COAL FROM INDONESIA FORMULIR PERNYATAAN KESEHATAN KARYAWAN

Apakah pernah Berkunjung ke

Riwayat Perjalanan 14
Pasien Dalam Pengawasan / Paraf
No Nama Id-No Tanggal Hari Terakhir Keluar Kutai Suhu oC Demam/Flu? Nyeri Tenggorokan? Batuk? Sesak Nafas?
Kontak dengan Orang Positif Supervisor
Timur
Covid-19

1 Athohema Gamis 19280  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

2 Waharyono 11644  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

3 Hendrik Talukun Z69652  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

4  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

5  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

1 Athohema Gamis 19280  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

2 Waharyono 11644  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

3 Hendrik Talukun Z69652  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

4  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

5  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

1 Athohema Gamis 19280  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

2 Waharyono 11644  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

3 Hendrik Talukun Z69652  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO
4  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

5  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO  YES /  NO

* jika jawaban salah satu pertanyaan dia atas "YES", maka karyawan harus menghubungi ISOS.