BTP/PSP –NILAM 01

BTPN No. Keluaran : 01

PENCALONAN PEMILIHAN
TOKOH NILAM NEGERI
BTP

Daerah : .....................................................

A. BUTIRAN CALON

1. Nama: ...............................................................................

2. Tahun / Tingkatan : ...........................................

3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan : .........................................

4. Alamat Sekolah : ………………………………………………………………

5. Alamat Rumah : .....................................................................................

......................................................................................

6. Jantina : Perempuan/lelaki (*potong mana yang tidak berkenaan)

7. No. Tel. Sekolah : .............................. Fax : .............................................

8. No. Tel. Rumah : .............................. E-mail murid: ...................................

9. Kategori sekolah:

Tandakan ( )pada ruang yang berkenaan

KATEGORI B.MELAYU B.INGGERIS

Sekolah Rendah
Sekolah Menengah

Muka surat : 1 / 4
-1-
B. KRITERIA KELAYAKAN CALON
(Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 5 / Tingkatan 4 yang menyertai program NILAM dan
mencapai pengiktirafan Tahap Jauhari NILAM serta telah mencapai sekurang-kurangnya 50
markah pada Tahap Rakan Pembaca).

Tandakan ( ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.

1. BUKU YANG DIBACA (TAHAP JAUHARI)

1.1 Bilangan buku yang telah dibaca .
(sekolah rendah 360 naskhah / sekolah menengah 288 naskhah)
Nyatakan nombor jumlah buku : ……………………

1.2 Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Melayu

.
(sekolah rendah 108 naskhah / sekolah menengah 86 naskhah)

1.3 Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Inggeris

.
(sekolah rendah 72 naskhah / sekolah menengah 58 naskhah)

1.4 Ada membaca buku bukan fiksyen dan buku-buku karya agung
.
oleh penulis-penulis terkemuka seperti Othman Puteh,
Usman Awang, A. Samad Said dan Shakespeare.

2. CIRI-CIRI CALON RAKAN PEMBACA

2.1 Telah menyertai pelbagai aktiviti galakan membaca .

2.2 Mendapat sekurang-kurangnya 50 markah Rakan Pembaca .

Nyatakan markah Rakan Pembaca calon : .............................

2.3 Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat membaca yang terserlah .

2.4 Berkebolehan untuk membimbing dan menarik minat orang lain .

Muka surat : 2 / 4
-2-
 3. BUKU REKOD BACAAN PROGRAM NILAM
(Buku rekod bacaan asal perlu dibawa semasa penghakiman)

3.1 Buku rekod bacaan Program NILAM yang lengkap. .

3.2 Buku rekod bacaan yang telah dilihat dan ditandatangani .
oleh guru.

3.3 Buku rekod bacaan yang telah ditandatangani dan disahkan oleh .
Guru Besar / Pengetua.

4. DOKUMEN SOKONGAN
(Sila bawa 1 salinan sijil bercap sekolah semasa penghakiman)

4.1 Salinan perakuan Pencapaian Program NILAM Tahap .

Jauhari dan Rakan Pembaca (sijil / buku kemajuan)

4.2 Salinan keputusan Peperiksaan Akhir Tahun lepas. .

4.3 Salinan keputusan Peperiksaan Akhir tahun-tahun sebelumnya. .
(dari tahun mula bersekolah)

4.4 Salinan keputusan PMR (bagi yang berkaitan).

C. KRITERIA TAMBAHAN
(Senaraikan semua aktiviti galakan membaca yang disertai oleh calon. Sila buat
lampiran jika ruang tidak mencukupi. Sertakan salinan dokumen yang telah
disahkan)

Peringkat
Aktiviti Jawatan /
Bil (Sekolah / Daerah / Tahun
(Persatuan / Pertandingan) Kedudukan
Negeri / Kebangsaan)

Muka surat : 3 / 4
-3-
D. MAKLUMAT KESIHATAN

Tandakan ( ) pada ruang yang berkaitan

Menghidap sebarang penyakit khusus: Tiada Ada

Jika ada, nyatakan jenis penyakit : ……………………………………………………

Jenis darah : ...........

Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

Nama : .....................................................................................

No. Telefon : ........................................

Hubungan: ........................................

PERAKUAN:

Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul.

Tandatangan:

…………………………..
(Pengetua / Guru Besar)

Cap:
Tarikh:

Muka surat : 4 / 4
-4-