ÇALIŞANIN Adı Soyadı : Sicil no : T.C Kimlik no: Görevi :
..../...../.....günü saat..........da yapılan kontrollerde ................................................bölümünde
çalışan …………………………………(çalışanın adı soyadı) işini zamanında yapmamış olduğu, işini yavaşlattığı, işlerin kötü, eksik ve yetersiz olarak yapılmasına sebep olduğu ve bu davranışın işyerine zarar verdiği tanıkların şahitliği ile de tespit edilmiştir.
İş bu tutanak şahitler ve diğer çalışanlar huzurunda okunarak imzalanmıştır.