OPIS PACJENTKI

Kobieta w wieku 55 lat, posiadająca wykształcenie licencjackie, jest mężatką od 26 lat i matką
dwóch dorosłych córek. Córki mieszkały już poza domem rodzinnym, z mężem, który z rzadka
przebywał w domu z powodu charakteru swojej pracy. Kobieta głównie sama zajmowała się
wychowaniem dzieci, czasem korzystając z pomocy teściowej. Mimo pewnych trudności w
przeszłości, określa swoje relacje rodzinne jako poprawne, choć miała pretensje do męża o
jego brak zaangażowania w sprawy rodziny. W pracy jako pielęgniarka w Domu Pomocy
Społecznej (DPS) była bardzo zaangażowana i doświadczona, prowadziła także dodatkowe
zajęcia weekendowe. Jest osobą sumienną i perfekcjonistką, ale często bierze na siebie zbyt
wiele obowiązków. Czuje lęk w sytuacjach, nad którymi nie ma pełnej kontroli, jednak dotąd
nie wykazywała objawów depresji ani lęku.

WYWIAD

Kobieta została skierowana do lekarza psychiatry przez ortopedę z powodu trudności ze

snem, które występowały od momentu, gdy doznała poważnego urazu w pracy. Na pierwszej
wizycie, będąc na zwolnieniu lekarskim, trudno jej było udzielić szczegółowych informacji na
temat urazu, ale okazało się, że została pobita przez pensjonariusza Domu Pomocy
Społecznej, gdzie pracowała. Wydarzenie to było traumatyczne i skutkowało bezsennością,
lękiem, a także problemami z pamięcią i koncentracją. Ponadto, pacjentka unika kontaktu
społecznego, ma napady gniewu i trudności w wykonywaniu codziennych czynności. Nawet
myśl o powrocie do pracy wywołuje u niej lęk i wstyd.. Pacjentka nie ma historii chorób
somatycznych ani psychiatrycznych w rodzinie.

DOTYCHCZASOWE LECZENIE

Na początku lekarz ortopeda próbował leczyć bezsenność pacjentki, przepisując jej zolpidem
w dawce 10 mg, co początkowo przyniosło poprawę, jednak pojawiły się działania
niepożądane. Pacjentka najbardziej skarżyła się na ból głowy. Po odstawieniu zolpidemu,
objawy bezsenności pogorszyły się, a także pojawił się lęk i niepokój w ciągu dnia. Następnie
pacjentka zwróciła się do lekarza POZ, nie mówiła mu, że brała już jakieś leki na bezsenność,
on przepisał jej hydroksyzynę w dawce 25 mg.

Przez kilka pierwszych dni przyjmowania hydroksyzyny pacjentka doświadczyła poprawy w

zasypianiu i utrzymaniu snu. Po pięciu dniach sama zwiększyła dawkę leku do 50 mg, a potem
do 75 mg, co jednak spowodowało senność, uczucie otępienia i wzrost apetytu. Zwróciła się z
powrotem do lekarza POZ z powodu bólu stawów oraz nadal trwającej bezsenności, który
zalecił jej tianeptynę i krótkoterminowe stosowanie lorazepamu. Choć jakość snu się
poprawiła, po trzech tygodniach tianeptyny pacjentka nadal cierpiała na bóle stawów, które
nie miały określonej przyczyny, skłoniło to lekarza ortopedę do zasugerowania konsultacji
psychiatrycznej.

Pacjentka zignorowała tą sugestię i ponownie zgłosiła się do lekarza POZ ponieważ pomimo
dużego apetytu schudła i odczuwała kołatanie serca. Lekarz zmienił jej leki, zamiast
tianeptyny przepisał opipramol i zlecił stopniowe odstawianie lorazepamu. Wykonał również
podstawowe badania, które wykazały u pacjentki nadczynność tarczycy, przez co lekarz
włączył do leczenia tiamazol.

Po modyfikacji leczenia pacjentka czuła się lepiej, większość objawów ustąpiła, jednak
niektóre nadał pozostały i były niepokojące. Po namowach córki pacjentka zgłosiła się do
lekarza psychiatry. Powiedziała mu, że miewa często koszmary, budzi się z lękiem i martwi się
o przyszłość. Pacjentka miała trudność żeby określić co dokładnie wydarzyło się w DPSie
podczas pobicia, po prostu nie pamiętała tego wydarzenia, jednak pytana o to wykazywała
drażliwość.

Psychiatria całkowicie zmienił leki, przepisał paroksetynę w dawce 20 mg na dobę. Niestety

nie przyniosło to oczekiwanych efektów, przez co lekarz podwoił dawkę. Po zwiększeniu
dawki u pacjentki wystąpiły działania niepożądane. Była senna, nie miała energii na codzienne
aktywności, miewała zawroty głowy. Lekarz postanowił odstawić paroksetynę i po kilku
dniach (washout) przepisał fluoksetynę, początkowo w dawce 10 mg na dobę, potem 20.
Pacjentka reagowała na ten lek bardzo dobrze, jej zdrowie się poprawiło, bliscy również
stwierdzili, że wygląda dużo lepiej. Bezsenność i koszmary ustąpiły.

Pacjentka nie wróciła już do pracy w DPSie. Twierdziła, że ta praca wymaga od niej za dużo
wkładu emocjonalnego.

ROZPOZNANIE

Pacjentka prezentuje objawy PTSD zgodnie z ICD-10, spowodowane traumatycznym atakiem

pensjonariusza. Pierwsze symptomy pojawiły się w ciągu 6 miesięcy od tego wydarzenia.
Diagnoza została opóźniona z powodu jej niechęci do wizyty u psychiatry, jednak
zdiagnozowano ją po zauważeniu dodatkowych objawów nadczynności tarczycy podczas
leczenia bezsenności. Objawy te, takie jak bezsenność, lęk i drażliwość, są wspólne dla obu
schorzeń. Leczenie tiamazolem przyniosło redukcję objawów, zwłaszcza bezsenności, co
potwierdza diagnozę.
KOMENTARZ
Za postawieniem diagnozy PTSD u prezentowanej pacjentki przemawia przede
wszystkim silny związek przyczynowo-skutkowy między pogorszeniem funkcjonowania
a traumatycznym wydarzeniem . Do chwili wypadku, który zdecydowanie stanowił
zagrożenie dla zdrowia i życia, pacjentka funkcjonowała bardzo dobrze, była
aktywna na wielu płaszczyznach (zawodowej, rodzinnej, towarzyskiej). Trzeba zaznaczyć,
że trudno jest wskazać okres, w którym pojawiły się pierwsze objawy zaburzenia
stresowego pourazowego, jednak pacjentka podaje, że pierwsze bezsenne
noce wystąpiły ponad miesiąc po wypadku. Zatem kryterium czasowe dla PTSD według
ICD-1 o jest spełnione.
ROKOWANIE

Pacjentka leczona była fluoksetyną w dawce 20 mg/24 h, która okazała się wystarczająca.
Po 2 miesiącach od wprowadzenia leku kobieta powróciła do w miarę zadowalającego
poziomu funkcjonowania. Poprawie uległy sen oraz koncentracja uwagi,
pacjentka była mniej drażliwa. Ponownie zaczęła wypełniać obowiązki domowe. Stała
się bardziej chętna do podejmowania kontaktów międzyludzkich. Jak sama stwierdziła:
,,Jeszcze nie jest tak, jak było, ale widzę poprawę". Również jej córki zauważyły,
że nieco mniej się izoluje i stała się mniej drażliwa, a epizody nagłych wybuchów
gniewu od chwili wprowadzenia leczenia nie występowały.