró puberal
-Augment dels nivells de FSH i LH basals
-La ràtio LH/FSH és útil per identificar l’inici de la pubertat
Prepuberal <1, Puberal >1
Els nivells de LH i estradiol per sobre el rang prepuberal confirmen la

gonadarquia (augment de l’activitat de l’eix HPT – HPF – gonadal).

D. Cronologia de la pubertat normal
3
1.- Telarquia
2.- Pubarquia
3.- Brot de creixement (“estiron”)
5
Canvis específics de creixement
Canvis en la composició corporal
1
4.- Adrenarquia
5.- Menarquia
2

Canvis físics
(“estiron”)

Menarquia
-Edat de la menarquia: 12.5 anys (10 – 15 anys)
-Interval entre l’inici del desenvolupament puberal i la menarquia variable
-Mitjana de 2-3 anys entre inici del botó mamari i la menarquia
-Correlació + : edat de la menarquia – edat òssia i IMC
-Correlació - : edat de la menarquia – remanent de creixement
-Creixement 4-6cm després de la menarquia
-Creixement fins a 10cm si menarquia molt jove (però < temps total de creixement 
menor talla adulta)

2.- PUBERTAT PRECOÇ
A. Definició de pubertat precoç

B. Diagnòstic
C. Tipus de pubertat precoç
D. Tractament
E. Variacions del desenvolupament

A. Definició de pubertat precoç
Aparició de caràcters sexuals secundaris en una edat cronològica <2.5DS per sota la
mitjana
<8 anys en nenes
<9 anys en nens
Incidència 1/5000 – 1/10000

/ 20:1
8a
9a

Telarquia precoç: Nòdul mamari en < 8 anys (M2 Tanner) L’aparició d’un sol caràcter
secundari aïllat es considera
Pubarquia precoç: Pèl púbic en < 8 anys (P3 Tanner)
variant de la normalitat o
Menarquia precoç: sagnat vaginal cíclic en < 9 anys pubertat precoç incompleta
Acceleració creixement i de la maduració òssia

Fusió primerenca de les epífisis  talla adulta baixa
Impacte psicològic a la nena i a la família
Coneixement acurat de l’etiologia

C. Tipus de pubertat precoç
Central:
Activació prematura de l’eix HHG (dependent de GnRH)
Gonadarquia prematura
Aparició harmònica dels caràcters sexuals secundaris, seqüència fisiològica
Perifèrica:
Sense activació de l’eix HGG (independent de GnRH)
Secreció autònoma d’esteroides sexuals a nivell gonadal o suprarrenal
Seqüència anormal, disharmònica

Pubertat Precoç Central
Més freqüent (98%)

Etiologia:
1. Idiopàtica: Gran majoria
2. Afectació del SNC
Hidrocefàlia
Hamartoma hipotalàmic
Microadenoma pituitari
Pinealoma, ependimoma
Neurofibromatosi
Agenèsia del cos callós
Astrocitoma del quiasma òptic
Hipotiroidisme (Sd Van Wyk-Grumbach)
Altres: encefalitis, encefalocele, hemorràgia intracranial,
malformacions vasculars del SNC, tumors IV ventricle, sella turca buida

Pubertat Precoç Perifèrica
Producció ovàrica o suprarenal esteroides sexuals

Etiologia:
1. Causes suprarenals
Tumors virilitzants o feminitzants
Hiperplàsia suprarenal congènita
2. Causes ovàriques
Hiperfunció ovàrica aïllada
Tumors de cèl·lules de la granulosa juvenil
Tumors de cèl·lules teca-granulosa
Sd McCune Albright*
3. Altres
Tumors secretors de HCG
Administració d’esteroides exògens
Hipotiroïdisme primari
Sd McCune Albright* : displàsia fibrosa òssia + taques cafè amb llet + pubertat precoç (estrògens ovàrics)
B. Diagnòstic
1. Història clínica
Antecedents familiars
Antecedents personals (comorbiditats: m. neurològiques)
2. Anamnesi dirigida
Edat d’inici i seqüència
Velocitat de creixement
3. Exploració física
EF Completa: pes, talla; tiroïdal, SNC, alteracions cutànies...
Inspecció dels caràcters sexuals secundaris
Classificació Tanner
4. Exploracions complementàries

4. Exploracions complementàries
Laboratori:
-Test dinàmic amb anàlegs (LHRH o amb anàleg GnRH) (gold standard):
Administració d’anàleg GnRH 100mcg/m2 ev
Determinació de gonadotropines: FSH i LH als 30’ i 60’
*Elevació LH basal de 4 a 6 vegades
*Duplicació FSH basal
*Pic LH >5UI/l
*FSH/LH ≧0,7 en la dona

-Nivells gonadotropines (tendència actual):

Nivells elevats de LH-FSH indiquen pubertat
LH basal ≤0,2 UI/L : descarta PP
*Si LH per sota límit de detecció  eix HHG infantil (en abscència de sospita de PP perifèrica)
LH basal ≥0,3 UI/L: confirma PP central
*Relació LH/FSH <1  eix HHG infantil
-Esteroides sexuals gonadals:

*Estradiol >15 ng/ml  suggereix activació puberal
Molt elevat en tumors ovàrics o suprarrenals productors d’estrògens i en quists
associats a Sd McCune-Albright
-Esteroides suprarenals:
17-hidroxiprogesterona, D4-androstendiona i dehidroepiandrosterona sulfat (DHEA-s)
En cas d’aparició de pèl púbic i/o axil·lar molt anterior al botó mamari + acceleració
del creixement i edat òssia : descartar hiperplàsia suprarenal o tumors adrenals
productors.
-Estudi tiroïdal :
Descartar hipotirodisme Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24
Diagnòstic per la imatge:

-Carpograma  determinació de l’edat òssia
PP si edat òssia >2DS a l’edat cronològica (mètode Creulich y Pyle)
-Ecografia  examen gonadal*

Augment de la relació entre cos uterí i cèrvix
Longitud uterina >4cm
Presència de la línia endometrial
Volum ovàric >2ml
Descartar patologia tumoral
-Ecografia mamària
En cas de dubte de si existeix telarquia per obesitat o asimetria mamària
-Imatge SNC  RM
Tots els casos de pubertat precoç central

D. Tractament
Casos NO idiopàtics  tractament patologia de base

Tractament estàndard  supressió eix HHG  Anàlegs de la GnRH
Objectius:
-frenar l’aparició de caràcters sexuals secundaris
-retardar el tancament epifisari  talla final
-prevenir sagnat menstrual
-evitar problemes psicosocials
-tractar causa desencadenant si existeix

Anàlegs de la GnRH:
Regulació negativa eix HHG  limita la progressió puberal
Acetat de Leuprolide o Triptorelina (mensualment o trimestral)
>95% aconsegueix bloqueig complet
Als 3-6 mesos  supressió clínica
Criteris:
Desenvolupament mamari < 8 anys o menàrquia < 9 anys
Progressió ràpida: relació maduració òssia / edat cronològica >1.2
Pronòstic de la talla final <p3
Reducció del pronòstic de talla final en 5cm en qualsevol moment del seguiment
Factors psicosocials
Control:
-velocitat de creixement
-involució caràcters sexuals secundaris
-modificacions edat òssia
-disminució nivells hormonals
Pubertat avançada
Caràcters sexuals secundaris entre els 8-9 anys
Situació no patològica
Pot produir problemes d’adaptació o disminució de la talla final
Telarquia prematura
En el 60% dels casos apareix abans dels 2 anys
50% estacionari
35% involuciona
15% desenvolupa pubertat precoç
Pubarquia-adrenarquia prematura
Secudària a producció d’esteroides suprarenals
Poden aparèixer com a variant de la normalitat 1-2 anys abans de la pubertat sense relacionar-
se amb creixement accelerat
Descartar síndrome virilitzant
Menarquia prematura Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24


3.- AMENORREES
3.1. Amenorrea Primària

A. Amb caràcter sexuals secundaris
B. Sense caràcters sexuals secundaris
3.2. Amenorrea Secundària

3.- AMENORREA
Definició
Amenorrea = Absència de sagnat menstrual

Amenorrea primària
-Absència de menarquia als 14 anys amb retard creixement o absència
de desenvolupament dels caràcters sexuals secundaris
o
- Als 16 anys amb desenvolupament i creixement normals i presència de
caràcters sexuals secundaris
Amenorrea secundària
Absència de menstruació durant 6 o més mesos o un període equivalent
a 3 intervals intermenstruals habituals
Pot ser fisiològica  infància, embaràs, puerperi, lactància, menopausa

3.- AMENORREA
No entitat patològica en si mateixa  manifestació clínica d’un trastorn subjacent

3.- AMENORREES
Classificació
Diferents classificacions utilitzant “compartiments” (Grup Endocrinología Ginecológica

de la Sociedad Española de Fertilidad 2010):

3.1.- AMENORREA PRIMÀRIA
Etiologia

Etiologia
Incidència 0,1%
60% alteracions genètiques que afecten al desenvolupament genital

-Síndrome Turner
-Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
-Insensibilitat als andrògens / síndrome de feminització testicular / síndrome
de Morris
40% alteracions endocrinològiques

Diagnòstic
Anamnesi detallada
Antecedents familiars: menarquia, anomalies genètiques, tiroïdals
Antecedents personals: creixement, seqüenciació dels caràcters sexuals
secundaris, malalties cròniques, tractaments antineoplàstics
Exploració física general i ginecològica

Pes, talla, caràcters sexuals, genitals externs
Ecografia ginecològica (transabdominal, transvaginal o transrectal)
Test d’embaràs
Laboratori
Determinació de FSH, LH, E2, PRL, TSH
Si signes d’hiperandrogenisme: Test. total i lliure, DHEA-S, 17-OH Pg
Estudis complementaris (segons els resultats)
RNM pelviana
Cariotip Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24
Es distingeixes 2 categories:
Amenorrea primària amb caràcters Amenorrea primària sense caràcters

sexuals secundaris normals: sexuals secundaris:
Producció hormonal ovàrica normal Valoració hormonal
Inspecció genitals Determinació FSH i LH

Diagnòstic
Amenorrea primària amb caràcters sexuals secundaris normals:

Producció hormonal ovàrica normal
Inspecció genitals
Genitals
Genitals anòmals
normals
Absència d’úter Úter present
Cariotip Protocol similar a

amenorrea
46XX 46XY Himen imperforat secundària
Septe vaginal
tranvers
Absència congènita
Sd feminització
Sd Rokitansky de vagina
testicular
D. Diagnòstic

Inspecció genitals
Genitals
Genitals anòmals
normals

amenorrea
Septe vaginal
tranvers
Sd feminització
testicular
Test embaràs Embaràs Úter present
Anamnesi. Exploració. FSH-LH-E-PRL-TSH. Ecografia
TSH i PRL FSH

baixa
Endometri i/o
T. Gestàgens elevada
negatiu
T. Estrògens – positiu
progestàgens
positiu negatiu
Hiper/hipotiroidisme Estudi Estudi Estudi Estudi

Hiperprolactinèmia… hipotàlem-hipofisari Genital ovari poliquístic Insuficiència Ovàrica
Amenorrea central A. Genital Amenorrea gonadal
Exercici físic, trastorn alimentació, psicògena… SOPQ, insuficiènica ovárica…

Úter present
Septe vaginal
Anomalia rara (1/75000)

Possible associació a anomalies cardíaques,
malformacions de la columna, anus imperforat
Símptomes: hidrometrocolpos (neonat), mucocolpos,
efecte massa
Complet / Incomplet
<1cm de gruix


Inspecció genitals
Genitals
Genitals anòmals
normals

amenorrea
Septe vaginal
tranvers
Sd feminització
testicular
Úter present
Septe vaginal
Anomalia rara (1/75000)

Possible associació a anomalies cardíaques,
malformacions de la columna, anus imperforat
Símptomes: hidrometrocolpos (neonat), mucocolpos,
efecte massa
Complet / Incomplet
<1cm de gruix

Úter present
Himen imperforat
Alteració del procés de reabsorció parcial de l’himen

durant el desenvolupament fetal
Símptomes: hidrometrocolpos, mucocolpos, efecte
massa. Acúmul menstrual que provoca dolor.
Patró familiar
Possible associacions: anomalies renals / ureterals,
polidactília
Tractament quirúrgic


Inspecció genitals
Genitals
Genitals anòmals
normals

amenorrea
Septe vaginal
tranvers
Sd feminització
testicular

Inspecció genitals
Genitals
Genitals anòmals
normals

amenorrea
Septe vaginal
tranvers
Sd feminització
testicular
Úter absent
Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
Anomalia del conducte müllerià:

Abscència d’úter i 2/3 superiors de vagina (vagina curta)
Incidència 1:5000 nenes nascudes vives

Cariotip 46XX. Mutacions gen AMH
Funció ovàrica normal
Fenotip femení normal (desenvolupament normal dels caràcters sexuals secundaris)
En alguns casos associació amb: anomalies renals (agenèsia, ectòpia, ferredura, duplicació…)
(30%), esquelètiques (12%), auditives
Majoria esporàdics. Casos familiars AD (penetrància incompleta i expressivitat variable, IOP)

úter
ovaris

Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser
Tractament:
- Dilatació vaginal
- Neovagina


Inspecció genitals
Genitals
Genitals anòmals
normals

amenorrea
Septe vaginal
tranvers
Sd feminització
testicular
Úter absent
Síndrome d’insensibilitat als andrògens (SIA)
Síndrome de feminització testicular (Sd Morris)
Carència o disfunció de receptors androgènics

Insensibilitat completa de l’òrgan diana als andrògens
1/20.000-64.000 nascuts vius

Cariotip XY
Fenotip variable, més freqüent femení
Herència autosòmica recessiva lligada a X (mutació Xq11-q12)

(Pseudohermafroditisme masculí)


- XY  AMH regressió dels conductes de

Müller (úter, trompes i part superior de
vagina) i descens testicular
- Insensibilitat andrògens  no hi ha
desenvolupament dels conductes de Wolf ni
virilització dels cossos cavernosos (absència
de penis) ni desenvolupament de bosses
escrotals, es conserva vagina curta i cega.


- SIA complet (Sd Morris):

Genitals externs femenins
Absència de pèl púbic i axil·lar
Desenvolupament mamari
Presència de testicles intraabdominals
Vagina curta i cega
- SIA parcial (Sd Reinfenstein)
- SIA lleu o mínim (Sd del varó infèrtil / hipovirilització)
- Altres manifestacions extragenitals. Talla alta, braços llargs, mans i peus grans


Diagnòstic:
Molecular (alteració genètica)
Testosterona normal o augmentada
FSH i LH normal o augmentades
AMH normal
Tractament:
Exèresi testicular (risc malignització 12-22%)
Tractament hormonal amb estrògens (pubertat i massa òssia)

D. Diagnòstic
Amenorrea primària sense caràcters

sexuals secundaris:
Determinació FSH i LH
FSH i LH (fallada ovàrica) FSH i LH normal o

Hipogonadisme hipergonadotrop Hipogonadisme hipogonadotrop
Disgenèsia gonadal Retard constitucional del

desenvolupament
vs
Cariotip
Patologia HPT- HPF
-50% X0 (Sdr Turner)
(prolactinoma, estrés,
-25% XY (disgenèsia
anorèxia, Sd Kallman)
gonadal pura)
-25% mosaïsisme
B. Classificació
Hipogonadisme ↓ Estrògens
Hipergonadotròfic ↑ FSH i LH
falla la gònada
Hipogonadotròfic ↓ FSH i LH
fallen HT-HF

“Feed-back” negatiu


sexuals secundaris:


desenvolupament
vs
Cariotip
Patologia HPT- HPF
(prolactinoma, estrés,
anorèxia, Sd Kallman)
gonadal pura)
-25% mosaïsisme
Disgenèsia gonadal pura. Sd Swyer
Delecció braç curt cromosoma Y que afecta gen SRY, mutació gen SRY o altres gens
provocant la seva inhibició  No expressió del crom Y (gen SRY)
<1/10000
Cariotip 46XY
Fenotip femení (genitals interns: vagina i úter i externs femenins)

Cariotip 46XY

<1/10000
Cariotip 46XY
Fenotip femení (genitals interns: vagina i úter i externs femenins)
Gònades fibroses disgenètiques (risc de tumors abdominals 

gonadoblastomes, disgerminomes)  gonadectomia
Talla normal - alta
Pubertat endarrerida o absent (genitals infantils)


sexuals secundaris:


desenvolupament
Cariotip
vs
Patologia HPT- HPF
gonadal pura) (prolactinoma, estrés,
-25% mosaïsisme anorèxia, Sd Kallman*)

Síndrome de Turner
Causa més freqüent d’amenorrea primària
1/5000 nascuts vius (1/2500 naixements de nenes)

Cariotip 45 X0
50-60% monosomia completa
20% mosaïsismes
20% monosomia parcial (microdeleccions, …)

Síndrome de Turner
Gònades rudimentàries (hipogonadisme hipergonadotrop).

Presència trompes i úter  Incidència gonadoblastoma
Retard en el desenvolupament puberal*

(Estèrils per insuficiencia ovárica*)
Talla baixa (90%)
Coll membranós (pterigion colli)
Paladar ojival
Micrognàtia
Escurçament del quart metacarpià
Deformitat colzes
Tórax en escut
Malalties cardíaques congènites (coartació aorta)
Malformacions renals
Alteracions autoinmunes (tiroiditis, m. Addison) Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

sexuals secundaris:


desenvolupament
Cariotip
vs
Patologia HPT- HPF
-25% mosaïsisme anorèxia, Sd Kallman)


sexuals secundaris:


desenvolupament
Cariotip
vs
Patologia HPT- HPF
-25% mosaïsisme anorèxia, Sd Kallman)

Síndrome de Kallman
Defecte desenvolupament de bulbs olfactoris i migració dels nuclis productors

de GnRH
Hipogonadisme hipogonadotrop congènit + anosmia
Cariotip normal
Diferents gens implicats: KAL1 (Xp 22.3)
RM: abscència/hipoplàsia bulbs olfactoris
Retràs desenvolupament puberal

Amenorea
Anòsmia
Alteracions òssies i fenotípiques inespecífiques Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24
3.- AMENORREES
3.2. Amenorrea Secundària

A. Central
B. Gonadal
C. Genital

3.2.- AMENORREA SECUNDÀRIA
Absència de menstruació durant 6 o més mesos o un període equivalent a 3

intervals intermenstruals habituals
Etiologia
Incidència 3 – 5 % de les dones en edat reproductiva
Causa ovàrica
Síndrome Ovari Poliquístic (SOPQ)
Insuficiència ovàrica precoç
Causa hipotalàmica funcional (20-30%)

Etiologia

Diagnòstic
Test d’embaràs
Anamnesi detallada
Antecedents familiars: menarquia, menopausa precoç, anomalies
genètiques, tiroïdals
Antecedents personals: malalties cròniques (DM, tiroidals...), tractaments
antineoplàstics
Antecedents gineco-obstètrics: parts, sagnat parts, avortaments,
cirurgies...
Exploració física general i ginecològica

Edat, tipus menstrual, hirsutisme, acne, història sexual, mètodes
anticonceptius, estil de vida (exercici, alimentació), situació psicològica...

Diagnòstic
Laboratori
Determinació basal de FSH, LH, E2, PRL, TSH
Ecografia ginecològica
Normalitat genitals interns
Ovaris (volum i recompte fol·licles antrals)
Endometri (grau d’estrogenisme; >5mm)
Positiu = Sagnat: nivel estrògens endògens adequats

Test gestàgens
Negatiu = NO sagnat: nivel estrògens endògens insuficients
Positiu = Sagnat: hipoestrogenisme  central

Test estrògens – progestàgens
Negatiu = NO sagnat: alteració tracte genital
Test GnRh Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Diagnòstic
Test embaràs Embaràs
Anamnesi. Exploració. FSH-LH-E-PRL-TSH. Ecografia
TSH i PRL FSH

baixa
Endometri i/o
T. Gestàgens elevada
negatiu
T. Estrògens – positiu
progestàgens
positiu negatiu
Hiper/hipotiroidisme Estudi Estudi Estudi Estudi

Hiperprolactinèmia… hipotàlem-hipofisari Genital ovari poliquístic Insuficiència Ovàrica
Amenorrea central A. Genital Amenorrea gonadal

Diagnòstic
+
Test embaràs Embaràs
-
alterats
TSH i PRL Hipo/hiper roidisme,
hiperprolac nèmia…
normals
regla
Test progesterona Anovulació (SOPQ)
no regla
no regla
Test estrògens/progesterona Alteració genital: s. Asherman, estenosis
cèrvix o vagina….
regla
elevades
FSH i LH Alteració ovàrica
baixes elevació FSH Alteració HT (estrés, tumors…)

Test GnRH
no elevació FSH Alteració HF (adenoma…)

Amenorrea central
Amenorrea funcional fisiològica
Embaràs
Lactància
Menopausa

Amenorrea central
Amenorrea hipotalàmica
Orgànica
Secundària a lesió que afecta al nucli arquat o vies eferents

que altera la secreció pulsàtil de GnRH.
-infecció SNC: meningitis, abscés, TBC, …

-traumatisme
-lesió tumoral cerebral: adenoma HF, craniofaringioma, metàstasis, hemangioma…
-quist: aracnoide, dermoide…
-lesiona vasculars: aneurisme… Sarcoidosis…
-iatrogénica: radioteràpia, …

Amenorrea central
Amenorrea hipotalàmica
Funcional
Alteracions de la secreció pulsàtil de GnRH. Mecanisme.
-psicògena: estrés, depressió…

-pèrdua de pes i malnutrició
-exercici físic intens
-patologia crònica

Amenorrea central
Amenorrea hipofisària
-infecció SNC: meningitis, abscés, TBC, …

-traumatisme
-lesió tumoral cerebral:
secretors o no secretors d’hormones
compressió, secreció, isquèmia
-iatrogènica: radioteràpia, cirurgia hipofisària…
-síndrome sella turca buida
-apoplegia hipofisària: infart, hemorràgia o necrosi (adenomes)

Amenorrea central
Síndrome de Sheehan
Necrosis isquémica (70-80%) hipofisària per hemorràgia part o postpart greu 

panhipopituïtarisme
-amenorrea
-hipo/agalactia
-pèrdua pèl pubià/axil·lar
-fatiga

Amenorrea central
Patologia prolactina
La causa més freqüent d’amenorrea hipofisària
– Fisiològic: embaràs, lactància; estrés, son,
exercici, succió mugró
– Farmacològic: inhibidors dopaminèrgics (metoclopramida,
opiàcis, benzodiazepines, ranitidina, …)
– Disfunció tiroidal (hipotiroidisme 1ª)
– Lesió hipofisària: adenoma, lesió eix HT-HF
– Reflex anòmal mama-HF: traumatisme toràcic, inflamació
mama…
– idiopàtic Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Amenorrea central
Patologia prolactina
La causa més freqüent d’amenorrea hipofisària

Amenorrea central
Patologia tiroidal
-hipertiroidime
-hipotiroidisme
Altres
-Acromegàlia: augment secreció GH (adenoma hipofisari)

-S. Cushing: hipersecreció glucocorticoides
-Hiperplàsia suprarenal

Amenorrea gonadal
Síndrome de l’ovari poliquístic
Incidència 8 – 26% adolescència

cicles anovulatoris, irregularitats menstruals, excés andrògens…
Amenorrea primaria o amenorrea secundària
Acne, hirsutisme, irregularitats menstruals…

Amenorrea gonadal
Fallada ovàrica precoç - Insuficiència Ovàrica Primària
Disminució precoç del número de fol·licles ovàrics

Incidència 1 % población  13-28% si familiars de primer grau
Origen: desconegut, familiar, genètic (X-frágil…), iatrogènic (cirurgia, RDT, QT…)
Repercusions:
-reproductiva
-hipoestrogenisme perllongat

Amenorrea genital
Síndrome Asherman
Adherències intrauterines
Causa: traumatisme intrauterí >> infeccions
Amenorrea; esterilitat

Tractament
Segons causa
Tractament Hormonal Substitutiu

4.- TRASTORNS DE LA DIFERENCIACIÓ SEXUAL
A. Definició
B. Classificació
C. Diagnòstic
D. Tractament

A. Definició
Trastorns de la diferenciació sexual: Alteracions durant el

desenvolupament que poden condicionar anomalies en alguns dels
nivells de diferenciació sexual:
Cromosòmic
Gonadal
Genital
Poden anar associats a un “estat intersexual” (diferenciació genital
externa ambigua o discordant amb el sexe genètic o gonadal).
Etiologia genètica i monogènica (32-40 gens implicats en la diferenciació
sexual)
1/2000 nascuts
Diagnòstic i tractament multidisciplinar

Gònades
SPEROFF Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad

-trompes Fal·lopi -epidídim
-úter -vasos deferents
-2/3 sup vagina C. Müller C. Wolf
-vesícules seminals
-conductes ejaculadors

MIF

Genitals externs
SPEROFF Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad

DHT
DHT
Test  5-DHT Test  5-DHT
-clítoris -penis
-llavis majors -uretra
-llavis menors -escrot
-1/3 inferior vagina -próstata

B. Classificació
Classificació segons el cariotip:

A. TDS amb anomalies dels cromosomes sexuals
- 45 X i mosaïsismes 45X / 46XX (Sd Turner i variants)
- 47 XXY (Sd Klinefelter i variants)
- Mosaïsismes 45X / 46XY (Disgenèsia gonadal mixta)
- Mosaïsismes 45XX / 46XY (Quimerisme, TDS ovotesticular –
anteriorment pseudohermafroditisme vertader)
B. TDS amb cariotip 46XX (anteriorment pseudohermafroditisme femení)

C. TDS amb cariotip 46XY (anteriorment pseudohermafroditisme masculí)

B. Classificació
- TDS amb cariotip 46XX

Classifiació segons l’etiologia

- TDS amb cariotip 46XY


- TDS amb cariotip 46XY


Disgenèsia gonadal mixta
Ambigüitat dels genitals externs
Asimetria gonadal: 1 testicle amb grau variable de disgenèsia + gònada fibrosa

contralateral
Alguns amb característiques fenotípiques de Turner
Ventall d’anomalies de diferenciació gonadal per absència de la doble dotació

cromosòmica XX que impedeix la diferenciació ovàrica normal + presència de gens
del cromosoma Y virilitzants

Hiperplàsia suprarenal congènita
Forma clàssica (prenatal):

Dèficit de 21-hidroxilasa. Autosòmic recessiu. Cribratge neonatal
-dèficil cortisol
insuficiència suprarrenal -> crisis pèrdua salina !!!
-déficit aldosterona
-hiperandrogenisme --> virilització de les nenes (pseudohermafroditisme femení)
Forma no clàssica (postnatal):

Hiperandrogenisme. Pubarquia prematura, pell grassa i acne,
hirsutisme, acceleració creixement, hipertròfia clítoris, ovari
poliquístic; infertilitat.
C. Diagnòstic
- Sospita:
Ambigüetat genital
GE masculins amb hipospadies, criptorquidia bilateral, micropenis
GE femenins amb massa engonal o llavis majors / clítoris hipertròfics

Graus de virilització de Prader

Hipospàdies

- Cariotip i gen SRY

- A partir de les 48 hores de vida:
- Gasometria venosa, ions, glucosa
- Determinació ACTH, cortisol, esteroides suprarrenals i gonadals
- 17 hidroxiprogesterona: elevada en hiperplasia suprarrenal congènita
(dèficit 21 hidroxilasa la causa més freqüent d’ambigüitat genital 46XX)
- Testosterona i DHT: diagnòstic TDS 46XY
- Gonadotropines basals
- HAM
- Ecografia abdominal

D. Tractament
Diagnòstic complex i multidisciplinar
Excepte la hiperplasia suprarrenal, la primera preocupació no és la supervivencia

física, si no que el pacient es converteixi en un adult sa, psicològicament normal i ben
adaptat.
Tractament multidisciplinar
-Assignació inicial gènere
-Tractament mèdic hormonal
-Possible IQ
-Transició a edat adulta: -aspecte previst genitals després de la “pubertat”
-fertilitat futura

5.- PERSONES TRANSGÈNERE
A. Definició
B. Tractaments

5.- PERSONES TRANS
Transgènere
La identitat i expressió de gènere es diferencia de les que estan típicament
associades amb el sexe assignat al néixer.

5.- PERSONESGÈNERE
TRANS SEXE BIOLÒGIC
Construcció social Femella Intersexual Mascle
GÈNERE
Dona IDENTITAT de Home
GÈNERE
SENTIMENT
Transgènere Home trans
Dona cis
Dona trans No binarie Home cis
RELACIÓ Transexual
EXPRESSIÓ de
IMATGE: com GÈNERE
expresses el teu
Queer Normatiu
gènere. Rols de CATEGORIA:
gènere. Com característiques
vesteixes? físiques-biològiques. ORIENTACIÓ
Genitals externs i
interns. SEXUAL
Homosexual Bisexual Heterosexual
Asexual Pansexual
5.- PERSONES TRANS
L’expressió de gènere no només és binària
No és necessari realitzar cap tractament mèdic ni quirúrgic per reafirmar la teva identitat
de gènere  OPCIONS VOLUNTARIES
SENTIMENT
transit.girona.ics@gencat.cat
5.- PERSONES TRANS
L’aspecte d’una persona i els caràcters sexuals no defineixen el gèneres
Tractament
- Quan la persona els necessiti, canvis mínims o màxims

- La persona ha d’estar informada dels tractaments, contraindicacions i efectes
secundaris
- Tractaments feminitzants (testosterona ↓ estrògens ↑ )
- Tractaments masculinitzants (testosterona ↑ estrògens ↓ )
- Cirurgia : mastectomia, vaginoplàstia, glotoplàstia Faloplàstia

PUBERTAT PRECOÇ, AMENORREA PRIMÀRIA I
TRASTORNS DE LA DIFERENCIACIÓ SEXUAL
Dra. Alexandra Bonmatí i Santané

alexandra.bonmati@udg.edu
Reproducció humana i hormones sexuals
Curs 2023-2024

Amenorrea

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Amenorrea

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PUBERTAT PRECOÇ, AMENORREA PRIMÀRIA I

TRASTORNS DE LA DIFERENCIACIÓ SEXUAL

Dra. Alexandra Bonmatí i Santané

1.- Desenvolupament puberal normal

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Modificacions que afecten tots els òrgans i estructures del cos.

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

B. Eix Hipotàlem – Hipòfisi - gonadal

1.- Hipotàlem: Alliberació pulsàtil de GnRH (hormona

2.- Adenohipòfisi: alliberació pulsàtil de gonadotrofines

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

3.- Ovari: alliberació de:

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Maduració de la zona reticularis de la glàndula suprarrenal:

Producció d’andrògens adrenals (DHEA, DHEA-s, androstendiona):

-desenvolupament dels caràcters sexuals secundaris (pèl pubià i axil·lar,

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Variabilitat en l’inici de la pubertat (ètnia, patró familiar)

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Reactivació de l’eix HT-HF després d’un període inactiu durant la infància

Es mantenen Disminució Augment en

Augment de la secreció pulsàtil de GnRH  secreció pulsàtil de LH i FSH  secreció E

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

La pubertat s’inicia per una seqüència de canvis maduratius

-inhibidors de GnRH: GABA,

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Eix hipotàlem – hipofisari – gonadal:

Els nivells de LH i estradiol per sobre el rang prepuberal confirmen la

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

D. Cronologia de la pubertat normal

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

A. Definició de pubertat precoç

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

A. Definició de pubertat precoç

Incidència 1/5000 – 1/10000

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Acceleració creixement i de la maduració òssia

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

C. Tipus de pubertat precoç

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Pubertat Precoç Central

Més freqüent (98%)

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Pubertat Precoç Perifèrica

Producció ovàrica o suprarenal esteroides sexuals

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

-Nivells gonadotropines (tendència actual):

-Esteroides sexuals gonadals:

Diagnòstic per la imatge:

-Ecografia  examen gonadal*

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Casos NO idiopàtics  tractament patologia de base

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Menarquia prematura Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

3.1. Amenorrea Primària

3.2. Amenorrea Secundària

Amenorrea. Dra. Bonmatí. 2023-24

Amenorrea = Absència de sagnat menstrual