JADUAL KELIMA

(Peraturan 36)
BORANG OPSYEN
SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA
MENGIKUT SUBSEKSYEN 6A(1)
AKTA PENCEN 1980

Saya ____ ____ No. Kad Pengenalan

yang dilantik sebagai dalam perkhidmatan

__ __ pada __ __ (tarikh) dengan ini bersetuju/tidak bersetuju memilih SKIM
KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA.

2. Saya faham bahawa jika saya tidak memilih SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN
PEKERJA, atau mengembalikan borang ini tanpa menyatakan apa-apa pilihan atau menyatakan apa-
apa syarat kepada pilihan atau tidak mengembalikan borang opsyen ini mengikut peaturan yang
ditetapkan, maka saya hendaklah dimasukkan ke dalam skim berpencen mengikut Akta Pencen 1980

3. Pelaksanaan opsyen ini hendaklah berkuat kuasa apabila saya disahkan dalam pelantikan saya
dan hendaklah sesudah itu tidak boleh ditarik balik.

Sekian, terima kasih.

Yang Benar,

.....................................
(Tandatangan Pegawai)
Tarikh:..........................

Disahkan Oleh :....................................................

(Tandatangan)

Nama:...................................................................
No. Kad Pengenalan:...........................................
Jawatan:...............................................................
Tarikh:..................................................................
*Potong yang tidak berkenaan