ĐOÀN TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA ĐOÀN TNCS HỒ CHÍ MINH

***
TP. Hồ Chí Minh, ngày 9 tháng 9 năm
2023

PHIẾU THÔNG TIN ĐOÀN VIÊN

Họ và tên đang dùng (in hoa):VÕ HOÀNG NAM......................... Giới tính:NAM......

Ngày tháng năm sinh:08/04/20003......... Số CMND:080203000585............................
Quê quán:LONG AN.......................................................................................................
Hộ khẩu thường trú:143/69A Đường Liên khu 5-6, Phường Bình Hưng Hòa B, Quận
Bình Tân, TP. HCM........................................................................................................
.........................................................................................................................................
Địa chỉ tạm trú (nếu có):..................................................................................................
.........................................................................................................................................
Dân tộc:Kinh........................................... Tôn giáo:Phật.................................................
Email:nam.vovhn8420034@hcmut.edu.vn.............................. Điện thoại:0707219573
................................................................
Người thân trong gia đình khi cần liên hệ (họ tên, quan hệ, số điện thoại liên
lạc):Đặng Thị Kim Anh, Mẹ, 0904718711.....................................................................
.........................................................................................................................................

MSCB/MSSV:2153608.......................... Chi đoàn:THPT Tây Thạnh..........................

Đơn vị học tập, công tác (lớp/ bộ môn, khoa):CC22KTO/Kĩ Thuât Ô Tô/ Khoa Giao
Thông...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Ngày vào Đoàn:23/09/2019............................................................................................
Nơi vào Đoàn:THPT Tây Thạnh.....................................................................................
Ngày vào Đảng dự bị:............................. Ngày vào Đảng chính thức:...........................

Hồ sơ Đoàn viên (nếu không có thì để trống, không biết thì điền vào mục khác)
Sổ Đoàn viên:
 Đã nộp cho Đoàn cơ sở x Tự bảo quản  Khác:..........................
Nghị quyết kết nạp (bản rời):
 Đã nộp cho Đoàn cơ sở xTự bảo quản  Khác:..........................
Thẻ Đoàn viên: Số thẻ Đoàn viên:4850 QĐKNĐV..........................
 Đã nộp cho Đoàn cơ sở x Tự bảo quản  Khác:..........................

Xác nhận của Đoàn cơ sở Xác nhận của Chi đoàn Người thực hiện