BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn Thị Kim Cúc
Năm sinh: 1968 (56 tuổi)
Địa chỉ: Thị xã Sa Đéc, tỉnh Đồng Tháp
Nghề nghiệp: Giúp việc
Nhập viện: lúc 11h00p ngày 05/03/2024
Giường số 30, phòng 4.6, bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: nghẹt mũi (T)

III. BỆNH SỬ
CNV 2 tháng, BN bắt đầu cảm thấy sưng nhẹ vùng mũi trái, kèm theo nghẹt mũi bên
trái, khởi phát từ từ, tăng dần, liên tục trong ngày. BN đi khám tại bệnh viên Tai Mũi
Họng TP HCM, được chẩn đoán là u nang hốc mũi, BN được cho về điều trị nội
khoa (không rõ đơn thuốc của BN).
NNV, BN thấy tình trạng nghẹt mũi và căng mũi không giảm nên tới tái khám và
nhập viện bệnh viên Tai Mũi Họng TP HCM.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không ghi nhận đau vùng mũi, không sốt, không sổ
mũi, không ho, không khó thở, không nhức đầu, không chán ăn, không sụt cân,
không mệt mỏi, không chảy máu mũi.
Tình trạng lúc nhập viện
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Mạch: 80 l/p
- HA: 130/80
- Nhiệt độ: 37 độ C
- Nhịp thở: 20 l/p
- Cân nặng: 65kg
- Chiều cao: 157cm
- Tim đều, phổi trong, bụng mềm, cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
- Khám tai mũi họng: Mũi trái có u ở phần sàn mũi, thành sau họng sạch, tai
khô

IV. TIỀN CĂN

1. Tiền căn bản thân
- CNV 10 năm: BN từng được chẩn đoán vẹo vách ngăn mũi, không có chỉ
định phẫu thuật, không điều trị.
- BN chưa từng nghẹt mũi, sưng mũi tương tự trước đây
 - Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường và các bệnh lý
nội khoa khác
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ung bướu trước đây
- Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật trước đây
- Dị ứng: không
- Thuốc lá, rượu bia: không
2. Tiền căn gia đình
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa, bệnh lý ung bướu

V. KHÁM (8h00 ngày 6/3/2024)

1. Khám tổng quát
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu:
- Mạch 83 l/p
- Nhiệt độ 37oC
- Nhịp thở: 20 l/p
- HA: 130/80 mmHg
CN 65kg, CC 157cm => BMI: 26.3 kg/m2 => BN có tình trạng thừa cân
Chi ấm, mạch quay đều rõ, CRT <2s
Da niêm hồng hào, củng mạc mắt không vàng.
2. Khám tai mũi họng
Tai
- Vành tai 2 bên không biến dạng, không sưng đỏ, không chảy dịch, mỏm
chũm ấn không đau, không lỗ rò.
- Ống tai ngoài 2 bên thông thoáng – không u – không hẹp – sạch
Họng
- Thông thoáng
- Tiền đình miệng: môi, niêm mạc má, răng, nướu không sưng viêm, không
chảy máu nướu.
- Khoang miệng: lưỡi, sàn miệng không loét, không tổn thương
- Họng miệng: niêm mạc không sung huyết, không phù nề, amidan không sưng
đỏ, khẩu cái cứng khẩu cái mềm không sưng, không viêm, không u.
Mũi
- Mũi lệch nhẹ sang bên phải, sống mũi thẳng liên tục
- Cánh mũi trái sưng to hơn bên phải, sờ mật độ cứng
- Da đều màu, không đỏ, không đau khi sờ
3. Khám đầu mặt cổ:
- Đầu, mặt cân đối
- Mắt: thị lực bình thường, vận nhãn bình thường.
- Cổ cân đối, không sẹo mổ cũ, không đau, hạch cổ sờ không chạm.
 4. Ngực
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Tim: T1, T2 đều rõ, tần số 88 l/p, không âm thổi
- Phổi: rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không rale.
5. Bụng
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ cũ, không xuất huyết da niêm
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ chạm
6. Thần kinh – cơ xương khớp
- Cổ mềm, không điểm đau cơ – khớp, không dấu thần kinh khu trú.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, nhập viện vì nghẹt mũi trái, bệnh 2 tháng, qua hỏi bệnh và
thăm khám ghi nhận
TCCN
- Nghẹt mũi bên trái
- Sưng vùng mũi trái
TCTT
- Mũi lệch nhẹ sang phải
- Cánh mũi trái sưng to
Tiền căn
- Vẹo vách ngăn mũi

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Nghẹt mũi bên trái
2. Khối cộm cánh mũi bên trái
3. Tiền căn vẹo vách ngăn mũi

VIII. CHẨN ĐOÁN

CĐSB: Nghẹt mũi bên trái nghĩ do u hốc mũi trái
CĐPB:
- Nghẹt mũi bên trái nghĩ do vẹo vách ngăn mũi

IX. BIỆN LUẬN

Bệnh nhân bị nghẹt mũi 1 bên có thể do những nguyên nhân sau:
- Vẹo vách ngăn: BN có tiền căn vẹo vách ngăn đã từng được chẩn đoán trước đây,
tuy nhiên lúc chẩn đoán, BN không có biểu hiện nghẹt mũi như lần này. Trước đợt
bệnh, BN không ghi nhận chấn thương vùng đầu mặt => Ít nghĩ nhưng không loại trừ
- Viêm xoang cấp 1 bên: BN có chảy mũi, tuy nhiên không ghi nhận triệu chứng sổ
mũi, không đau hốc mắt, trán, vùng mặt => không nghĩ
 - U hốc mũi trái: nghĩ nhiều do BN có biểu hiện của tắc nghẽn vùng mũi họng, khám
ghi nhận khối sưng lên ở cánh mũi trái, không nóng đỏ đau, mật độ chắc => đề nghị
nội soi tai mũi họng, CT scan.

X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu
- Dòng hồng cầu bình thường
- Dòng bạch cầu bình thường
- Dòng tiểu cầu bình thường

2. Sinh hoá máu

- Glucose máu trong giới hạn bình thường
- Ure, Creatinine trong giới hạn bình thường
- AST, ALT: trong giới hạn bình thường

3. Nội soi tai mũi họng

Phải Vị trí Trai
Bình thường Tai Bình thường
Vách ngăn Mào vách ngăn
Xuất tiết trong Khe mũi trên Xuất tiết trong
Xuất tiết trong Khe mũi giữa Xuất tiết trong
Bình thường Mỏm móc Bình thường
Bình thường Bóng sàng Bình thường
Thoáng Khe mũi dưới Thoáng
Thoáng Vòm Thoáng
Bình thường Họng Bình thường

4. CT scan
Mô tả:
- Vách ngăn mũi vẹo phải, mào vách ngăn trái
- Bóng sàng 2 bên không lớn, mỏm móc 2 bên bình thường, phễu sàng 2 bên không
hẹp, cuốn giữa 2 bên không lớn, khe mũi giữa 2 bên còn thông.
- Dày niêm mạc xoang sàng hàm 2 bên nhẹ
- Xương chủm 2 bên sáng đều
- Vòm hầu có nang
- U nang sàng mũi (T) # 25mm
Kết luận:
- U nang sàn mũi (T) # 25mm

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Nghẹt mũi bên trái do u nang sàn mũi trái