BỆNH ÁN NỘI KHOA

I.Hành chính:
1.Họ tên: NGUYỄN VĂN DƯƠNG
2.Tuổi: 74 Giới: Nam
3.Nghề nghiệp: Tự do
4.Địa chỉ: 76 Trần Quốc Toản - Trần Hưng Đạo - Hoàn Kiếm - Hà Nội
5. Thông tin liên hệ : con Trần Văn Huy - SĐT : 0983572468
6.Thời gian vào viện: 12/04/2024
7.Thời gian làm bệnh án: 15/04/2024

II.Lý do vào viện: khó thở

III.Bệnh sử:
Cách vào viện 4 ngày, BN thấy khó thở nhiều về đêm và sáng sớm(khó thở
khi gắng sức hay khi nghỉ,liên tục hay theo cơn,số cơn khó thở/ngày, khó
thở ở thì nào ) ngồi dậy đỡ hơn kèm ho khạc đờm nhiều, liên tục, khó thở
cò cừ,. BN không sốt, không tức ngực, không buồn nôn, không nôn, ăn
uống kém, đại tiểu tiện bình thường .BN dùng thuốc ở nhà nhưng không
đỡ -> vào viện.
Ngày nay 15/04/2024 bệnh nhân tỉnh, TX tốt, mệt nhiều, thể trạng gầy, da
niêm mạc hồng, không nôn không sốt, không phù, ho khạc đờm nhiều,
đờm đặc, khó thở cò cừ, không đau tức nặng ngực, ăn uống kém, đại tiểu
tiện bình thường.
IV.Tiền sử:
1.Bản thân:
-Hen PQ > 2 năm
-COPD nhiều năm nay
-Đặt Stent ĐMV
-Đái tháo đường hơn 1 năm nay
-Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc

2.Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường

V.Khám bệnh
1.Khám toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc được
Thể trạng gầy, BMI : 17,6
Da môi không khô, niêm mạc hồng
Không phù, không XHDD
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch mu chân, chày sau 2 bên bắt được
Dấu hiệu sinh tồn
Nhiệt độ: , Mạch: HA: mmHg, Nhịp thở:
2.Khám cơ quan:
2.1. Hô hấp
● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
● Phổi RRPN thô
● Rale ẩm, ngáy, rít hai bên

2.2. Tuần hoàn

● Lồng ngực cân đối
● Mỏm tim đập ở KLS VI đường giữa đòn T
● Hatzer (-)
● Tim nghe tiếng thổi toàn tâm thu ở mỏm tim lan tới gần nách trái

2.3.Tiêu hóa:
● Bụng mềm, không chướng
● Không có điểm đau khu trú
● Gan lách không sờ thấy dưới bờ sườn • PƯTB (-), CƯPM (-)
2.4.Thận – tiết niệu:
● Hố thận 2 bên không căng gồ
● Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)
● Không có cầu bàng quang

2.5.Thần kinh:
● HCMN (-)
● Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

2.6.Cơ – Xương – Khớp:

● Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

2.7.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

VI.Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 74 tuổi vào viện vì khó thở. Có tiền sử đặt Stent ĐMV, CODP
nhiều năm nay, THA? ĐTĐ? . Qua quá trình hỏi bệnh và thăm khám phát
hiện nội bật các hội chứng và triệu chứng sau:

-HC suy hô hấp (+): khó thở, lồng ngực hình thùng?, co kéo cơ hô hấp
phụ?, rale…, rì rào phế nang giảm 2 phổi?

-HC nhiễm trùng hô hấp: ho khạc ra đờm màu gì…(màu vàng béo ngậy) ,
có sốt hay ớn lạnh ko

=> Chẩn đoán sơ bộ : đợt cấp COPD / TD hẹp, hở van 2 lá

VII.Cận lâm sàng:

1.Yêu cầu:
•Xét nghiệm cơ bản
+ Tổng phân tích TB máu ngoại vi
+ Hóa sinh máu cơ bản: Glucose, GOT, GPT, Ure, creatinin, triglycerid,
cholesterol, Điện giải đồ, HDL - L, LDL - L
+ TPT nước tiểu.
+ Xquang tim ngực thẳng.

•Xét nghiệm chuyên khoa:

-Điện tâm đồ
-Định lượng NT- Pro BNP
-Siêu âm Doppler tim, van tim
-Siêu âm ổ bụng
2.Kết quả đã có:
- TPT TB máu ngoại vi
- Hóa sinh máu

- Tổng phân tích nước tiểu

- Xquang ngực thẳng

 - Điện tâm đồ

- Siêu âm Doppler tim

VIII.Chẩn đoán xác định:

IX.Điều trị: