‫أنا الموقع أسفله‪:‬‬

‫السيد ………………………أحمل بطاقة تعريف وطنية رقمها ……………………‪،………..‬‬

‫والساكن في ……………………………‬

‫أقر وأشهد وأنا بكامل قواي الصحية والعقلية وتحت جميع الضمانات العادية الفعلية والقانونية‪ ،‬بأنني أوكل عني‪:‬‬

‫السيد ………………‪………..‬الذي يحمل بطاقة تعريف وطنية رقمها …………………‪ ،………..‬والساكن‬

‫في ………………………‪…….‬‬

‫كي يقوم مقامي‪ ،‬ويقوم بالنيابة عني‪ ،‬ويمثلني في موضوع الوكالة‪ ،‬وله كامل الحق في أن يقوم بالتوقيع عني على كافة‬
‫المعامالت واألوراق التي تتعلق بهذا الخصوص‪ ،‬وتمثيلي أمام جميع اإلدارات العمومية‪ ،‬والخاصة‪ ،‬وشبه العمومية‪.‬‬

‫هذا وقد قمت بعملية تسليم هذا التوكيل له للعمل به عندما تقتضي الحاجة‪ ،‬وأشهد بذلك عن نفسي بتوقيعي‪.‬‬

‫حرر في ………………‪.………..‬‬

‫بتاريخ ………‪.………/ .…………/ .‬‬

‫اإلمضاء‪:‬‬