‫ﺗﺼﺮ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــﺢ ﺑﺎﻟﺸـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــﺮف‬

‫أﻧﺎ اﳌﻮﻗﻊ )ة( أﺳﻔﻠﮫ‪ ،‬اﻟﺴﻴﺪ )ة(‪........................................................................ :‬‬

‫اﳌﺰداد )ة( ﺑﺘﺎر ﺦ ‪..............................................................................................‬‬
‫ا ﺎﻣﻞ )ة( ﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮ ﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ رﻗﻢ ‪......................................................... :‬‬
‫اﻟﺴﺎﻛﻦ )ة( ‪.................................................................................................... :‬‬
‫‪.....................................................................................................‬‬

‫ﻴﺤﺔ‪ ،‬وأن اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ‬ ‫أﺻﺮح ﺸﺮ أن اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت واﳌﻌﻄﻴﺎت اﻟ أدﻟﻴﺖ ﺎ‬

‫اﳌﺮﻓﻘﺔ ﺑﻄﻠﺐ اﻟ ﺷﻴﺢ وﺛﺎﺋﻖ أﺻﻠﻴﺔ وﻟﻢ أﻗﻢ ﺑﺘﻐﻴ أو ﺣﺬف أو إﺿﺎﻓﺔ أي ء ﻏ‬
‫ﻣﺎ ﺗﻢ إﺣﺪاﺛﮫ ﻣﻦ ﻃﺮف ا ﺔ ا ﺘﺼﺔ اﻟ ﻟ ﺎ ﺣﻖ اﻹﺻﺪار‪ ،‬و ﺣﺎﻟﺔ ﺛﺒﻮت اﻟﻌﻜﺲ‬
‫ﺗﺤﺘﻔﻆ اﻹدارة اﳌﻌﻨﻴﺔ اﻟ ﺗﻢ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﳌﻌﻄﻴﺎت ﻟ ﺎ وﻛﺬﻟﻚ اﻟﻮﺛﺎﺋﻖ ﺑﺤﻖ ﺗﻔﻌﻴﻞ‬
‫اﳌﺴﻄﺮة اﻹدار ﺔ و ﺗﺒﺎع اﻹﺟﺮاءات اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻠﻤﻘﺘﻀﻴﺎت اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ اﳌﻌﻤﻮل ﺎ‬
‫ﺬا اﻟﺸﺄن‪.‬‬

‫ﺑﺘﺎر ﺦ‪.............................‬‬ ‫ﺣﺮر ‪.....................‬‬

‫)اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻣﺼﺎدق ﻋﻠﻴﮫ ﻣﻦ ﻃﺮف اﻟﺴﻠﻄﺎت ا ﻠﻴﺔ(‬