Professional Documents
Culture Documents
Bệnh án nội khoa
Bệnh án nội khoa
I . Hành chính :
1. Họ tên : Nguyễn Như Thị Thuý
2. Tuổi: 59(1965)
3. Giới :nữ
4. Nghề nghiệp : Tự do
5. Dân tộc : Kinh
6. Địa chỉ : 34C Tổ 11 cụm 5 - Thượng Đình - Thanh Xuân
7. Họ tên , địa chỉ người nhà cần báo tin : Nguyễn Văn An
0916401965
8. thời gian vào viên : 20/04/2024 giờ 9h14
9. thời gian làm bệnh án : 22/04/2024 giờ 10h
IV. tiền sử :
a, bản thân :
-Mổ ruột thừa năm 2000 (mổ mở)
-THA (điều trị bằng thuốc)
b, gia đình :
Bố: THA
V. khám bệnh:
1. khám toàn thân :
- bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không sốt
- Không phù , không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không tăng kích thước
- Tuyến giáp không to
- Thể trạng bình thường BMI: 19,5
- Dấu hiệu sinh tồn :
+ mạch : 80 l/p
+ nhiệt độ : 36,5
+ huyết áp : 120/80 mmHg
+ nhịp thở : 20 l/p
2 , khám cơ quan
2.1 . Tiêu hoá:
- Sẹo mổ vùng HCP kích thước 5cm, vùng hạ vị 6cm
-Bụng mềm, không chướng
- PƯTB(+) CƯPM(-)
- Ấn đau vùng HCP
- Ấn điểm sườn lưng(-)
-Gan, lách không sờ thấy
2.2. tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không có vết sẹo mổ cũ
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều 80l/p
- Tiếng T1, T2 rõ, không có tiếng thổi tim bệnh lý
- Huyết áp 120/80 mmHg
2.3. hô hấp
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, nhịp thở 20
nhịp/phút
- Rì rào phế nang êm dịu
- Không nghe thấy tiếng rales bất thường
2 .4 . thần kinh
- Glasgow 15đ
- hội chứng màng não (-)
- DHTKKT(-)
2.5 cơ-xương-khớp
3. điện giải đồ :
5.CLVT: Thành dày manh tràng, đại tràng lên. Thâm nhiễm mỡ
mạc treo xung quanh , có ít dịch và hạch nhỏ
X. điều trị :